中醫治療功能性便秘的臨床研究進展

林馨，趙斌

（1.福建中醫藥大學，福建 福州 350108；2.廈門市中醫院，福建 廈門 361009）

0 引言

便秘之癥首見于《黃帝內經》，其稱便秘為“后不利”“大便難”。《黃帝內經》云：胃腸蠕動變慢，大腸水分爍干，大便干硬，數日不下，是為便秘。便秘是臨床常見的一種慢性消化系統疾病，一般指糞便干結、排便次數減少、排便困難或排便不盡感以及在不使用通便藥時完全排空糞便的次數明顯減少等。以上癥狀同時存在2種以上時，即可診斷為癥狀性便秘。排除便秘的器質性病因，即可診為功能性便秘。根據病理生理學機制，將功能性便秘分為慢傳輸型、出口梗阻型、混合型。中醫在治療功能性便秘上有顯著的療效，現綜述于下。

1 便秘的概述

1.1 便秘的病因

正常排便的生理過程包含產生便意和排便動作兩個過程，產生便意指腸內容物以正常的速度通過腸道，糞便及時抵達直腸，直腸受壓擴張引起排便反射；排便動作指在大腦皮質和腰骶部脊髓內低級中樞的調節下，直腸收縮、肛門括約肌松馳、兩旁側肛提肌收縮、盆底下降、腹肌和膈肌也協調收縮，腹壓增高，糞便排出這一系列動作。正常排便的過程中只要其中一環節障礙，均可導致便秘的發生。

1.2 功能性便秘的發病機制

器質性便秘是由于胃腸道疾病、累及消化道的疾病如糖尿病等引起的，在排除器質性病變后即可診為功能性便秘。慢傳輸型便秘指腸內容物從近端結腸向遠端結腸和直腸運動的速度低于常人，它由結腸高幅度推進性收縮減少與遠端不協調運動增多所致，常伴腸肌間神經叢的異常和腸神經遞質水平下降。出口梗阻型便秘指糞便堆積于直腸腔內不可正常經肛門排出，它是由于盆底肌群張力過高或肌張力過低引起。混合型兼備以上兩種特點。

1.3 功能性便秘的診斷標準

羅馬Ⅳ診斷標準：在排除器質性疾病導致的便秘后，符合以下情況可判為功能性便秘，診斷前癥狀出現至少6個月，近3個月癥狀有以下特點：（1）必須符合以下兩點或以上：至少25%的排便感到費力、為塊狀便或硬便、有不盡感、有肛門直腸阻塞感、需以手法幫助或每周排便小于3次。（2）不使用輕瀉劑幾乎無松軟便。（3）無足夠的證據可診斷為腸易激綜合征。

2 中藥內服治療

朱秉宜教授為全國著名肛腸專家，國家名老中醫，從事肛腸疾病的臨床研究六十余年，朱教授認為脾失運化是水谷津液壅滯、大便干結難下的根本原因。因脾虛清氣不升、濁氣不降，導致腑氣不通，故功能性便秘的患者往往癥見雖有便意，排便費力，排便不盡以及肛門墜脹。同《素問·陰陽應象大論》所言：“清氣在下，則生飧泄；濁氣在上，則生腹脹。”腎主司二便，腎精氣陰陽充足則二便正常。中醫認為腎為先天之本，腎陽、腎陰與腎氣的失衡，均可對排便造成影響，導致便秘的產生。臨床上常以腎陰不足型便秘最為常見。腎陰是人體陰液的根本，腎陰不足，則腸道津液缺乏，行舟無力，故大便干結。許多便秘患者長期服用性味苦寒的攻下藥，極其容易導致脾氣的損傷，長期應用攻下藥不僅會使大腸津液流失，還容易損傷腎之陰精。在經絡上肺與大腸互相為表里，肺氣的宣發肅降與大腸的傳導息息相關。肺氣失于宣降，腸腑氣機郁滯，則大便不通。張兆征[1]、張夢慈等[2]在總結朱教授經驗時提到其在治療頑固性功能性便秘時注重“運脾、補腎、宣肺”的結合，善用白術、大黃，常重用生白術以補脾，助脾運化水谷精微，使腸道得到津液的潤澤，對于因熱結腸道導致的便秘，應敢用、善用大黃，他在臨床上常用少量大黃急下存陰，使用大黃時可配伍木香以行氣通下導滯；強調腎水為本，用藥時應注重補腎潤腸，治療腎陰不足為主產生的便秘時當以滋腎健脾、潤腸通便為法，他對清陳士鐸《石室秘錄》中的養陰開結湯進行修改后，創一由山茱萸、沙參、白術、生地、熟地、玄參、麥冬、知母組成的經驗方，該方滋補腎陰、潤腸通便，以補為通；同時也強調從肺論治便秘，用藥時應注重宣肺潤燥，治療時當兼顧宣降肺氣、清肺潤燥之法，即“提壺揭蓋“之法，朱教授結合朱丹溪的“開降肺氣”法以及陳士鐸的“宣肺補腎”思想，創立腸痹湯，該方由生地、熟地、玄參、當歸、沙參、枳殼、杏仁、瓜蔞、紫菀、桔梗組成，全方以增液潤燥為主，以行氣導滯、宣肺潤腸為輔。王小華等[3]認為功能性便秘的中醫病機為大腸通降不利以及大腸傳導失司，老年人功能性便秘有超過40%都是由于腸道氣機郁滯以及脾胃虛弱所致，故治療時應注重補中焦脾胃之氣血與滋養陰液。他們將90例氣血虧虛的老年功能性便秘患者隨機分為兩組，均予改善生活方式以及口服莫沙必利、雙歧桿菌和乳果糖溶液，其中一組加予黃芪湯合潤腸丸中藥內服，6周后結果表明加予中藥內服可以進一步緩解患者便秘的癥狀，每周完全自發排便次數可明顯增加。王秀珍等[4]將115例辨證為脾腎陽虛的功能性便秘患者隨機分為觀察組與對照組，兩組均予多潘立酮片等治療，觀察組加予補腎通結方中藥內服，治療后，觀察組患者的血清腸神經遞質水平及各項評價指標均明顯優于對照組。畢夏[5]將60例辨證為腎虛型的老年便秘患者隨機分為兩組，均給予乳果糖口服，其中一組加予濟川煎內服，3周后發現使用濟川煎的患者排便困難、腹脹等癥狀較未使用患者有明顯改善。

