妊娠合并心臟病病人圍生期心臟康復研究進展

徐長明 ，王雪強

1.上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127；2.上海體育學院

妊娠合并心臟病是產科威脅母兒安全的常見合并癥之一。在我國，妊娠合并心臟病的發病率為0.5%～3.0%，是造成孕產婦死亡的高危因素[1]。上海市產科心臟病監護中心的數據顯示，近20年來收治的妊娠合并心臟病病人占危重產婦的24.5%[2]。心臟功能分級Ⅰ級和Ⅱ級占妊娠合并心臟病病人的81.2%[3-5]，為滿足妊娠合并心臟病病人對提高圍生期生活質量的需求和幫助其獲得良好的生產結局并預防病情的進展，有必要引入心臟康復。

1 妊娠合并心臟病概述

心臟病病人在妊娠前應至醫院進行妊娠風險評估和心功能評估，在產科醫生、心臟科醫生等相關科室進行詳細的產前綜合評估，根據WHO心臟病病人妊娠風險評估分級和管理辦法[6]采取相應的措施，選擇對應的醫院。參考WHO標準并結合我國臨床現狀，將心臟病婦女妊娠風險分為5級,其中第5級的孕產婦屬于高風險，建議終止妊娠[1]。孕婦的心功能評級參照美國紐約心臟協會的分級標準[7]分為4級，Ⅲ級、Ⅳ級風險較大。在妊娠前醫生應當及時和多次告知心臟病病人及家屬妊娠的風險，尤其是妊娠風險Ⅲ～Ⅴ級和心功能Ⅲ級、Ⅳ級的病人。

妊娠合并心臟病可以分為以下兩類：妊娠合并原發性心臟病（包括先天性心臟病、瓣膜性心臟病、心肌病、心律失常等）；妊娠期間繼發性心臟?。òㄈ焉锲诟哐獕盒孕呐K病、圍生期心肌病等）[1]。研究顯示，聊城市人民醫院婦產科收治的360例妊娠合并心臟病病人中發病率最高的為先天性心臟病[132例（36.7%）]，其次為風濕性心臟病[87例（24.2%）]、不明原因心律失常[51例（14.2%）]，其中心功能Ⅰ級和Ⅱ級共246例，占68.3%[3]。山西醫科大學第一醫院婦產科收治的458例病人中心臟病種類主要為先天性心臟病[181例（39.5%）]和心律失常[155例（33.8%）]，圍生期心肌病和妊娠期高血壓性心臟病比較少見，其中心功能Ⅰ級312例（68.1%），Ⅱ級95例（20.7%），Ⅲ級29例（6.3%），Ⅳ級22例（4.8%）[4]。四川大學華西第二醫院產科收治的188例病人中心臟病的主要種類是先天性心臟病[80例（42.6%）]、風濕性心臟病[45例（23.9%）]和心律失常[20例（10.6%）]，其中164例（87.2%）病人心功能恢復至Ⅰ級或Ⅱ級出院[5]?？梢钥闯?，心功能Ⅰ級、Ⅱ級病人大部分為妊娠合并心肌炎、心律失常和心肌炎后遺癥；Ⅲ級、Ⅳ級病人則常合并風濕性心臟病或者先天性心臟病。心功能Ⅰ級、Ⅱ級的病人多數可以足月分娩，分娩方式可以選擇陰道分娩，與心功能Ⅰ級、Ⅱ級病人相比，心功能Ⅲ級、Ⅳ級病人分娩孕周相對較短，新生兒體重相對較輕[4]；心功能Ⅲ級、Ⅳ級的病人，多數選擇剖宮產，早產發生率與圍生兒死亡率較高[4-5]。心臟功能良好且無嚴重肺動脈高壓或者其他嚴重并發癥的病人可以選擇經陰道分娩，但是應縮短產程特別是第二產程，心功能Ⅲ級、Ⅳ級病人妊娠期間有發生心力衰竭及其他嚴重并發癥的可能[1-5]，應縮短產檢時間間隔，加強隨訪，提早入院。

