美國高級實踐注冊護士共識模型對我國專科護士培養的啟示

蔣 旗，金瑞華，淮盼盼，張豆豆，徐麗華，張 然，歐瑞肖，王娟娟

山西醫科大學，山西 030001

《“健康中國2030”規劃綱要》[1]指出，全民健康是建設健康中國的根本目的。最新數據顯示，老齡化社會背景下的人口健康問題日趨凸顯[2]，受到老齡化的影響，國內外對醫療保健服務需求不斷增長，并存在初級醫療保健方面從業者缺乏的問題，很多人得不到真正的醫療保健服務[3-5]。美國高級實踐注冊護士(advanced practice registered nurses，APRN)在醫療保健改革中占重要地位[6]，高級實踐注冊護士不僅可提供與醫生相似的初級醫療保健服務，甚至在一些方面優于醫生，在復雜的醫療保健環境中發揮了重要作用[7-8]。美國為加強高級實踐注冊護士的管理，2008年發布了高級實踐注冊護士共識模型文件，其反映了高級實踐注冊護士統一監管的未來模式和愿景[9]。目前，我國對專科護士的培養處于探索階段，尚未建立完善的培養與認證體系，未形成統一的選拔標準和準入制度[10]。

1 美國高級實踐注冊護士共識模型

高級實踐注冊護士是衛生服務系統中不可或缺的一部分，但缺少統一的監管模式，Chornick[11]認為缺乏一致的監管模式會產生意想不到的后果，包括減少高級實踐注冊護士的流動性，減少病人獲得醫療保健的機會。美國高級實踐護理共識工作小組（APRN Consensus Work Group）和國家理事會州護理委員會（National Council of State Boards of Nursing）共同定稿的高級實踐注冊護士的共識模型[9]統一了高級實踐注冊護士的職位名稱，包括注冊麻醉護理師（certified registered nurse anesthetists，CRNAs）、注 冊 助 產 士（certified nurse-midwives,CNMs）、開 業 護 士(certified nurse practitioners,CNPs)、臨床護理專家(clinical nurse specialists,CNSs)，這些職位名稱受法律保護，只有從事直接護理病人的高級實踐注冊護士才可使用[6,9,12-16]。

2 美國高級實踐注冊護士的內涵

高級實踐注冊護士共識模型將高級實踐注冊護士定義為：高級實踐注冊護士首先要滿足是一名注冊護士，其次具備基本的高級臨床護理知識和技能,且護理知識經驗豐富,可自主評估、診斷和管理病人的疾病,并具有一定的處方權[17]，其角色特征是由其認證的國家相關機構決定的。高級實踐注冊護士共有注冊麻醉護理師、注冊助產士、開業護士以及臨床護理專家4種角色，其可提供成本效益高、以病人為中心的高質量護理，增加病人獲得醫療保健的機會，提高實踐效率、促進預后、滿足病人的需求，提高病人對整體護理的滿意度[18]。目前，我國重點培養的是通科護士，專科護士尚無統一的角色名稱、實踐領域，各個省市的政策不同，發展水平差異較大，培養的專科護士水平良莠不齊，且沒有統一的監管機構，起不到有效的監督目的，也不利于知識的更新和學科的發展。

2.1 注冊麻醉護理師 主要從事各種手術麻醉及其他麻醉護理，其工作場所有手術室、產科分娩室、急診室、疼痛管理中心以及口腔、眼科、整形科等。申請學習麻醉護理的條件是具備護理學學士學位的注冊護士，且有至少1年的重癥監護室工作經驗。麻醉護理師接受國家認證委員會認證的研究生水平的教育和培訓，學習內容除了一些麻醉相關專業的課程，還包括其他碩士研究生課程（如統計、健康促進等）[19]。

2.2 注冊助產士 為婦女的整個生命周期提供全面的初級保健服務，包括從青春期到更年期的婦女初級保健、孕前保健、孕期護理（分娩和產后護理）、新生兒護理、婦科和計劃生育服務以及男性性病伴侶的治療[20]，其工作場所有家庭、醫院、生殖中心、門診、社區、公共衛生所等。

