自體動靜脈內(nèi)瘺血栓危險因素及預(yù)防策略研究進展

張宇涵 ，彭 宇 ，蒲叢珊 ，張嶸之 ，沙麗艷 *

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 116023；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院

慢性腎臟病（CKD）已成為全球共同關(guān)注的慢性非傳染性疾病之一，給社會帶來了沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[1]。腎臟替代治療（renal replacement therapy,RRT）是目前治療終末期腎功能衰竭的最有效方法，包括透析和腎移植。預(yù)計到2030年，全球?qū)⒂?43.9萬人需要進行RRT，其中亞洲地區(qū)需要RRT的人口數(shù)增長最快[2]。目前，中國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRDS）顯示，我國2016年維持性血液透析病人的數(shù)量為447 435人，年增長率為9.7%[3]。自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）是通過手術(shù)的方式將自身的靜脈和動脈吻合，使動脈血液流至淺表靜脈，形成透析通路，因其具有通暢率高、使用時間長等優(yōu)點而被多個國家指南推薦為血液透析病人的首選血管通路[4]。然而，應(yīng)用自體動靜脈內(nèi)瘺會出現(xiàn)諸多并發(fā)癥,如血栓、閉塞、感染、瘤樣擴張等，其中自體動靜脈內(nèi)瘺血栓（arteriovenous fistulas thrombosis,AVFT）是病人內(nèi)瘺功能喪失以及病人住院的最主要原因[5]。國外于20世紀(jì)90年代展開了對于AVFT危險因素的研究。近年來，國內(nèi)研究也多集中于危險因素方面，針對性的預(yù)防措施研究較少。因此，本研究將血液透析病人AVFT的危險因素及預(yù)防策略綜述如下，以期為進一步的研究提供參考。

1 AVFT的危險因素

大量關(guān)于AVFT危險因素的文獻發(fā)現(xiàn)，血液透析病人AVFT的發(fā)生是由多種危險因素造成的，不僅其自身的一般危險因素會對AVFT產(chǎn)生影響，血液透析相關(guān)的因素也會對AVFT造成一定的影響。早期識別血液透析病人AVFT發(fā)生的危險因素，可以幫助醫(yī)護人員及病人提高識別風(fēng)險因素的意識，有效預(yù)防AVFT的發(fā)生。

1.1 一般危險因素 年齡[6-7]、性別[8-9]、腰圍[9-10]、吸煙[11]等因素是AVFT的一般危險因素。年齡被認為是AVFT發(fā)生的獨立危險因素，隨著年齡的增加，AVFT發(fā)生的風(fēng)險越大，原因在于年齡越大，共病(周圍血管疾病、糖尿病等)的發(fā)病率增加，老年病人相比其他年齡病人更易發(fā)生血栓[12]。此外，女性是否為AVFT發(fā)生的危險因素還存在爭議，Gjorgjievski等[13]研究認為，女性更容易發(fā)生AVFT，因為術(shù)前平均動脈直徑較小，女性不太可能獲得充足的血流。但Miller等[14]認為術(shù)前平均動脈直徑大小對于AVFT的發(fā)生沒有影響，因此需要有更多研究來驗證。Gagliardi等[10]隊列研究結(jié)果顯示，腰圍與AVFT的發(fā)生相關(guān)。Grandliano等[15]病例對照研究結(jié)果顯示，吸煙同樣是AVFT發(fā)生的獨立危險因素。

1.2 透析相關(guān)危險因素 透析相關(guān)因素也是AVFT發(fā)生的重要危險因素，但卻常常被人所忽視。其中內(nèi)瘺穿刺失敗會增加AVFT發(fā)生的可能性[16]，原因在于穿刺失敗可增加穿刺次數(shù)，反復(fù)穿刺會使血管內(nèi)膜損傷，引起纖維化從而導(dǎo)致AVFT的發(fā)生。透析后包扎過緊及壓迫時間過長也是AVFT發(fā)生的危險因素[17]，包扎過緊會導(dǎo)致壓迫力度增大、透析后壓迫止血時間過長會致使局部血流速度減慢或滯緩，導(dǎo)致壓迫部位組織缺血缺氧、酸中毒及內(nèi)皮細胞功能障礙，由此加劇血小板黏附、聚集，最終造成血栓的形成。超濾率也被認為是血栓發(fā)生的獨立危險因素，超濾率過高會使吻合口部位形成渦流，促使纖維蛋白和血小板沉積引起血栓[16]。研究表明，前臂內(nèi)瘺AVFT的發(fā)生率為上臂內(nèi)瘺的2.91倍，可能原因為上臂靜脈較深且血流量更豐富[18]，但是這一發(fā)現(xiàn)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對待，因為臨床中上臂位置的內(nèi)瘺應(yīng)用較少。

