老年慢性病病人口服藥智能化管理研究進展

毛佳伊，謝莉玲

重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016

據統計，我國超1.8億老年人至少患有一種慢性病，人均服藥9.1種，長期服用多種藥物者占60.2%[1-2]。慢性病病人用藥依從性僅達50%，其中老年慢性病病人由于記憶力和認知力下降，其用藥依從性遠不及50%[3]，提高用藥依從性有利于改善疾病預后，減少并發癥，提高病人的生命質量。2018年國務院發布了《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，2019年國家衛健委出臺了《“互聯網+護理服務”試點方案》，表明互聯網滲透于醫療護理工作中已成為必然，其在一定程度上提高了醫療衛生服務的均等化、便攜化水平[4]。數字醫療能夠突破時間及空間限制，延伸用藥護理及藥學服務的范疇，當前不乏利用智能技術管理病人日常用藥的研究[5-7]，但較少有研究關注老年人的數字化需求。已有研究表明，促進老年人使用信息技術的因素包括使用的熟練度、技術與其個人需求的相容度、情感支持等，然而信息技術在老年人群中的應用是個性化、復雜和動態的，不符合老年人的需求將降低其對技術的接受度和滿意度[8]。老年人對未使用過的信息技術有著各種各樣的擔憂，甚至存在畏懼心理[9]。2020年11月國務院發布的《關于切實解決老年人運用智能技術困難的實施方案》中明確提出，在我國老齡化日益加重的背景下，智能技術應緊貼老年人需求特點，加強技術創新，讓老年人更好地享受信息化發展成果。我國老年人“數字鴻溝”問題凸顯，任何智能化干預措施都應滿足老年人的個性化需求及文化需求，同時明確影響其滿意度的機制，把握關鍵要素，消除不滿意因素，使老年人在信息化發展中有更多獲得感、幸福感。因此，如何提供數字適老化的醫療、護理和藥學服務，幫助老年人邁過“數字鴻溝”，提高用藥依從性，全面提升老年人的生命質量，已成為目前亟待解決的問題。

1 數字醫療在口服藥管理中的應用形式及效果

1.1 計算機系統 計算機系統是“互聯網+醫療”模式的雛形，主要包括臨床決策支持系統(clinical decision support systems,CDSS)和處方自動篩選系統（prescription automatic screening system，PASS）。CDSS將老年慢病病人的用藥數據與電子數據庫相連，有利于臨床醫生及藥劑師做出最利于其疾病預后的用藥決策[10]，系統評價表明，采用CDSS減少了院內70%的藥物不良事件發生,藥物毒性反應發生率從37.8%降至18.9%[11]。PASS的主要功能包括信息檢索、處方監控和不合理用藥警告。醫生在不確定用藥是否合理時進行信息檢索，其能提供藥物的詳細使用信息，包括不相容性、相互作用、藥物說明等；處方監控能幫助醫生避免重復診斷、藥物禁忌證等，并確保正確的用藥劑量；PASS可為臨床醫務人員提供不合理用藥警告，尤其是考慮到老年人的藥物代謝能力減弱、藥物耐受性下降等生理特點，其能有效地避免藥物不良反應，并能降低因不恰當用藥而導致的再入院率和高昂醫療費用[12]。然而，研究證實，當臨床醫生處于高壓力工作環境下時，易出現“警告疲勞”現象，極大地降低了計算機系統的有效性[13]；此外，多數計算機系統均聚焦于對醫囑、藥房配藥過程的監測，極少針對護士給藥及老年人實際服藥過程。