2.3 臨床護理專家 為服務對象提供身心保健護理服務，同時也從事咨詢、研究、教育、管理工作，其工作對象是個人、家庭、團體、社區。臨床護理專家需要具備高級護理知識和能力，包括將專業知識、新知識和創新融入護理系統的能力，與所有衛生專業人員協作的能力，指導護理人員并充分落實新知識的能力，同時臨床護理專家可為病人提供高質量護理，從而降低病人再入院率和出院并發癥發生率[21]。

2.4 開業護士 為服務對象提供各種衛生及預防保健服務，可獨立開處方，并對常見疾病及損傷進行診斷和治療，其工作場所為私人護理診所、養老院、醫院、私人醫生診所。目前，美國開業護士在初級保健和急診保健衛生服務的質量和成本效益方面均產生了積極影響[22]。開業護士能夠彌補傳統的醫院和醫生服務的不足，節省醫療成本，尤其是在農村和偏遠地區其作用更為明顯[23]。結合我國步入老齡化社會、慢性病人群增多、專業醫務人員需求迫切等現狀，可嘗試培養慢性病管理、老年照護等方向的開業護士。

3 美國高級實踐注冊護士的實踐領域

高級實踐注冊護士的監管模型將實踐領域分為家庭、新生兒、兒科、產婦/婦女、成年人/老年人、精神健康6個領域，不同角色的高級實踐注冊護士均在6種實踐領域內進行實踐，高級實踐注冊護士的教育、評審、認證和注冊必須與高級實踐注冊護士的角色和實踐領域一致[9,15]。高級實踐注冊護士不僅僅在一個領域實踐，還可以在已明確的領域內進行更深入的實踐。各個州對實踐領域的細分有所不同，以特拉華州[24]為例，2018年共有1 899名高級實踐注冊護士，其中1 325名開業護士，包括急癥護理、成人、成年人/老年人、家庭、老年醫學、新生兒、小兒科、圍生期、精神/心理、婦女保健開業護士，149名臨床護理專家包括成人、成年人/老年人、社區保健、急救護理、老年、健康促進、母子護理、內科/外科、新生兒、腫瘤學、小兒科、精神/心理、婦女保健臨床護理專家，以及50名注冊助產士和375名注冊麻醉護理師。目前，我國對專科護士的領域劃分尚無明確的規定，對專科護士領域設置較模糊，大多集中在重癥監護、急診急救、傷口造瘺、經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管(PICC)等領域[25-26]，美國高級實踐注冊護士實踐領域的分類為我國專科護士的發展提供了參考。

4 美國高級實踐注冊護士共識模型的基本要素

教育、評審、認證、注冊4個基本要素是高級實踐注冊護士共識模型形成的必要條件，注冊護士經過相關教育后，通過認證考試即可注冊專科護士[14]。美國聯合對話小組建立網站供高級實踐注冊護士交流，網站發布關于高級實踐注冊護士的相關信息，所有的高級實踐注冊護士和利益相關者都可通過網絡進行交流和監督[27]。

4.1 教育 高級實踐注冊護士的培養屬于護理碩士培養中的一個方向[28]，要求取得注冊護士證后至少有1年的護理經歷即可參加護理研究生入學考試，錄取取決于學生的綜合水平、大學成績單、推薦信及1篇論文。課程分為3大部分：①所有護理碩士必修的基礎核心課程，包括護理研究、醫療保健政策方面課程、護理倫理、專業角色發展、護理實踐理論基礎、人的多樣性與社會性問題、衛生保健與疾病預防課程；②高級護理實踐課程，包括高級生理學/病理生理學(advanced physiology/pathophysiology)、健 康 評 估(advanced health assessment)和藥理學(advanced pharmacology)，即“3Ps”[9]；③專業課程，分為課程學習和臨床實習，學習內容根據學生自己選擇的專科設置，臨床實習至少500 h[29-30]。護士經過標準化的教育項目培訓后，獲得一定的知識基礎，為護士之后獨立操作，如評估、診斷等打下堅實的基礎[31]。

4.2 評審 評審是指評審機構對教育項目的審核[6,27]，首先評審人員通過既定的審核標準評估高級實踐注冊護士的教育項目是否達到高級實踐注冊護士角色核心和實踐領域核心能力的標準。其次，高級實踐注冊護士的教育項目需通過預審核、預批準后才可以招生。最后，審核是為了監管高級實踐注冊護士的教育項目，且評審機構會對已審核的教育項目負責。評審標準統一了教育項目，使得高級實踐注冊護士受到的基礎教育相同，在一定程度上保障了病人安全。