1.3 血液高凝狀態(tài) 血液高凝狀態(tài)不僅是深靜脈血栓發(fā)生的危險因素，對于AVFT的發(fā)生同樣重要。脂代謝紊亂在血液透析病人中非常常見，且諸多研究發(fā)現(xiàn)，動靜脈內(nèi)瘺血栓的形成與血清總膽固醇、C反應(yīng)蛋白、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、鈣磷乘積等因素具有密切關(guān)系[10,17,19]，這可能與高血清總膽固醇、低密度脂蛋白、鈣磷乘積，低高密度脂蛋白易導(dǎo)致血管粥樣硬化，從而內(nèi)瘺處更易形成血栓有關(guān)。有研究指出，炎癥反應(yīng)也是內(nèi)瘺血栓形成的危險因素[20]，一般以C反應(yīng)蛋白作為炎癥標(biāo)志物衡量炎癥反應(yīng)程度。在研究中發(fā)現(xiàn)，即使血脂水平未超出正常值范圍，也易致血栓形成，這可能與血液透析病人本身內(nèi)環(huán)境紊亂、血管壁暴露于尿毒癥毒素而對血脂高敏感，進而易于發(fā)生血管內(nèi)皮損傷相關(guān)[21]。

1.4 合并癥 血液透析病人由于缺少疾病管理經(jīng)驗，所以常常患有多種疾病。糖尿病是AVF形成血栓的強危險因素[22]，因為糖尿病可導(dǎo)致全身血管內(nèi)皮損傷、血管內(nèi)膜增生，對血流動力學(xué)造成影響，最終導(dǎo)致AVFT。透析低血壓(IDH）是血液透析中常見的合并癥之一,發(fā)生率為25%～50%[23]。Chang等[6]研究報道，透析過程中出現(xiàn)IDH的病人更易發(fā)生AVFT，可能的原因為血流量不足導(dǎo)致血流緩慢，增加了血液黏稠度導(dǎo)致血栓的形成。同時也有研究表明IDH不僅會增加AVFT的發(fā)生還會增加血液透析病人的病死率[24]。

2 AVFT的預(yù)防策略

由于AVFT的相關(guān)危險因素眾多且可能存在關(guān)聯(lián)性，因此目前AVFT的預(yù)防策略均為針對某單一因素進行預(yù)防。

2.1 穿刺及壓迫方式 內(nèi)瘺穿刺失敗是血液透析病人AVFT發(fā)生的一個重要危險因素，臨床上穿刺方法眾多，且不同學(xué)者各持己見。徐曼等[25]隨機對照研究表明，扣眼穿刺法相較于繩梯穿刺法穿刺成功率較高,病人發(fā)生滲血率低,拔針后傷口止血快，疼痛程度與并發(fā)癥都較低,應(yīng)推廣應(yīng)用。陽新星[26]隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，扣眼穿刺發(fā)相較于傳統(tǒng)區(qū)域穿刺能有效減少皮下血腫、滲血等不良事件,并降低動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率,應(yīng)用效果良好,值得推廣。張麗琴等[27]隨機對照研究證實，繩梯穿刺法相較于傳統(tǒng)區(qū)域穿刺能夠降低穿刺點滲血、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，具有較高的臨床應(yīng)用價值。在常規(guī)AVF病人穿刺時，繩梯法比扣眼法有助于降低遠期并發(fā)癥，更利于保護內(nèi)囊血管功能以延長AVF功能，因此常規(guī)AVF穿刺時更推薦繩梯穿刺法[28]。穿刺后壓迫方面，量化加壓壓力、縮短壓迫止血時間可以有效降低AVFT的發(fā)生。周宇君等[29-31]學(xué)者發(fā)明并驗證了旋鈕式壓迫止血器、氣囊式創(chuàng)口貼或采用壓力止血貼進行局部壓迫止血的效果均好于使用傳統(tǒng)的彈力繃帶環(huán)扎法。壓迫時間方面，透析后穿刺點壓迫時間以15～30 min為宜，同時注意觀察手指末端血液循環(huán)，經(jīng)常觸及內(nèi)瘺吻合口處，檢查是否存在血管震顫或聞及血管雜音。

