臨床護(hù)理缺失研究進(jìn)展

焦雪萍 ，劉瑞云 ，朱瑞芳 ，栗曉坤 ，霍 靜

1.山西省腫瘤醫(yī)院,山西 030013；2.山西省兒童醫(yī)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

護(hù)理質(zhì)量和安全是決定病人臨床結(jié)局的重要因素，確保高質(zhì)量的護(hù)理和病人安全是當(dāng)今護(hù)士和護(hù)理管理者面臨的主要挑戰(zhàn)。在世界范圍內(nèi)，護(hù)理缺失（missed nursing care，MNC）已成為一種日益增長(zhǎng)的普遍現(xiàn)象，是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。護(hù)理缺失是護(hù)理行為的缺失或是延遲，是本該完成的護(hù)理措施未在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成。研究表明，至少有36%的護(hù)士發(fā)生過護(hù)理活動(dòng)的缺失[1]。護(hù)理缺失不僅影響病人的治療和臨床預(yù)后，也與護(hù)理人員的滿意度下降和離職意愿增加有關(guān)，如何避免護(hù)理缺失的發(fā)生是提高病人護(hù)理質(zhì)量和滿意度的重要舉措[2]。現(xiàn)綜述臨床護(hù)理缺失的研究進(jìn)展，旨在為臨床提供更安全、有效的護(hù)理提供依據(jù)。

1 護(hù)理缺失的概念

Sochalski[3]在2004年最早引入了護(hù)理缺失的概念，美國學(xué)者Kalisch[4]于2006年在質(zhì)性研究中提出了護(hù)理缺失模型，將護(hù)理缺失定義為本應(yīng)該落實(shí)的護(hù)理措施由于各種原因，部分、全部未落實(shí)或延遲執(zhí)行，并揭示了9個(gè)常見護(hù)理缺失項(xiàng)目，包括走動(dòng)、轉(zhuǎn)彎、喂養(yǎng)、病人教育、出院計(jì)劃、情感支持、衛(wèi)生、體液平衡記錄和監(jiān)控。Jones等[5]于2015年提出了妥協(xié)護(hù)理（CNC）作為護(hù)理缺失的同義詞，將護(hù)理缺失與未完成的護(hù)理、護(hù)理服務(wù)受限、護(hù)理不良事件等相似概念進(jìn)行了區(qū)分。缺失的護(hù)理行為是護(hù)士認(rèn)為對(duì)病人必要的干預(yù)措施，由于各種原因無法提供或被迫延遲[6]。2016年李錚等[7]應(yīng)用Rodgers演化概念分析的科學(xué)方法，采用8個(gè)步驟，依據(jù)一定納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)檢索，在前人研究基礎(chǔ)上歸納、整合出更為完善的概念內(nèi)容，其特征從前因、過程和結(jié)果3個(gè)變量來界定，將護(hù)理缺失定義為各種原因造成的護(hù)士在臨床工作中的遺漏性失誤，能對(duì)護(hù)士或病人產(chǎn)生不同程度偏離原有預(yù)期結(jié)果的影響。對(duì)護(hù)理缺失的正確認(rèn)識(shí)有利于護(hù)理人員正確看待臨床中存在的缺失現(xiàn)象，提高臨床護(hù)士的意識(shí)，降低臨床工作中護(hù)理缺失事件的發(fā)生。