2 心臟康復對孕產婦的影響

妊娠時孕婦全身循環血量增加，血流動力學改變，心臟負擔加重，嚴重者可能誘發心功能不良。妊娠時期，胎兒發育需要從母體攝取更多的營養和氧氣，為保證足夠的外周循環，妊娠32～34周血容量增加，心肌代償性肥大，收縮力加強，心率上升，此時最容易引起心力衰竭。若母體長期心功能不良，血氧飽和度和組織灌注量不足，會影響胎兒的生長發育，極易造成不良生產結局[8]。加之妊娠期活動量減少，臥床時間增加，又會帶來一定的衰弱效應，安靜時心率增加，血容量減少，血流減慢，血栓形成風險增加，易發生直立性低血壓等。紐約心臟病協會指出，運動期間的心率變化可以預測先天性心臟病婦女的妊娠結局[9]。Ohuchi等[10]對33例心功能Ⅱ級的先天性心臟病女性在妊娠前（1.8±2.2）年進行運動心肺功能試驗，發現運動時間、心率峰值、收縮壓峰值和最大攝氧量與心臟事件相關，運動時間、最大攝氧量和新生兒事件相關，并指出運動試驗時心率峰值≥150/min、最大攝氧量≥25 mL/（kg·min）可以作為獲得安全妊娠結局的參考值。Pereira等[11]對60例38周孕婦進行了速度為4 km/h的步行訓練，每周3次，每次30 min，發現干預組引產率與陰道側切率均較低，證明合適的康復訓練可以促進自然分娩。Di Masci等[12]研究了妊娠期進行心臟康復對早產的影響，共納入2 059例孕婦，對其中1 022例孕婦進行有氧康復訓練，每周3次或4次，每次35～90 min，研究結果表明康復訓練與早產風險的增加無關，反而可以提升陰道分娩率，降低剖宮產率和妊娠期糖尿病和高血壓的發病率。Haakstad等[13]對104例≥35歲和362例＜35歲的孕婦進行了調查，發現高齡產婦每周進行2次以上規律的心臟訓練可以減少腰骶部的疼痛，減少孕期體重的增加量，防止巨大新生兒的出現。進行適當的心臟康復可以提升孕婦對身體的感知和控制，增加自尊和自信，提升滿足感和幸福感，使妊娠期間的心理更加平衡，能夠更好地應對懷孕帶來的不便，減少情緒波動。Perales等[14]指出中低度規律運動對孕婦是安全的，不會增加孕期額外的心臟負擔，有利于孕婦控制妊娠期體重，減少孕婦焦慮和抑郁的發生。Liu等[15]對90例孕產婦進行了飲食管理和孕期有規律的心臟康復訓練，發現心臟康復加上生活方式的干預能夠明顯降低孕期體重的增加，優化新生兒體重，降低產后體重滯留，與Haakstad等[16]研究結果類似。

3 心臟康復對胎兒的影響

運動可能會給胎兒的發育帶來一定的影響，運動時肌肉運動系統血液循環增加可能會影響子宮灌注；母體的新陳代謝增加可能會影響胎兒的營養供應；母體由于運動氧結合曲線右移，可能影響胎兒的氧氣供應[17]。Madsen等[18]指出，妊娠初期的運動量與流產風險呈正相關，在妊娠18周之后，兩者之間則沒有關聯。另有研究指出，未檢測到適度的規律訓練期間母體心率和子宮活動的增加會對胎兒產生負面影響，有規律的心臟康復運動可以增加心臟泵血量和周圍灌注量，改善子宮內循環[19-20]。妊娠期間保持適當的運動進行心臟康復訓練對孕婦和胎兒有很多好處。采取心臟康復訓練可以改善孕婦的體重控制，保持健康，積極運動也可以改善心理功能，降低心血管并發癥的風險[21]。McMillan等[22]結果顯示，妊娠期間的心臟康復訓練可以對子代發育系統產生積極的影響，促進神經運動發育，使嬰兒更擅長運動，更加活躍，也可能降低兒童肥胖的風險。Ellingsen等[23]研究了孕期規律的康復訓練對兒童神經發育的影響，結果證明孕期規律訓練不會對其子代神經發育產生負面影響。Hopkins等[24]研究發現，規律的心臟康復訓練會對妊娠期母體激素變化產生影響，進而降低胎兒胰島素樣生長因子（IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ）的濃度，并適度減輕后代的出生體重，并增加順產的概率。Hopkins等[25-26]研究也發現，規律的心臟康復訓練可以降低巨大兒的出生率。心臟訓練后的適應性變化改善了母體的新陳代謝，并提供了充足的子宮胎盤灌注，增加胎盤血管生成，下調脂肪酸運輸和胰島素跨胎盤運輸的基因，上調參與氨基酸跨胎盤運輸的基因[27]。Szymanski等[28]對45例健康孕婦進行了30 min不同強度的跑步機測試，發現各組在運動后的多普勒臍動脈血流速度均有改善。也有學者發現，產前的心臟康復訓練對穩定胎兒心率、改善臍血和子宮血流量有著積極意義，并且預防母體肥胖對胎盤血管形成和胎兒生長的不利影響[29-30]。