1.2 移動通信 移動通信健康是指利用通信技術提供與健康相關的服務，可獲取與疾病監測、診斷和管理相關的數據，主要包括移動應用程序（APP）和短消息服務（SMS）兩種方式[14]。據統計，全球已有超過25萬個與健康相關的APP[15]，主要功能包括慢性病常用藥物的信息查詢、用藥提醒、慢性病管理、生理指標監測等[16-17]。慢性病病人利用APP掃描藥品包裝袋上的二維碼或條形碼，將用藥信息（如用法、劑量、副作用等）轉化為口頭指令并形成可視化的服藥日歷，以此提醒病人用藥，此外，APP會不定期地以圖文或視頻的形式向慢性病病人推送安全用藥相關知識，提高其健康素養[18-19]。多項干預研究結果顯示，藥物管理APP確能在一定程度上提高老年慢性病病人的用藥依從性和用藥知識水平[20-23]，但目前的研究大多是小樣本、短周期的試驗，多數研究存在較高的偏倚風險，且APP的質量相差較大，其臨床效果及推廣價值仍有待進一步證實[24]。此外，Carrillo等[25]評估了不同的藥物管理APP，發現老年人群對APP存在個人偏好，APP的易用性和簡潔的界面是大多數老年人最偏向的特點，在未來的APP設計過程中應充分考慮老年人群的數字化需求特點，實現“老年人友好”，提高老年人對APP的接受度。SMS是一項發展較早的信息技術，通過移動手機定期發送藥物相關知識、用藥提醒消息及實現慢性病隨訪服務[26]，SMS不局限于智能通信設備，其受益群體更為廣泛且費用較低。在SMS干預過程中，大多數信息是以預先設定好的固定頻率，通過自動化的計算機程序向老年慢性病病人發送短信，保證病人接收信息的時間與其服藥時間相匹配[27]。SMS往往是采用純文字的方式進行用藥提醒和健康教育，尚未考慮到多數老年人的文化程度有限及視力下降情況，其可能導致老年人產生排斥感和厭倦感。

1.3 智能藥盒 研發人員基于各種技術模型，如信息-動機-行為技巧模型、技術接受模型等，設計了多種智能藥盒，它們主要由微電子時鐘和不同類型的芯片組成，具備實時監測和定時提醒服藥的功能。國外以VVBOX、Memo Box藥盒為代表[28-29]，主要功能包括：僅在病人未服藥時發出提醒，減輕騷擾；出門忘記攜帶藥盒時向手機發出提醒；重復用藥警告；查看服藥記錄與健康數據等信息。此外，VV-BOX藥盒內設置有溫度感應器，能夠監測藥盒內部環境，確保適宜的藥物儲存條件。Arnet等[30]研發了一種由藍牙低能耗芯片（BLE芯片）和電子時鐘組成的智能藥盒（Time4 Med），病人每次服藥時會按下按鈕，Time4Med在接下來的5 min內會阻止數據記錄，以避免多次按鍵而出現多個記錄，在記錄、保留和傳送數據方面較精確，但不能區分給定時間內服用了哪些藥物。國內研究者多從技術實現的角度出發，注重實現產品的功能，以叮叮關愛智能藥盒為代表[31]，主要實現語音提醒用藥、敲擊藥盒查看下次服藥時間及種類等功能。陳睿博[32]設計的老年智能藥盒可在老年人服藥時自動將藥物及溫水呈現在老年人面前，省去了老年人取藥及接水等煩瑣的步驟，但該藥盒體積較大，不能隨身攜帶。目前國內外多數智能藥盒僅針對服藥時間、種類及服藥行為進行監測，尚不能監測病人藥物服用劑量。

2 提升數字醫療實施的相關方案及政策

國外有關數字醫療技術提升、質量保障及應用能力等方面均已出臺相關方案，分別從老年人、技術人員和臨床專家3個角度出發，包括基于老年人需求、產品質量及性能、臨床質量及實用性3個方面。日本作為人口老齡化最嚴重的國家之一，就智能技術在老年人中的應用方面具有較豐富的經驗，日本厚生勞動省提出要積極形成研發人員、醫務人員及老年人相互支持的網絡協作結構，構建符合老年人需求的、高包容性的、共同支撐的新型智能技術教育關系，使每位老年人都能成為相互支持與幫助的“網絡型”體系中的一員。在制定幫助老年人有效使用智能技術的相關方案及政策方面，我國仍處于初步探索階段，可借鑒日本在提升老齡產業科技化水平方面的經驗，重視政策落實，鼓勵市場重點關注老年人的特殊需求。有效的監管體系在保障移動健康程序及智能終端產品的質量、性能及信息準確性中發揮著舉足輕重的作用。美國食品和藥物管理局于2013年發布了移動健康APP應用指南，但該指南僅聚焦于與APP連接的醫療設備（如便攜式超聲波、心電圖機）的應用程序[33]。同年，英國國民健康服務推出了健康APP指導項目，旨在為病人和臨床醫生提供安全、有效的APP，技術人員將APP提交入庫以便審查，用戶可在庫中查看和評價[34]。我國可參考國外發達國家目前較成熟的監管流程及體系，但由于社會文化及經濟環境不同，人的行為也不同，因此我國學者應因地制宜，構建符合我國國情的監管體系。澳大利亞數字健康研究所制定了《全國護理和助產專業數字健康能力框架》[35]，旨在幫助護理人員評估數字健康能力、確定發展需求，并將其作為醫療機構持續質量改進活動中的重要組成部分。目前，我國多數醫療機構僅停留在數字健康的“使用”層面，尚未認識到其在提高臨床實用性和增強醫療保健可持續性中的關鍵作用，未來的研究需要重點關注臨床醫生、護士及藥師等專業人員的數字健康發展需求，提高應用能力。

