護理目標管理預防VV-ECMO并發癥的臨床觀察

熊文珍

作者單位: 510220 廣東省廣州市，暨南大學醫學院附屬廣州紅十字會醫院重癥醫學科

體外膜肺氧合（ECMO）是將體內的血液通過特殊裝置引出體外，并在回輸到體內之前通過人工肺、心臟實現有效氧合[1]。因ECMO置入方便且價格相對低廉，目前已成為救治常規生命支持無效患者的重要方法，但因ECMO治療過程中涉及多方面的操作，且支持時間較長，常易發生多種并發癥，影響救治效果[2]。資料顯示，全面且適宜的護理措施可確保ECMO系統順利運行，減少并發癥，改善患者預后[3]。護理目標管理為新型護理管理方法，該方法通過制定護理目標，有計劃、有目的、有步驟地為患者提供護理服務，提高護理效率[4]。目前，護理目標管理已應用于ECMO并發癥患者，其效果滿意[5]。本研究將護理目標管理應用于靜脈-靜脈體外膜肺氧合（VV-ECMO）患者，以探究其對VV-ECMO并發癥的預防效果，并分析其對患者自我效能、護理滿意度的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年2月—2018年12月于醫院接受VV-ECMO治療的重癥肺炎患者48例，納入條件：滿足重癥肺炎的相關標準[6]；同意接受VV—EMCO治療；在呼吸機純氧條件下患者經皮血氧飽和度小于85%；患者或者其家屬均簽署知情同意書，本研究經本院倫理學委員會研究批準同意。排除條件：ECMO相對或絕對禁忌證；治療時發生心功能衰竭或者陰陽綜合征需更改模式。按照組間基線資料可比的原則等分為對照組和觀察組，各24例。對照組男14例，女10例；年齡24～71歲，平均53.3±4.7歲；發病到接受ECMO治療時間17～73 h，平均43.1±4.4 h。觀察組男16例，女8例；年齡23～73歲，平均53.8±4.2歲；發病到接受ECMO治療時間為16～71 h，平均42.5±4.8 h。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 給予常規護理，內容包括嚴密監測生活護理和生命體征等。

1.2.2 觀察組 行護理目標管理，內容包括：組建護理管理小組，由責任護士、護理組長以及護士長組成目標管理小組；培訓及考核：組織小組成員開展知識培訓，讓其了解掌握處理常見意外情況的正確方法和維護管路系統的基本方法，能熟練使用緊急手搖柄，培訓后應進行考核，考核合格后才能正式進入小組。制定護理目標：查閱、總結相關護理文獻，根據文獻再結合患者具體情況制定科學的護理目標，并將其制作成表格，打印后于床邊放置，方便核查和實施。具體護理目標：

1.2.2.1 確保管路暢通 ECMO置管直徑多較大，脫出易導致大出血，甚至危及患者生命。穿刺置管后，有效固定管路，避免管路發生打折；固定后標記穿刺深度，定時檢查置管深度，若深度發生變化需及時向醫師反饋；吸痰或翻身時需有效保護管路，避免管路脫出。定時檢測電源、氣源，避免機械故障。治療過程中需有效鎮靜、鎮痛，并定時評估鎮靜深度，RASS評分維持在3～4分，防止因患者躁動而發生意外拔管。

1.2.2.2 確保ECMO機器運行順暢 ECMO機器與呼吸機的擺放位置應正確，分別在患者右側、頭端放置ECMO機器和呼吸機，于患者頭端右上方或左上方放置輸液系統，有序擺放輸液管、各種管路和電線，并有效固定；密切監測、記錄ECMO機器的流量和轉速；認真檢查氧合器中是否存在氣泡，嚴密監測體溫及水箱溫度，若水箱溫度異常需及時調整。認真檢查管路中是否存在氣泡，確保管路密閉，避免空氣栓塞發生。

1.2.2.3 嚴密監測栓塞和出血現象 ECMO管路和血液接觸常易導致血液凝固，致使血栓形成，故管路運行時需嚴格抗凝，以普通肝素鈉行全身肝素化，定時檢測APTT或者ACT，維持APTT于60～70 s或ACT于160～200 s。定時檢測血小板計數，維持其大于70×109/L，若其小于50×109/L需及時輸注血小板。定時檢查氧合器內是否存在血栓，若存在則需及時調整抗凝劑量，避免血栓形成。嚴密觀察下肢遠端供血，定時檢查皮膚是否出現花斑及足背動脈穿刺處是否滲血。嚴密監測患者有無便血，若便血較多需應及時向醫師反饋。

1.2.2.4 嚴密監測呼吸功能 ECMO治療重癥肺炎是讓肺充分休息，以恢復其自身功能，故需行肺保護性通氣。治療時需監測、記錄呼吸機參數，嚴密觀察平臺壓、氣道峰壓、氣道壓。加強吸痰護理，確保氣道暢通，嚴密觀察分泌物的量、性質，吸痰時需保護管路，避免其脫出。嚴密檢測胸片變化，如病情需要則采用纖維支氣管鏡吸痰。定時監測氣管插管的氣囊壓力，避免因氣囊壓力較小發生誤吸。

1.2.2.5 嚴密監測血流動力學 持續進行心電監護，嚴密觀察心率和血壓變化情況，定時測量中心靜脈壓。嚴密監測尿量變化，若因病情需要可給予利尿劑，避免液體過多而導致組織水腫和肺水腫。患者病情改善需撤出ECMO前，應嚴格遵醫囑調整流量和轉速；護理人員必須能夠正確使用常用急救藥物，以便在患者生命體征變化時能快速、正確地搶救患者。