4 心臟康復訓練的作用機制

有研究回顧了26項產前康復訓練與孕婦心臟健康和體能的隨機對照試驗，納入2 292例孕婦，發現產前康復訓練可以改善孕婦的最大攝氧量，降低靜息心率，改善收縮壓和舒張壓，證明產前心臟康復可以有效穩定孕婦的血壓，增加血氧飽和度，降低孕婦和胎兒在妊娠晚期受到血壓異常升高的負面影響（早產、低出生體重、先兆子癇）[31]。血壓升高和缺氧會對胎兒心肌的形態功能發育產生影響，暴露于妊娠期高血壓的子女其相對室壁厚度增加，左心室舒張末期內徑減少[32]，通過心臟康復訓練可以有效改善這一情況，增加功能性殘氣量和呼吸儲備，增加血氧飽和度。May等[33]對56名孕婦進行整個妊娠期的心臟康復訓練，發現運動組孕28周時心率較對照組明顯降低，在孕28周、32周和36周時靜息心率變異性測量值均明顯增加，說明心臟康復訓練可以改善妊娠期間的心臟自主神經控制，與Logan等[34]研究結果一致。妊娠期間孕婦的交感神經興奮度增加，通過心臟康復運動可以降低心率，并減輕因交感神經興奮引起的相關妊娠期癥狀[33-34]。研究表明，心臟康復可以使心血管系統產生適應性改變，在一定程度上增加冠狀動脈的直徑并改善其側支循環的血流量，使其擴張能力得到提升，冠狀動脈的通暢有利于全身血液循環；有氧及無氧運動可以提高血液纖溶蛋白的活性，促進血管型激活劑的釋放，有利于降低血小板黏滯能力和血黏度，預防因妊娠期活動量下降或者長期臥床帶來的血栓增加的風險[35]。Hutchinson等[36]對13例妊娠期婦女進行每周累計150 min的中等體力活動訓練，在訓練后即刻觀察其肌動蛋白因子的變化，發現心臟康復后孕婦血液中的肌動蛋白纖維母細胞生長因子（FGF21）水平增加，FGF21可以增加對葡萄糖的攝取，是降低妊娠期糖尿病風險的重要介質，同時也是妊娠期間心臟重構的關鍵因子[37]；訓練后腦源性神經營養因子（BDNF）增加，可以降低孕婦產前抑郁的發生和促進胎兒神經系統的發育；孕婦運動后白介素（IL-15）明顯增加，IL-15可以促進肌肉生長和減少脂肪組織，有利于母胎健康的優化。Hopkins等[24]對84名健康產婦在孕期進行了規律的有氧心臟康復訓練，發現運動組妊娠晚期瘦素升高29%，游離脂肪酸有降低趨勢，并且母體瘦素水平與子代出生體重呈負相關，證明規律心臟康復運動引起母體荷爾蒙的變化會對胎兒的生長發育產生正面影響。Hopkins等[25]另一項研究表明，有規律的心臟康復運動可以減少新生兒出生體重，說明運動影響胎兒生長的內分泌調節。Tomi?等[26]指出，母體體力活動對胎兒生長發育的有利作用可能與有氧運動對糖耐量的影響有關。Ramírez-Vélez等[38]對20例妊娠16～20周的孕婦按照最大心率55%～75%強度進行60 min的有氧心臟康復訓練和抗阻訓練，每周3次，結果發現妊娠期有氧和耐力心臟聯合訓練可以使胎盤胞漿一氧化氮合酶（eNOS）的表達增加2倍，一氧化氮（NO）的產生增加4倍，胎盤線粒體超氧化物歧化酶水平和過氧化氫產生率分別降低8%和37%，表明心臟康復訓練增加了內皮細胞的切應力，增加胎盤eNOS的表達和NO的產生，這種適應有助于訓練產生對血管和抗氧化系統的有益影響，進而降低妊娠期間先兆子癇、糖尿病發生率和增加心臟負擔的風險。