3 中藥灌腸治療

張秀端等[6]將38例化療后產生便秘的患者分為2組，均應用中藥灌腸治療，一組在下午三時灌腸，另一組在上午五時至七時（即卯時）灌腸，兩組患者灌腸后癥狀均有所改善，卯時灌腸組療效更為顯著。隨著痔病發病率逐漸升高，選擇手術治療痔瘡的患者數量也日益劇增，痔瘡術后往往會面臨因疼痛畏懼排便，強忍便意，最終產生便秘這一問題。鄭鎮波等[7]將70例痔瘡術后產生便秘的患者隨機分為治療組與對照組，對照組采用口服麻仁滋脾丸，治療組采用中藥灌腸，兩周后兩組患者便秘均有不同程度改善，但治療組療效較對照組更顯著，且應用中藥灌腸患者手術創面周圍水腫有所下降。婦人生產時會大量耗傷氣血，故產后體質一般多虛，氣虛無力推動氣機運行，腸道腑氣不通，血虛津虧，腸道失潤，則見大便難。李春香[8]隨機選取100例產后便秘患者，其中50人給予5次開塞露灌腸通便，另外50人給予5次開塞露加中藥灌腸通便，療程結束后發現加用中藥灌腸的患者便秘開始緩解的時間較沒有使用的患者早，且各項指標均優于單純使用開塞露的患者。

4 針灸治療

李盛琳等[9]采用盆灸治療聯合易罐療法治療老年患者功能性便秘，她們發現單純服用乳果糖、單純采用盆灸治療與聯合應用盆灸治療和易罐療法均可增加患者的排便次數，改善患者的便秘，但盆灸治療與易罐療法聯合應用的患者效果最為顯著，大便次數增多程度較另外兩組高，且糞便性狀改善也更加明顯。袁志萍等[10]采用艾灸天樞、神闕、關元配合中藥神闕穴位敷貼治療辨證為氣虛型的老年功能性便秘，研究表明加用艾灸的患者癥狀改善更明顯，有效率達96.08%，高出僅使用穴位敷貼患者近20%。臨床治療疾病的過程中，許多藥物均會產生便秘的副作用，比如：根除幽門螺旋桿菌的四聯用藥、腫瘤的化療用藥、抗精神藥物等。郭建萍[11]分別采用口服果導片和針刺穴位的方法治療服用抗精神藥物后導致的便秘，結果表明二者均有一定療效，但針刺穴位治療的副作用小，更值得在臨床中推廣應用。

5 推拿治療

周小琴等[12]將80例患有功能性便秘的兒童患者隨機分為兩組，一組給予枯草桿菌口服，一組采用小兒推拿手法治療，結果表明采用推拿治療治愈率更高，復發率更低。王金貴教授是小兒推拿津沽流派第三代傳人，他堅信“用推即是用方”的理念，馬永利等[13]應用王教授的推拿法治療辨證為氣虛證的兒童功能性便秘患者，療效顯著。

6 其他治療

薛奇明等[14]、劉洋等[15]在相同的穴位上分別應用針刺手法以及穴位埋線手法，按療程治療后發現采用埋線的患者自主排便次數增加較應用針刺患者更多，排便時更通暢，伴隨的腹脹等癥狀緩解更明顯。陳碩等[16]發現在神闕與天樞處進行穴位敷貼的便秘患者較口服乳果糖患者排便狀態改善更明顯。汪敏等[17]通過實驗對比，發現同時使用穴位埋線及穴位敷貼治療排空遲緩型便秘療效更佳。

7 討論

綜述所述，中醫治療功能性便秘效果顯著。中藥內服治療功能性便秘療效較好，但應用前應仔細詢問患者的癥狀，結合患者的舌脈辨證施治，辨證錯誤對療效會有一定程度的影響。中藥內服治療時應注意健脾、補腎、宣肺三者之間的側重，追溯最先產生異常的臟腑，以其為主，即“治病求本”。采用中藥灌腸治療時，不僅可以對便秘產生一定的療效，還可以緩解肛腸疾病術后患者傷口周圍水腫、疼痛等情況，促進傷口愈合。通過針刺或艾灸特定的穴位，也可調理五臟六腑，使肺脾腎協同作用，大腸得運，糞便排出，選穴時要注意穴位的歸經與配伍，穴位應用配合優秀則療效顯著，反之療效低微，比如：天樞乃大腸募穴，上巨虛乃大腸下合穴，二者配伍應用可理氣行滯，通腑化滯；關元與氣海配伍應用可健脾補腎，從臟腑治療便秘。推拿的運用在功能性便秘的治療中較為常見，效果明顯，特別是在兒童便秘的治療中更為顯著。中醫可以用來治療功能性便秘的方法多種多樣，除了上述幾種方法之外，還有穴位埋線、穴位敷貼、耳穴壓豆等。但在臨床研究中仍有幾個問題需要討論，第一，現臨床上多采用自擬方治療功能性便秘，雖療效明顯，但實驗容量偏小；第二，中醫治療功能性便秘的機制尚未明確，仍需探索。