2 護(hù)理缺失評(píng)價(jià)工具

2.1 護(hù)士版護(hù)理缺失量表（The MISSCARE Survey）

2009年Kalisch等[8]開發(fā)了護(hù)理缺失量表，包括社會(huì)人口學(xué)問題、護(hù)理缺失項(xiàng)目（A部分）和護(hù)理缺失原因（B部分）3個(gè)部分，主要用于調(diào)查院內(nèi)護(hù)理人員護(hù)理缺失的現(xiàn)狀及發(fā)生原因，護(hù)理缺失項(xiàng)目包括24個(gè)條目，用于評(píng)價(jià)護(hù)理人員護(hù)理活動(dòng)缺失的現(xiàn)狀，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，總是遺漏、經(jīng)常遺漏、偶爾遺漏、很少遺漏、沒有遺漏分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分，得分越高，說明遺漏的護(hù)理活動(dòng)越少，Cronbach'sα系數(shù)為0.89。護(hù)理缺失原因共17個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，主要原因、一般原因、次要原因、不是原因分別計(jì)1分、2分、3分、4分，得分高說明該條目不是主要原因，其Cronbach'sα系數(shù)為0.90，具有較好的信效度。該量表已被翻譯成多種語言，信效度均較高。巴西學(xué)者在護(hù)理缺失量表的基礎(chǔ)上，針對(duì)護(hù)理缺失相關(guān)的其他項(xiàng)目研發(fā)了Misscare-Brasil量表[9]，通過驗(yàn)證性因子分析、已知群體驗(yàn)證、聚合結(jié)構(gòu)驗(yàn)證、內(nèi)部一致性分析等進(jìn)行驗(yàn)證，其Cronbach'sα系數(shù)大于0.7。也有學(xué)者將護(hù)理缺失量表翻譯成了冰島語，并在外科和重癥監(jiān)護(hù)室對(duì)醫(yī)護(hù)工作人員進(jìn)行了可靠性和有效性的測(cè)試，整體和分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.795～0.894，具有良好的信效度[10]。我國學(xué)者司菲等[11]于2017年對(duì)護(hù)理缺失量表進(jìn)行漢化及信效度檢測(cè)，包括護(hù)理活動(dòng)缺失（24個(gè)條目）和護(hù)理缺失原因（19個(gè)條目）兩個(gè)分量表，其Cronbach'sα系數(shù)分別為0.924，0.916,重測(cè)信度分別為0.914，0.897，內(nèi)容效度(S-CVI)分別為0.98和0.93，條目水平的內(nèi)容效度(I-CVI)為0.83～1.00。中文版量表護(hù)理缺失原因包含管理、溝通、人力、物力4個(gè)維度，各維度的Cronbach'sα系數(shù)和重測(cè)信度均大于0.7，該量表測(cè)量的穩(wěn)定性較好，可以作為量化護(hù)理缺失現(xiàn)象的測(cè)量工具，為全面調(diào)查醫(yī)院內(nèi)護(hù)理活動(dòng)缺失狀況及其影響因素分析提供有效工具。劉瑞云等[12]研發(fā)了腫瘤科護(hù)理項(xiàng)目缺失程度自評(píng)量表，為護(hù)士自評(píng)量表，包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、基礎(chǔ)護(hù)理和護(hù)理干預(yù)4個(gè)維度,共33個(gè)條目。通過文獻(xiàn)回顧、質(zhì)性訪談和德爾菲專家函詢,形成量表初稿，利用結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度評(píng)價(jià)量表效度,利用內(nèi)部一致性信度、折半信度及重測(cè)信度評(píng)價(jià)量表信度，量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.948,折半信度為0.786,重測(cè)信度為0.833，內(nèi)容效度指數(shù)為0.904，量表信效度良好，可以作為腫瘤科護(hù)理缺失程度的測(cè)量工具，應(yīng)用于腫瘤科護(hù)理安全和質(zhì)量評(píng)價(jià)。

2.2 病人版護(hù)理缺失量表（MISSCARE Survey-Patient）

Kalisch等[13]于2014年研制了病人版護(hù)理缺失量表，旨在測(cè)量住院病人對(duì)住院期間接受的護(hù)理服務(wù)缺失的感知水平，該量表包括溝通性護(hù)理、基礎(chǔ)性護(hù)理、及時(shí)性護(hù)理3個(gè)維度，共13個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，前兩個(gè)維度采用反向計(jì)分法，從不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、總是分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分，得分越高說明該項(xiàng)護(hù)理工作遺漏越頻繁或時(shí)間延遲越長(zhǎng)，及時(shí)性護(hù)理維 度 選 項(xiàng)“不 超 過5 min”“5～10 min”“11～20 min”“21～30 min”“超過30 min”分別計(jì)1分、2分、3分、4分、5分，3個(gè)維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.78，0.86，0.78，該量表的信效度較好。2019年司菲等[14]對(duì)病人版護(hù)理缺失量表進(jìn)行翻譯、文化調(diào)適及信效度檢測(cè)，中文版病人護(hù)理缺失量表包含13個(gè)條目，總的Cronbach'sα系數(shù)為0.888，各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.734～0.887；量表信效度良好，從病人的角度評(píng)價(jià)醫(yī)院護(hù)理缺失的水平，可以將結(jié)果應(yīng)用于臨床研究和護(hù)理管理工作中。