5 圍生期心臟康復的運動處方

孕婦嚴重運動損傷的風險相對較低，主要取決于運動的性質和強度，或者是某種巧合因素的疊加[39]。因此，妊娠合并心臟病病人進行心臟康復時應嚴格按照孕婦的心功能分級制定運動處方，并在醫師或者治療師指導下進行，保證訓練的安全并且使用正確的呼吸技巧（避免屏氣等），規避可能會產生的運動風險[40]。為了保護孕婦和胎兒，應結合產婦心臟病的具體情況，著重考慮和細化運動方式和強度，采取必要的預防和限制措施。在運動強度和頻率方面，孕期對孕婦進行每周3次、每次30 min以上的有氧運動，可以降低胎心率，提升胎兒的心率變異性[41]；在進行有規律的長期心臟康復后可以觀測到胎兒-母體心率耦合現象[42]。表明胎兒發育中的心臟自主神經系統對母體的體力活動的影響很敏感。Clapp等[43]研究了不同運動強度對胎兒生長發育的影響，發現每周進行5次或6次、每次至少60 min強度為60%最大有氧負荷運動的孕婦相對于運動次數較少的孕婦的子代體重更輕，而且其子代發生兒童肥胖癥的概率也相對較低。Leet等[44]發現，每周運動3次以上、每次強度為50%～70%的最大攝氧量，孕婦的子代出生體重相對于對照組會減少200～400 g。根據美國婦產科醫師學會[45]和歐洲心臟病學會[46-47]的指南，妊娠合并心臟病病人進行孕期運動時強度主要決定因素是妊娠前的健康狀況，對于心功能良好的病人強度不應超過最大心率的60%～90%或最大有氧負荷極限的50%～85%，心功能較差的病人應以床上運動為主。保證運動強度的情況下，運動時間不宜過長，避免對孕婦造成熱應激（如過度運動、熱暴露）而增加對心臟的負擔，運動后即刻母體的核心溫度不應超過38.3℃，母體溫度過高會增加胎兒致畸風險[40-48]。在運動方式的選擇上，應盡量避免有跳躍、推扔等動作的劇烈運動，選擇有節奏的、緩和的大肌肉運動，如慢跑、太極、瑜伽、固定自行車等[45]。除陸地運動以外，水中運動也是一個理想的心臟訓練方式，液體不會穿過陰道，因此不會增加陰道、泌尿系統或羊水感染的風險[49-51]。水中的靜水壓力可以促進組織間隙和淺靜脈的循環，血管內容量的增加可以提高心臟的每分鐘泵血量，與此同時，孕婦的心率下降了10/min，平均動脈壓下降了約10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[52]。水中運動還可以增加腎臟的血液循環，增加利尿和利納，使孕期水腫得以好轉，這種效應在水上運動4 h后也可以觀測到[50]。血管內容量增加的同時肺活量會減少，為避免胎兒供氧不足，孕婦在水中進行訓練時，強度應為最大攝氧量的50%，不可以進行潛水[51]。在對病人的運動處方進行調整時，可以使用運動試驗對其進行詳細的評估，6 min步行試驗是常用的安全易行的評估方法[53]，另外也可以選擇運動功能性指標、心臟變時性功能、血壓反應以及運動訓練后的心率恢復等指標對其進行詳細評估，根據評估結果對其運動處方進行有針對性的調整。由于合并癥的存在，孕婦的心臟康復運動處方應嚴格遵循循序漸進的原則，進行訓練時不應出現頭暈、氣喘、過于勞累的現象[54]。不建議妊娠合并心臟病病人進行高強度的負重訓練，因為這類運動會對心血管產生劇烈的反應。劇烈運動會增加兒茶酚胺的分泌，特別是去甲腎上腺素，可能會刺激子宮肌層活動[12]，加重孕婦的心臟負擔，進而造成早產。如果病人在前次妊娠或者多胎妊娠時，有感染、早產或流產等情況，應視為心臟康復訓練的相對禁忌證，有必要進行深入的醫學評估。

6 小結

心臟病對于妊娠結局有著不可忽視的影響，在圍生期對孕產婦進行針對性的心臟康復訓練，可以減少妊娠期間的不良事件，提高孕產婦和胎兒的心肺機能，獲得一個相對較好的生產結局。心臟康復對于妊娠合并心臟病病人的收益是值得肯定的，應鼓勵心功能允許的病人在妊娠期積極進行心臟康復。目前該領域研究存在以下不足：①妊娠合并心臟病的相關研究大部分是臨床病例的總結，較少有針對該群體的臨床心臟康復干預，相關機制研究多為正常妊娠受試者；②對于心功能Ⅰ級、Ⅱ級的病人，尚缺乏比較成熟具體的臨床心臟康復方案；③由于心功能Ⅲ級、Ⅳ級和小部分病情嚴重病人圍生期的高風險性，心臟康復如何介入仍是一個很棘手的難題；④因為妊娠合并心臟病的復雜性，妊娠期間的血流動力學變化、并發癥、凝血機制改變等原因都可能會加重其病情，因此其心臟康復方案的制定需要婦產科、心內科、心外科、康復醫學科等諸多臨床學科之間的有效溝通和緊密合作，構建一個心臟康復的多學科協作模式。