2.2 低血壓及飲食管理 Agarwal等[32]研究表明，透析期間進食可顯著降低餐后全身血壓，并增加IDH的風(fēng)險，也會影響透析充分性。IDH不僅會導(dǎo)致AVFT的發(fā)生，還會增加血液透析病人的病死率，因此有效預(yù)防IDH的發(fā)生至關(guān)重要。病人可通過透析期間禁食或透析前2～3 h進食以減少IDH的發(fā)生從而預(yù)防AVFT，但對于透析期間禁食的益處和風(fēng)險如何平衡有待研究。且國外有85%的血液透析中心允許病人在血液透析期間進食[33]。如何合理安排進食量，根據(jù)病人年齡、病史、血液透析情況等正確選擇進食種類以達到預(yù)防IDH及AVFT的發(fā)生有待進一步研究。在透析模式方面，有研究表明，氧療聯(lián)合低溫血液透析及低溫可調(diào)鈉透析可以有效減少IDH的發(fā)生[34]。劉洋等[35]對77例血液透析病人進行了12周的抗組運動干預(yù)，結(jié)果顯示抗阻運動對血液透析病人IDH有積極的改善作用。但盡管如此，運動療法在透析病人中的實際應(yīng)用仍較少，僅有少量血液凈化中心真正開啟了透析病人的運動療法，可能與運動療法在透析病人中應(yīng)用較少、國內(nèi)缺少相關(guān)指南、血液透析護士對運動療法的認知不夠等有關(guān)，因此建議后續(xù)研究關(guān)注于指南的撰寫以及運動療法的推廣。

2.3 內(nèi)瘺位置及其他 年齡越大的血液透析病人出現(xiàn)AVFT的風(fēng)險就會越大，因為隨著年齡的增加，共病（周圍血管疾病、糖尿病等）的發(fā)病率增加。所以通常建議在老年病人中創(chuàng)建高位內(nèi)瘺，同樣，女性病人也由于平均動脈直徑的原因，也建議創(chuàng)建高位內(nèi)瘺[36]。據(jù)報道，老年血液透析病人中有22.5%患有抑郁癥，這些人的生活質(zhì)量普遍降低[37]，照顧者需要陪同并鼓勵老年病人，幫助病人完善內(nèi)瘺維護，縮短定期檢查內(nèi)瘺功能的時間以達到預(yù)防AVFT的目的。吸煙或是高凝狀態(tài)方面，均與病人自身的生活方式息息相關(guān)，建議采取基于循證理念的個體化護理可有效增強服藥依從性與飲食調(diào)節(jié)、戒煙戒酒等生活方式的依從性，加強病人自我管理水平[38]，從而預(yù)防AVFT的發(fā)生。

3 小結(jié)

AVFT是血液透析病人透析期間最常見并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)可能進一步導(dǎo)致內(nèi)瘺功能喪失及再住院。與AVFT有關(guān)的危險因素有很多，但各項研究納入的危險因素不盡一致，且納入相同危險因素的研究結(jié)果也不盡相同，存在爭議，建議后續(xù)研究應(yīng)利用循證方法分析并明確AVFT的危險因素。關(guān)于深靜脈血栓的風(fēng)險評估，國內(nèi)外學(xué)者進行了大量研究并通過構(gòu)建量表和模型識別和評估血栓發(fā)生的風(fēng)險。雖然血栓的評估工具種類繁多，但尚無特殊化、專科化AVFT的評估工具。AVFT評估工具的缺乏不利于臨床醫(yī)務(wù)人員早期識別AVFT，進行快速評估并做出反應(yīng)，所以血液透析病人AVFT風(fēng)險評估工具的研發(fā)也是目前亟待解決的問題。隨著手術(shù)技術(shù)、護理的發(fā)展，從可以改變的因素入手，綜合多種因素進行全面的干預(yù)，研究如何更好地預(yù)防AVFT、降低AVFT發(fā)生率的同時提高血液透析病人的生活質(zhì)量，也是臨床需要關(guān)注并解決的問題。