4.3 認證 認證項目是對高級實踐注冊護士知識、技能、經驗和實踐標準的認證，通過認證考試核查學生是否具備高級實踐注冊護士核心能力及專業能力，保證教育項目和認證考試內容的一致性。通過認證考試并符合認證項目所有要求的護士即可獲得證書[32]。統一的認證使得畢業生具備最基本的上崗資格，且每個州具有統一的標準可增加護士的流動性，使得更多的人得到高質量的護理。

4.4 注冊 注冊是護理委員會授予注冊護理麻醉師、注冊助產士、臨床護理專家和開業護士執業權，并只對獲得證書的高級實踐注冊護士負責，這是高級實踐注冊護士上崗前的最后一步。臨床實踐時間滿足要求、通過認證考試的高級實踐注冊護士即可授權在護理實踐范圍內獨立操作，對其無協作、指導和監督要求，這使得護士可以最大限度地發揮潛能，提高護理質量[14]。

5 我國專科護士發展現狀

5.1 專科護士的內涵 隨著我國護理教育水平不斷提高和對外交流越來越密切，高級實踐護士逐漸被引入我國，雖然高級實踐護士在國外已有很多年的歷史，但目前我國尚處于起步階段，對高級實踐護士的定義、培訓、認證等尚無統一標準。經查閱文獻可得出我國目前主要有兩種稱謂，分別為臨床護理專家和專科護士，目前我國使用專科護士這個稱謂更多。尤黎明[33]認為，專科護士是指具備一定的執業資格,可在某個專門的臨床領域為衛生保健服務對象提供專門化護理服務的工作者，這些專門化的服務是常規的醫療護理工作者不能或者不完全能提供的。王曉杰等[34]研究中定義專科護士是指具有某一專科領域的工作經歷，并在該領域經過系統化的理論和實踐培訓、獲得相應資格證書，能熟練運用專科護理知識和技術為服務對象提供專業化服務的注冊護士。黃津芳[35]認為專科護士是指在某一專科領域有較高理論水平和實踐能力，專門從事專業護理的人員，如監護室護士、手術室護士、導管室護士、急診護士等。臨床護理專家擔負著護理實踐、護理教育、護理顧問、護理研究以及護理管理等職能，在護理全過程中起到領導者、研究者、監督者和咨詢者的作用[36]。總之，我國的專科護士更傾向于在某一專科領域具有突出能力，有較高理論水平與實踐能力，在該領域有一定年限的工作經歷，且能熟練掌握并運用護理專業技能的人。

5.2 專科護士的實踐領域 目前，不同省份對專科護士的實踐領域有各自的標準，全國尚無統一的分類標準，且專科護士的實踐領域比較局限。2001年香港大學、香港造瘺治療師協會和中山大學護理學院合作開辦造口治療師課程班[33]；2004年南方醫科大學和香港理工大學聯合開設糖尿病、老年病、危重病及醫院感染控制4個方向的專科護士研究生課程項目培訓班[37]；2006年中山大學、香港大學與瑪麗醫院合作舉辦重癥監護室、腫瘤專科護理研究生課程進修班[38]；2009年中華護理學會開展首批PICC專科護士培訓[39]。綜上所述，我國專科護士大多集中在重癥監護、糖尿病、老年病、醫院感染、急診急救、傷口造瘺、PICC等領域。《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》[40]指出，發展專科護士隊伍，提高專科護理水平，選擇部分臨床急需、相對成熟的專科護理領域，逐步發展專科護士隊伍。因此，相關部門應響應國家政策，建立全國統一的專科護士實踐領域標準，并加大專科護士培訓力度，不斷提高專科護理水平。

5.3 專科護士的監管 由于各個省市的政策、發展水平差異較大，且專科護士尚無統一的監管機構，無統一的角色名稱、核心能力要求、認證標準及培訓課程內容，所以培養出的專科護士水平參差不齊。