1.2.2.6 感染防控 患者在接受ECMO治療時，應始終貫穿著感染防控工作，不僅需要有效控制肺部感染，而且還應防控導管相關血流感染。ECMO選擇直徑較粗的置管，容易對局部皮膚造成損傷，同時穿刺點的滲血現象比較嚴重，所以容易發生導管相關血流感染。護理人員在日常護理工作中，應重視穿刺點的消毒工作，嚴密觀察穿刺點及其周圍皮膚，對膿性分泌物進行及時發現，操作期間應嚴格遵循相關的無菌操作原則，并加強手衛生工作?；颊弑M可能住單人病房，病房應定期消毒，并選擇消毒液對儀器設備和床頭柜定時擦拭，對ECMO機械裝置噴灑消毒。將床頭適當抬高，避免發生呼吸機相關肺炎，護理人員還應重視患者的口腔護理，保持患者口腔清潔。定時測量體溫和相關炎性指標，了解其變化情況，結合患者具體情況選擇最佳的抗生素進行抗感染治療。

1.2.2.7 加強基礎護理 定時協助患者翻身，嚴密觀察骶尾部是否存在皮膚破損和皮膚紅腫，以防壓瘡。被服和床單應定時更換，及時擦除大便。在上述操作過程中，翻身幅度不宜過多，以防管路脫出，如果穿刺點滲血較多則應減少翻身次數。

1.2.2.8 加強自身防護，防止醫護感染 部分重癥肺炎存在傳染性，故護理人員要加強防護工作，認真遵循三級防護，根據需要戴好護目鏡，穿好防護服。排班合理優化，防止護理人員疲勞工作，若護理人員出現不適，應停止工作，及時就醫。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組自我效能比較 護理干預后，選擇自我效能中文版量表[7]對患者的自我效能進行調查，調查內容包括與醫生溝通、角色功能、情緒控制、癥狀管理，得分越高表示自我效能越理想。

1.3.2 兩組并發癥發生情況比較 并發癥包括管路滑脫、血栓形成、感染、消化道出血、壓瘡等。

1.3.3 兩組護理滿意度比較 采用醫院自制的調查表，調查護理滿意度，滿分100分。較滿意：85～100分、一般滿意：60～84分、不滿意：＜60分，滿意度= （較滿意+一般滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學分析

采用 SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，正態分布計量資料以“均數 ± 標準差”表示，組間均數比較采用t 檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗 。檢驗水準 α=0.05，P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理后自我效能比較

護理后，觀察組角色功能、情緒控制、與醫生溝通、癥狀管理等各項自我效能評分均優于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組并發癥發生情況比較

觀察組患者并發癥總發生率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組護理后自我效能比較（分）

表2 兩組并發癥發生情況比較

2.3 兩組護理滿意度比較

觀察組患者護理總滿意度高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組護理滿意度比較

3 討論

在重癥醫學科病房內，ECMO技術是一項較為復雜的技術，護理任務重要且繁重。目前國內大多數醫院及醫護人員對ECMO技術知識與臨床經驗積累不夠豐富，難以對患者進行規范化的護理管理，尤其是難以預見性地對相關并發癥進行預防與處理，導致ECMO并發癥發生率居高難下[8-9]。重癥患者因病情危重多存在嚴重痛苦，且其不了解ECMO治療的機理，單純認為ECMO將體內的血液引出體外治療是針對極其嚴重的疾病采取的治療手段，且治療期間常易出現程度不同的并發癥，故患者常產生悲傷、恐懼等不良情緒，影響其生理、心理與社會能力，導致其自我效能低下，降低其治療依從性，影響后續治療，甚至產生惡性循環，促進疾病進展[10-11]。

護理目標管理是在護理過程中各層級護理人員參與制定護理目標，并將護理目標分工至每一位護理人員，以明確其職能及責任，從而使其在實施目標時主動履行護理職責，實現自我控制，并及時對護理效果進行評價與反饋，針對性的處理，以達到獲得最佳護理效果的護理管理方法[12]。護理目標管理針對每項護理內容設置明確的護理目標，并將其量化為具體的條目，并根據條目為患者提供護理服務，實現護理管理的規范化[13]。護理目標管理可優化配置現有的相關資源，充分調動現有資源，實現現有資源的應用最大化[14]。護理目標管理可充分調動護士的工作積極性、創造性，推動護理人員自覺遵守護理規范，提升護理服務能力，提高護理工作效率和質量[15]。護理目標管理可有效減少護理的主觀性及盲目性，實現護理質量的同質化及護理工作的同質化管理，從而提高護理質量，有效減少患者痛苦，使患者感受到護理人員的細心呵護，從而改善患者心理，緩解其不良情緒，提高其自我效能[16]。

本研究中，護理后觀察組的角色功能、情緒控制、與醫生溝通、癥狀管理評分優于對照組，觀察組并發癥總發生率低于對照組，觀察組護理總滿意度高于對照組，提示護理目標管理可有效提高重癥肺炎患者的自我效能及護理滿意度，減少并發癥發生率，較常規護理具有優勢。

綜上所述，采用護理目標管理可細化和明確護理事項，為患者提供全面護理服務，減少VVECMO治療過程中的并發癥，提高患者自我效能和護理滿意度。