3 國內(nèi)外護(hù)理缺失研究現(xiàn)狀

3.1 國外護(hù)理缺失研究現(xiàn)狀 國外對(duì)護(hù)理缺失的研究較早，多項(xiàng)研究強(qiáng)調(diào)護(hù)理水平，病人結(jié)局和護(hù)理缺失之間存在著重要關(guān)聯(lián)，護(hù)理缺失已成為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量和安全的重要指標(biāo)。Lake等[15]研究顯示，護(hù)理缺失對(duì)護(hù)理質(zhì)量和病人預(yù)后均有一定的負(fù)面影響，與病人相關(guān)的不良反應(yīng)包括跌倒、疼痛、醫(yī)院感染和死亡風(fēng)險(xiǎn)的增加，對(duì)護(hù)士的負(fù)面影響包括降低工作滿意度，增加缺勤率和離職率[16]。護(hù)理缺失也可以作為不良事件風(fēng)險(xiǎn)的早期指標(biāo)，如壓力性潰瘍、用藥錯(cuò)誤、醫(yī)院獲得性感染等，其中病人活動(dòng)、藥物管理和洗手是常見缺失項(xiàng)目。護(hù)理缺失對(duì)護(hù)理發(fā)展也有著不利影響，Gibbon等[17]在對(duì)護(hù)生研究中發(fā)現(xiàn)，下一代護(hù)生對(duì)護(hù)理缺失的存在表示認(rèn)同，使其成為一種社會(huì)常態(tài)，對(duì)護(hù)生的專業(yè)認(rèn)知和職業(yè)抱負(fù)產(chǎn)生不良影響。

國外大多數(shù)研究主要集中于急診科、腫瘤科、兒科等領(lǐng)域。Palease等[18]研究發(fā)現(xiàn)，病人的活動(dòng)（91.4%）、病人翻身（74.2%）、給藥的正確時(shí)間（64.6%）是意大利醫(yī)療環(huán)境中最明顯的護(hù)理缺失問題，常見原因是病人數(shù)量或危急情況的意外增加、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量不足及大量的出入院。有研究通過對(duì)歐洲9個(gè)國家300所成人急癥護(hù)理醫(yī)院的病人和護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示25.6%的必要護(hù)理活動(dòng)出現(xiàn)缺失，并且提出護(hù)理缺失是手術(shù)后病人死亡率的重要預(yù)測(cè)因素[6]。腫瘤科住院病人護(hù)理缺失研究發(fā)現(xiàn),在綜合癌癥中心發(fā)生的護(hù)理缺失與其他非腫瘤醫(yī)院相似，協(xié)助病人步行、口腔護(hù)理等是最常缺失的護(hù)理工作[19]。一項(xiàng)對(duì)美國4個(gè)州223所醫(yī)院的兒科護(hù)士研究顯示，出院計(jì)劃、父母教育及舒適護(hù)理是常缺失的護(hù)理活動(dòng)，并指出護(hù)理缺失與不利的工作環(huán)境和護(hù)士的高工作負(fù)荷相關(guān)[20]。

3.2 國內(nèi)護(hù)理缺失研究現(xiàn)狀 國內(nèi)護(hù)理缺失的研究起步晚，研究較為局限，在腫瘤領(lǐng)域的研究較多。張曦等[21]研究指出，腫瘤科護(hù)士護(hù)理缺失發(fā)生率為16.55%，其中最常發(fā)生的護(hù)理缺失主要集中在護(hù)理評(píng)估與計(jì)劃維度。中山市三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)士護(hù)理缺失發(fā)生率為34.8%，基礎(chǔ)護(hù)理缺失是最常見的缺失內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)了家庭和護(hù)理管理者在缺失現(xiàn)象中的重要作用[22]。劉爍等[23]調(diào)查研究顯示，病人沐浴或皮膚護(hù)理、2 h為病人翻身1次、協(xié)助病人進(jìn)食溫?zé)崾澄铩⒚刻靺f(xié)助病人下床活動(dòng)和幫助能夠自行進(jìn)食的病人制定膳食計(jì)劃是最易缺失的前5個(gè)項(xiàng)目。護(hù)理缺失現(xiàn)象的增多不僅會(huì)影響病人的治療效果，降低病人滿意度，還會(huì)引發(fā)嚴(yán)重的護(hù)理糾紛。翁慧雯等[24]對(duì)腫瘤專科護(hù)理工作缺失的調(diào)查研究表明，臨床護(hù)理工作缺失是護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)潛在影響因素，而護(hù)理質(zhì)量的變化會(huì)對(duì)癌癥預(yù)防、檢查、治療及其并發(fā)癥管理造成影響，其中健康教育、應(yīng)鈴時(shí)間≤5 min和口腔護(hù)理是腫瘤專科常見的護(hù)理缺失項(xiàng)目。劉瑞云等[12]研究提出，協(xié)助病人翻身、健康教育和手衛(wèi)生是腫瘤科護(hù)士較頻繁的護(hù)理缺失項(xiàng)目，最主要的影響因素是護(hù)理人力資源不足和工作量大。胡黛菊等[25]對(duì)護(hù)理缺失所致新生兒院內(nèi)感染原因調(diào)查指出，護(hù)理人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作、病房環(huán)境消毒不嚴(yán)格、輸液操作不當(dāng)、抗菌藥物應(yīng)用不當(dāng)和新生兒特殊情況是最主要的原因，采取有效措施后使新生兒院內(nèi)感染發(fā)生率降為4.0%。有學(xué)者總結(jié)ICU中存在護(hù)理缺失的現(xiàn)象，并提出基于護(hù)理缺失的查房模式，降低臨床護(hù)理缺失的發(fā)生，提高護(hù)理人員解決臨床問題的能力及護(hù)理業(yè)務(wù)水平[26]。