5.3.1 教育培訓不統一 目前，臨床培養的多數是省級專科護士，培訓機構為各省級專科護士培訓管理委員會，各省自行確定培訓方案，培訓合格發放資格證書[41]。我國專科護士培養屬于繼續教育[42]，大多數培訓項目都屬于專科證書課程，只有少數培訓項目屬于研究生水平的教育。培訓模式主要有以醫院和學校為基礎、醫院和學校聯合及醫院與醫院聯合培訓等多種模式[43]，有2年及以上護理工作經驗且學歷為專科及以上的注冊護士，完成2～7個月的培訓并通過相關考試，即可以取得相關專科護士證書[10]。由于無統一的國家認證的培訓學校和培訓課程，也無專門的研究生教育的基礎課程，培訓出的專科護士水平差異較大。

5.3.2 認證機構不統一 國外專科護士的培養和實踐體系相對完善，其資格認證也有統一的標準。目前我國對專科護士尚無統一的認證規范，認證體系尚不完善，認證機構多數為省或市級衛健委聯合省或市級護理學會，也有少數由醫院認證，多數地區的專科護士完成培訓課程和專科臨床實踐，通過結業考核即可獲得相關證書[44]。由于各個省市的政策、發展水平存在差異，對培養出來的專科護士要求不同，這在一定程度上阻礙了護士的流動性，且絕大多數省市未提及再認證有關制度，專科護士是否持續具備核心能力無從得知。

5.3.3 崗位設置欠缺，實踐范圍不統一 隨著專科護士增多，很多醫院出現重培訓、輕使用的現象，有些專科護士得不到專科崗位，多數專科護士兼職從事專科工作，極少數為專職[45]。同時，專科護士的使用和管理也存在諸多問題。喬曉斐等[46]對92名專科護士進行調查顯示，離崗率為5.71%，角色改變率為21.74%，高級臨床實踐方面作用發揮不明顯。很多專科護士需要參加病房的日常工作，護士的精力有限，護士不能全身心投入到專科護理實踐中。目前國內尚無專科護士實踐范圍標準，相較于國外，國內專科護士不能充分發揮其作用，這在很大程度上造成了資源浪費。

6 啟示

6.1 構建適合我國的專科護士培養模式 專科護士的規范化培訓、認證能夠加強我國專科護士的監管，推動專科護士的發展，我國可以參考美國高級實踐注冊護士共識模型構建出適合我國的專科護士培養模式，護理專家及其相關權威人士可通過會議進行多輪協商達成共識，包括統一認證機構，通過規范認證機構提高專科護士的權威性和認可度，增加專科護士的流動性；完善專科護士培訓體系，規范專科護士培訓大綱、課程、教材等；完善專科護士認證體系，明確專科護士的準入條件、考核標準、再認證等，根據需求拓展專科護士的臨床實踐范圍。

6.2 展望 任何職業的發展都必須適應社會生產，遵循市場經濟發展規律，護理專業的發展也是如此。目前我國基層衛生人才缺乏，老年健康管理、慢性病管理不規范，培養面向基層的高端實用型護理人才是解決現存問題的一個重要途徑。很多地方鼓勵三級醫院專科護士到基層開設專科護理門診，在此過程中，高素質的專科護士可將先進護理經驗帶到基層，有利于護士相互學習和借鑒，對促進我國整體護理水平有著積極的作用。專科護士到基層設護理門診也可提升護士自身的價值感，這將是專科護士未來發展的一個趨勢。隨著“互聯網+”護理服務和護士多點執業逐漸推廣，對專科護士的要求進一步增加，我國應該根據需求培養更多領域的專科護士，例如法律專科護士、信息技術專科護士等，通過與醫院和社區醫護人員、其他衛生保健人員組成跨學科合作團隊，共同照護病人，提升病人滿意度。目前，我國多數高校對護理碩士研究生的培養分為學術型和專業型碩士，但每個人的特長不同，醫院應與高校聯合培養實用型人才,護士可擇己所愛、擇己所長，選擇更適合自己的專科領域，將特長發揮到極致，這種系統化的培訓體系將有待進一步研究。總之，要根據國家對護理工作的要求，不斷地完善專科護士的培養體系及認證制度，并制定符合我國的法律制度，指導專科護士更好地發展，使專科護士最大限度地發揮其優勢，為人民提供更優質的護理服務。