非藥物治療癌性疼痛的現狀及展望

肖艷偉，劉莉

（北京大學腫瘤醫院手術室，北京 100142）

0 引言

約30%-60%的癌癥患者伴有不同程度的疼痛，癌性疼痛是癌癥患者最常見且難以忍受的癥狀之一[1-2]。癌性疼痛簡稱“癌痛”，是一種痛苦的自我感受并伴有組織的實質性損傷，會加重患者的精神心理負擔、抑制機體免疫功能、影響生存質量等[3-4]。因此，癌性疼痛是我們在臨床工作中重點關注的問題，如何有效而科學的緩解患者的癌痛，甚至使其達到無痛化是近年來研究的熱點。現階段，治療癌性疼痛的方法主要有藥物治療和非藥物治療，但仍以藥物治療作為癌性疼痛的主要方式。但藥物導致的惡心嘔吐、便秘、成癮性等不良反應往往會對身體造成二次打擊，因此，藥物止痛并不適用于所有癌痛患者；而止痛藥物的獲取也非易事，地區發展的差異性導致我國運用藥物抗癌性疼痛的體系并不完善，尤其是非住院治療患者獲取止痛藥劑手續繁瑣，并不能及時的獲得藥物來解決長期的癌性疼痛問題[5]。非藥物治療雖沒有藥物治療那么強勁的止痛效果，但也可以緩解癌癥的多種癥狀，對癌性疼痛也有明確的療效，并且不良反應很少[2]。本文現對常用的癌性疼痛非藥物治療措施進行綜述，以期為癌性疼痛的非藥物治療提供更多有用的參考信息。

1 針灸

我國古代醫家對“癌癥”這一疾病的論治經驗豐富，歷代醫籍中記載了大量中醫外治法治療癌性疼痛的案例、處方，其中針灸療法操作簡便、療效好、見效快、不良反應少，在從古至今的臨床中被廣泛使用[6]。按刺激作用特點可將癌痛常用刺灸法分為3 類：①疏通為主類，如毫針刺、電針等，通過毫針刺激或脈沖電流振動刺激，達到“動則通”的目的，其中電針在治療癌痛的研究是最廣泛的。付桃芳等[7]在動物試驗中發現，電針對骨癌痛具有良好的鎮痛效果；王艷春等[8]在人體癌癥疼痛的治療中也發現電針緩解疼痛的有效率高達94.73%。②溫通為主類，很多痛癥都與寒邪有關，血得溫而行得寒而凝，故溫針灸、火針、毫火針、灸法等，可通過溫陽行氣的作用，達到“溫則通”的目的。賴洪康等[9]通過對比研究，發現溫針灸聯合止痛藥起效快，鎮痛時間長，而且止痛藥物不良反應發生率低。③榮通為主類，如穴位埋線、穴位注射等，通過藥物、羊腸線長效、溫和的刺激，可補益正氣，達到“榮則通”的目的。《靈樞·九針十二原》：毫針者，尖如蚊虻喙，靜以徐往，微以久留之而養，以取痛痹。楊繼東秉承“治癌痛固本為主，貫穿通經解毒”的學術思想，以“固本扶正、通調腸腑、解毒破瘀”為治療原則，善長于用穴位埋線的方法治療腸癌痛[10]。

針灸療法不僅在我國運用廣泛，在國際上治療癌性疼痛中也發揮了重要的地位。在美國和加拿大，針灸師有嚴格的準入制度，需要接受專業培訓并通過考試認證獲得執照后才能上崗[11]。針灸在國外治療癌性疼痛中的療效也是被廣泛認可的，大量的對照試驗發現針灸對疼痛有確切的療效，對癌性疼痛有良好的緩解效果[12-13]。但也有研究認為，單用針灸治療并不優于藥物治療，但在3 天內的療程中，針灸表現出了類似于藥物療法相同的療效[14]。

針灸治療癌痛的療效雖好，但它并不是絕對安全的，出血、疼痛、感染、皮下瘀傷等不良反應也是值得注意的問題。并且，針灸也并非適用于所有癌痛患者，凝血功能異常、血小板減少、水腫、解剖結構異常、皮膚完整性受損等情況也不適宜采取針灸療法來止痛。最重要的是，由于針灸療法的專業性，使沒有專業人員幫助的患者很難通過針灸來緩解癌痛，無疑，這也是限制針灸普遍用于癌痛治療的最大原因。

2 音樂療法

目前，我國對音樂療法還沒有明確的定義。世界音樂治療聯合會和美國音樂治療協會對其的定義是：音樂療法是一個系統的干預過程，在這個干預過程中，一位合格的音樂治療師利用音樂或音樂元素和患者本人或患者群體建立治療關系，目的是為了通過發掘個人潛能和/或恢復機體受損功能來調整患者心理，促進人與人之間的關系，通過預防、康復或解決特定問題來提高患者的生活質量[15]。