4 護(hù)理缺失原因及對(duì)策

4.1 護(hù)理人力資源缺乏 護(hù)士由于工作量大，缺乏良好的休息，沒有時(shí)間和精力完成所有必要的護(hù)理措施，這種護(hù)理缺失增加了病人預(yù)后不良的可能性。勞動(dòng)力資源的缺乏是護(hù)理缺失最主要原因，護(hù)士人數(shù)的增加與護(hù)理缺失頻率的降低有關(guān)。Min等[27]研究提出，確保足夠的休息時(shí)間和足夠的護(hù)士，能夠減少護(hù)理缺失發(fā)生。護(hù)理缺失的發(fā)生不僅與護(hù)士人員數(shù)量不足有關(guān)，護(hù)士的人力配置和結(jié)構(gòu)也是重要的影響因素。Ball等[28]一項(xiàng)觀察性研究表明，護(hù)理人員配置水平、護(hù)理缺失和病人死亡率之間存在關(guān)聯(lián)，超出一定比例后，每名護(hù)士每增加護(hù)理1例病人，入院后30 d內(nèi)病人死亡率增加7%。Cho等[29]調(diào)查研究顯示，護(hù)理缺失與護(hù)士的工齡及工作經(jīng)驗(yàn)具有相關(guān)性，高年資護(hù)士比低年資護(hù)士更少發(fā)生護(hù)理過失。醫(yī)療護(hù)理員[23]以及家庭成員的參與[18]可以彌補(bǔ)護(hù)理人力資源不足帶來的壓力,減少護(hù)理缺失的發(fā)生。

4.2 護(hù)理團(tuán)隊(duì)水平欠佳 近年來，醫(yī)療服務(wù)者逐漸認(rèn)識(shí)到團(tuán)隊(duì)合作與病人安全和高質(zhì)量護(hù)理的關(guān)系密切。護(hù)理工作煩瑣，任務(wù)多而繁重，單憑一己之力很難為病人提供所需的全部護(hù)理，但當(dāng)團(tuán)隊(duì)合作時(shí)，就能及時(shí)、準(zhǔn)確地完成相關(guān)的護(hù)理工作。一項(xiàng)對(duì)2 216名護(hù)理人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)合作的水平會(huì)影響護(hù)理缺失的程度和性質(zhì)，預(yù)測(cè)了護(hù)理缺失的數(shù)量，提出優(yōu)化團(tuán)隊(duì)合作，例如合作培訓(xùn)、員工參與處理團(tuán)隊(duì)合作問題、設(shè)計(jì)薪酬體系及獎(jiǎng)勵(lì)制度等有效的干預(yù)措施[30]。團(tuán)隊(duì)合作對(duì)高質(zhì)量和安全的護(hù)理至關(guān)重要，團(tuán)隊(duì)合作的發(fā)展可以改善團(tuán)隊(duì)成員知識(shí)和團(tuán)隊(duì)行為，能夠減少護(hù)理缺失的發(fā)生。