3 建議

首先，老年人存在聽力、視力、認知力下降及文化程度有限等情況，應注重探索和分析老年人的特殊需求，綜合考慮時間、人力及經濟成本效益，優先滿足其最迫切的需求，幫助研發人員設計出適老化的大字版、大音量版、簡潔版產品，提升其易用性。Yuan等[36]基于魅力質量理論分析了空巢老年人對遠程護理的服務需求，發現“遠程緊急救助”是老年人最迫切的服務需求，“定期家庭訪視”對老年人的滿意度影響最大。吳玲等[37]以需求為導向，調研了藥學互聯網服務最應具備的功能，推進了其服務平臺的建設。可見，基于質量理論分析目標用戶的特殊需求是未來的一個研究方向。

其次，隨著生產生活方式的改變，老年人對醫療、護理、用藥、康復等的需求愈發迫切，在智能技術的開發過程中，健康行為理論發揮著至關重要的作用，其能為老年慢性病病人提供個性化教育方案和激勵性支持，增強老年人的服藥信心。臨床醫生、護理人員、藥師應參與產品研發過程，為技術人員提供醫療專業知識指導；老年人的照護者應通過技術反哺、心理支持及情感鼓勵等方式幫助老年人樹立使用智能技術的信心，提高老年人的用藥及慢性病管理能力；同時實現多方利益主體共享健康數據，全方位保障老年人的用藥安全。在“互聯網+”模式的快速發展下，用戶數據庫呈爆炸式增長，個人數據隱私受到越來越多的關注，研究表明，在600個最常用的與健康相關的APP中，設置了隱私協議的僅占30.5%[38]。Adu等[39]發現，在糖尿病自我管理APP中僅9.1%結合了健康行為理論，18.1%的APP報告了臨床專家參與了研發過程，36.4%的APP提到了數據安全和隱私考慮。研究者需綜合考慮健康行為理論、臨床專家參與度、數據隱私和安全性等因素，全面優化智慧醫療產品。

最后，隨著我國家庭結構小型化改變，高齡、失能、失智老年人口比例上升及“9073”養老格局凸顯，多數老年人選擇回歸家庭，居家養老因具有家庭親情、經濟高效益等優勢，仍是目前我國主流的養老模式。但相關研究多聚焦于住院病人，尚未拓展到居家老年慢性病病人的用藥管理。唐志華[1]調查了紹興市城區居家老年人的用藥現狀，發現社區老年人不合理用藥情況嚴峻，用藥依從性較差，家屬及其照護者的關注度不夠。因此，提高居家老年慢病病人的用藥依從性、保障其住院-居家全程用藥安全監管勢在必行。同時，居家老年人的數字健康素養及推廣應用應受到同等重視，社區應組織相應的培訓課程，提高老年人對智慧醫療產品的操作能力；研發人員應為老年人定制培訓手冊和教程，提升適老化智慧產品的設計、研發、檢測和認證能力，并充分考慮居家與住院場景的異同點，通過模擬居家場景，對智慧產品的設計概念進行驗證評估與迭代更新。

4 小結

伴隨著物聯網、區塊鏈的燎原之勢及5G時代的到來，數字醫療勢必會產生更深刻的影響。未來需要重點關注以下幾個方面：①積極構建我國數字醫療技術的實施方案，推進提升產品質量及數據安全性的監管體系構建；②全面考慮老年人群的特殊需求及偏好，從用戶體驗角度完善產品優化；③鼓勵臨床專家、廠商、老年人、家屬及其照護者積極參與產品研發，滿足多方利益主體訴求；④智慧醫療產品的應用與推廣應隨老年慢性病病人的行動軌跡延伸到養老機構、社區及家庭。