旋律優美的音樂可以緩解癌癥患者的緊張情緒、降低焦慮感[16]，聲波的振動可引起人體組織細胞發生共振現象，當顱腔、胸腔或某一組織產生了共振，就能對人的腦電波、心率、呼吸節奏等生理變化產生影響，從而改善人體的內穩態。音樂可以調節大腦多個邊緣系統和旁邊緣結構的活動，特別是紋狀體、背側中腦、杏仁核和海馬體[17]，這些結構的功能異常與疼痛、焦慮和抑郁的病理生理變化有關[18-20]。研究發現，音樂療法對癌性疼痛的治療有短期作用也有長期作用，隨著治療時間的延長疼痛評分也隨著減少，但音樂治療的時間一般選在30-45min，每天1-3 次為宜[21]。研究還發現，在癌性疼痛的治療中聯合音樂療法，可以有效的放松身體，提高患者生活質量，顯著減輕止痛藥物的使用量，對于癌痛患者有諸多益處[22]。因此我國的音樂療法從1979 年至今發展迅速，已經走向了專業化發展道路，雖然較發達國家仍有距離，但越來越多的人已經認識到音樂治療的效果，并逐漸重視，相信未來我們在這一領域會更加進步和完善[23]。

3 穴位按摩

穴位按摩也是我國傳統醫學的優秀部分之一，在臨床的癌痛治療中已經被廣泛應用，其特點主要是手動的對全身穴位按壓，是一種無創的操作。研究發現，人體約有365 個穴位和身體的不同臟器或者部位相互對應，可以通過穴位的按摩達到治療對應處病痛的效果[24]。足三里、內關以及耳部和足底的內臟器官對應的反射區等穴位是常選的按摩穴位，而每次按摩的時間和按壓的力度都可以根據具體患者個性化調整，一般為每個穴位3-5 min，每次治療總時長20-60min，每天2-3次為宜[25-26]。

國內外都普遍認為，穴位按摩被認為是一種安全、無創、有效的癌痛治療方法。劉越[26]等在藥療的基礎上聯合穴位按摩可以有效的改善腫瘤患者癌痛癥狀并提高睡眠質量，Serce[27]等也在轉移性骨癌痛的治療中發現，穴位按摩可以有效降低癌痛。雖然穴位按摩對癌痛有明確的療效，但對凝血功能異常、血小板減少、骨轉移等患者要尤其注意力道，避免出血和骨折等。

4 催眠

催眠是一種全身放松，注意力集中，類似睡眠而非睡眠的意識恍惚的心理狀態，在催眠師的暗示下改變知覺、感覺、感情、情緒和行為[28]。催眠在癌癥中的應用已達200年之久，近年來隨著人們對心理治療的越發重視，催眠也隨之迅速發展。目前，西方發達國家的催眠治療癌痛的領域是領先于我國的，他們廣泛的將催眠用在癌癥的止痛和提高生活質量上[29]。我國的雪晴發現，在乳腺癌的圍手術期聯合應用催眠療法可以減輕癌性疼痛并減少患者負面情緒等[30]。

催眠對人體的傷害幾乎沒有，但是它的專業性要求卻很高，因為催眠不僅僅是一種放松方式，它更多的需要專業人員的引導，這就要求催眠師不僅要有催眠技術，還要掌握心理學、教育學、醫學等多方面專業知識。我國的催眠治療還處于起步階段，人們沒有深刻認識到催眠治療對癌癥治療的重要輔助作用，也十分缺乏專業的催眠技能培訓，要在我國更廣泛的推廣催眠對癌痛的治療還需要一個長時間的努力。

5 其他

除了以上常用的非藥物止痛措施，在臨床中還有較多的方法也被用來治療癌性疼痛。芳香療法是利用芳香類植物提取的精油，通過吸入、沐浴、按摩等方式，作用于全身或局部達到治療和預防的效果[31]。采用薰衣草+天竺葵精油的芳香療法對中重度癌痛有明確的療效，連續治療兩天即可顯著降低患者的疼痛評分[32]。正念(mindfulness)是意識的一種狀態,是一種對當下刺激的高度注意，正念療法是由Kabat-Zinn等學者基于傳統的正念禪修改良而成的當代心理治療中的一項重要技術[33]。Robert 等[34]在慢性骨骼肌疼痛患者中的研究中發現，正念水平與疼痛災難化呈負相關，正念可以減弱疼痛程度與疼痛災難化的關系，即正念可以緩和高強度疼痛災難化的趨勢。另外，瑜伽、氣功和太極等運動也常常應用在對癌性疼痛的治療中，研究認為這些輕柔的、放松的運動方式在癌癥的治療中是安全的、有效的，可以作為治療癌性疼痛的輔助措施[35-36]。

6 小結

綜上所述，我們發現治療癌痛還有很多非藥物療法也是很有優勢的。尤其是我國的針灸、穴位按摩、太極、氣功等傳統中醫方法，在國際國內都被廣泛應用并得到肯定。這是我們應該驕傲的，但同時也要認識到我們目前對癌性疼痛的治療整體水平是落后于歐美發達國家的這個事實。尤其是現在對癌痛的治療更多的傾向于多學科的綜合治療，這也給我們提出了更多的要求和挑戰。在未來，我國傳統醫學和西醫西藥聯合治療會是綜合治療癌痛的主要策略，這也是我們為之奮斗的方向。