4.3 護(hù)理管理缺失 護(hù)士長(zhǎng)作為護(hù)理質(zhì)量管理的基層人員，其監(jiān)督不到位、溝通不得當(dāng)、上報(bào)不通暢、職責(zé)范疇分工不明確，均可造成臨床護(hù)理活動(dòng)缺失。相關(guān)質(zhì)性研究指出，護(hù)理管理者導(dǎo)致護(hù)理缺失的主要原因來源于系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、語境因素、上報(bào)障礙及病人預(yù)后4個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)病人結(jié)局和護(hù)士結(jié)局可產(chǎn)生直接或間接的影響[31]。大多數(shù)護(hù)理管理人員缺乏有效監(jiān)督方法，忽視了諸如護(hù)士的效率、經(jīng)驗(yàn)、技能、興趣、病人的需求以及無效的監(jiān)控和后續(xù)系統(tǒng)等問題，護(hù)理管理者低效的管理容易造成護(hù)理缺失的發(fā)生。有研究提出護(hù)理管理者應(yīng)與護(hù)士保持開放性關(guān)系，營(yíng)造一種積極的工作環(huán)境，使用非懲罰性管理方法，避免冷漠的管理方式[32]。護(hù)理管理者應(yīng)加強(qiáng)各層級(jí)護(hù)士的培訓(xùn)，組織護(hù)理缺失報(bào)告分析討論會(huì)，構(gòu)建團(tuán)隊(duì)合作機(jī)制，合理分配護(hù)理工作任務(wù)，必要時(shí)增加護(hù)理人力資源，以減少護(hù)理缺失的發(fā)生[33]。未來研究有待加強(qiáng)護(hù)理管理者對(duì)護(hù)理缺失問題的合理分析和預(yù)防措施等方面的嘗試。

4.4 護(hù)理環(huán)境不良 護(hù)理環(huán)境是一種通過授權(quán)使護(hù)士擁有更多的自主性以及對(duì)工作的控制權(quán)和責(zé)任感的工作環(huán)境，是醫(yī)院管理實(shí)踐、護(hù)理人員配置、工作設(shè)計(jì)和組織文化的產(chǎn)物[34]。范惠等[35]研究表明，護(hù)理工作環(huán)境與護(hù)士安全行為呈正相關(guān)。護(hù)理環(huán)境的和諧不僅可以提高護(hù)理人員工作的積極性,還可促進(jìn)病人病情的康復(fù)，不良的工作環(huán)境會(huì)削弱護(hù)士工作的有效性和效率[36]，改善工作環(huán)境可能是減少護(hù)理缺失的有用策略[20]。

5 護(hù)理研究的局限

國外研究在護(hù)理缺失理論、測(cè)評(píng)工具及干預(yù)措施等方面都取得了進(jìn)展，但主要集中在急診、腫瘤科和兒科，對(duì)于其他科室缺乏量性的實(shí)證研究。我國現(xiàn)有研究較局限，大多為橫斷面、相關(guān)性研究，集中于對(duì)護(hù)理缺失現(xiàn)狀、問題的描述，缺乏護(hù)理缺失深入研究，且多數(shù)研究?jī)A向于從醫(yī)護(hù)人員的角度，從病人角度進(jìn)行護(hù)理缺失的調(diào)查研究、創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)性報(bào)道不足。盡管國內(nèi)對(duì)護(hù)理缺失量表進(jìn)行了本土化的研究，但此量表針對(duì)的是普通病房環(huán)境，調(diào)查對(duì)象集中于普通病房護(hù)士，缺乏重癥專科等特殊科室的相關(guān)研究?jī)?nèi)容。護(hù)理缺失對(duì)病人結(jié)局有影響，但缺少護(hù)理缺失對(duì)病人結(jié)局影響的研究?jī)?nèi)容，部分研究雖分析了護(hù)理缺失的項(xiàng)目及原因，并提出對(duì)策，但已有的措施得不到廣泛落實(shí)，且大多數(shù)措施針對(duì)的是護(hù)理管理者，缺乏護(hù)理人員行之有效的措施。因此，未來護(hù)理缺失研究可在研究人群、研究方法、研究類型等方面進(jìn)一步擴(kuò)展。

6 小結(jié)

護(hù)理缺失在國內(nèi)外均普遍存在，是影響護(hù)理質(zhì)量和安全的重要因素，如何有效降低護(hù)理缺失的發(fā)生率是提高護(hù)理質(zhì)量、改善病人不良結(jié)局、提升病人滿意度的重要內(nèi)容。護(hù)理缺失的某些方面可能是隱藏的，并且具有潛在的長(zhǎng)期后果，未來的研究可以探討護(hù)理缺失的不同方面對(duì)病人結(jié)局和臨床護(hù)理的不良影響，探索哪些可能對(duì)病人結(jié)果起“關(guān)鍵”的作用；并且如何監(jiān)測(cè)護(hù)理缺失的發(fā)生，構(gòu)建護(hù)理缺失管理體系，為醫(yī)院提供更具可行性和敏感性的預(yù)警系統(tǒng)，進(jìn)行減少護(hù)理缺失的干預(yù)性研究。