維持性血液透析病人運(yùn)動(dòng)依從性研究進(jìn)展

趙 杏，周文琴，張 帆

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200030

維持性血液透析（MHD）是終末期腎臟病（ESRD）病人最主要的治療方式之一，截至2018年，我國(guó)已有超過58萬例MHD病人[1-3]。隨著透析技術(shù)的發(fā)展，MHD病人的生存期得到延長(zhǎng)[4]，但同時(shí)也帶來了身體虛弱、生活質(zhì)量下降等負(fù)面影響[5]。多項(xiàng)研究表明，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善MHD病人的透析充分性，改善身體功能和生活質(zhì)量[6-7]。國(guó)際腎臟營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)全球腎臟運(yùn)動(dòng)小組[8]認(rèn)為，在腎臟疾病的治療中，運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目應(yīng)被優(yōu)先考慮。但MHD病人的體力活動(dòng)水平普遍較低[9]；低體力活動(dòng)水平與MHD病人的死亡率密切相關(guān)[10]。

1 MHD病人運(yùn)動(dòng)的必要性

缺乏運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致MHD病人虛弱、肌肉萎縮，以及罹患焦慮、抑郁及心血管疾病等多種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[5,10-12]。其中肌肉萎縮會(huì)進(jìn)一步降低身體功能和日常生活活動(dòng)能力，增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，顯著降低生活質(zhì)量[13]，但肌肉萎縮可以通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)[14]。指南建議在沒有禁忌證的前提下，MHD病人應(yīng)每周保持運(yùn)動(dòng)[15]。Matsuzawa等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在非透析日每日步行4 000步以上可顯著降低MHD病人的死亡率。有研究發(fā)現(xiàn)，日步行數(shù)每增加1 000步，疲勞癥狀評(píng)分降低0.2分，失眠癥狀評(píng)分降低0.1分[17]。可見，對(duì)MHD病人實(shí)施運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)是極其必要的。

2 MHD病人運(yùn)動(dòng)依從性現(xiàn)狀

盡管運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)MHD病人意義重大，但研究表明，MHD病人的運(yùn)動(dòng)水平較低[18]。Fiaccadori等[19]調(diào)查了104例MHD病人的運(yùn)動(dòng)情況，其中超過一半的MHD病人被歸類為不運(yùn)動(dòng)。孫柳等[20]研究中34.4%的MHD病人未進(jìn)行任何運(yùn)動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)，104例MHD病人中有38.1%的病人從不運(yùn)動(dòng)[21]。Jeong等[22]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，59%的MHD病人可按照計(jì)劃完成運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

3 MHD病人運(yùn)動(dòng)依從性的影響因素

3.1 疾病相關(guān)因素 虛弱是導(dǎo)致MHD病人運(yùn)動(dòng)依從性差的最主要影響因素[23-26]，尤其在透析當(dāng)日影響格外明顯[19]，隨著MHD治療時(shí)間的延長(zhǎng)，虛弱程度也隨之加深[27]。其次是疼痛，包括肌肉骨骼疾病、神經(jīng)病理性疼痛、缺血性疼痛和血管通路引起的透析特異性疼痛[25]；以及一些基礎(chǔ)疾病，如患有糖尿病和高血壓以及心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素高的MHD病人的運(yùn)動(dòng)依從性更差[28]。由于身體功能的大幅下降，MHD病人運(yùn)動(dòng)的抗拒心理較強(qiáng)。

3.2 心理因素 害怕受傷是常見的心理影響因素[25]；其次是心理癥狀負(fù)擔(dān)，一項(xiàng)橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18%的MHD病人存在抑郁癥狀[29]，且抑郁癥狀和身體虛弱存在高度相關(guān)性[30]；另一個(gè)心理因素是對(duì)運(yùn)動(dòng)缺乏興趣，如果MHD病人在開始MHD治療前已對(duì)運(yùn)動(dòng)保持興趣，則在MHD期間的運(yùn)動(dòng)依從性會(huì)較高[28]。Wang等[31]的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，不感興趣是影響MHD病人參與運(yùn)動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Sutherland等[32]訪談發(fā)現(xiàn)，MHD病人認(rèn)為運(yùn)動(dòng)時(shí)有人陪同或鼓勵(lì)能激勵(lì)他們堅(jiān)持下去。但另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，MHD病人的家屬會(huì)因擔(dān)心疾病加重而阻止運(yùn)動(dòng)[33]。綜合分析，MHD病人的心理狀態(tài)受到疾病、運(yùn)動(dòng)認(rèn)知以及陪同人員多方面復(fù)雜的影響。

3.3 年齡因素 相對(duì)于老年MHD病人，60歲以下的MHD病人對(duì)疾病知識(shí)和接受程度的敏感性更高，運(yùn)動(dòng)依從性更易受到影響[24]。研究表明，年齡與運(yùn)動(dòng)依從性呈負(fù)相關(guān)，年齡較小的MHD病人對(duì)運(yùn)動(dòng)益處的期待值更高，更能堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)[26]。但也有研究顯示，老年MHD病人一旦開始運(yùn)動(dòng)會(huì)更容易堅(jiān)持[20,34]。年齡并不能作為影響MHD病人運(yùn)動(dòng)依從性的單一因素，而應(yīng)與認(rèn)知能力、心理狀態(tài)及透析時(shí)長(zhǎng)等結(jié)合進(jìn)行分析。

3.4 透析相關(guān)因素 Johansen等[35]研究發(fā)現(xiàn)，透析時(shí)長(zhǎng)與身體功能減退有關(guān)。Al Eissa等[36]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，透析時(shí)長(zhǎng)≥3年會(huì)帶來更多的壓力和更嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，隨之而來的是心理癥狀。系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，缺乏運(yùn)動(dòng)時(shí)間是MHD病人運(yùn)動(dòng)依從性的影響因素[25]，因?yàn)镸HD病人需要每周2次或3次MHD治療，缺乏運(yùn)動(dòng)時(shí)間[37-38]。隨著透析時(shí)長(zhǎng)的增加，MHD病人的身體功能受到影響，心理負(fù)擔(dān)加重，均影響了運(yùn)動(dòng)依從性。

3.5 缺乏運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí) 調(diào)查表明，MHD病人缺乏運(yùn)動(dòng)方式和途徑等信息，對(duì)疾病認(rèn)知不足[25]。王星燕等[39]研究中89.9%的MHD病人不了解透析內(nèi)運(yùn)動(dòng)。一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，MHD病人運(yùn)動(dòng)認(rèn)知障礙和運(yùn)動(dòng)依從性差之間存在顯著相關(guān)性[29]。因缺乏運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)，MHD病人可能會(huì)因?yàn)椴荒苷莆照_的運(yùn)動(dòng)方法或不了解堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)的益處而降低運(yùn)動(dòng)依從性。但戴祺潔等[40]研究發(fā)現(xiàn)，在已了解了運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)的MHD病人中，僅68.24%的MHD病人對(duì)運(yùn)動(dòng)感興趣。

3.6 醫(yī)護(hù)人員因素 盡管大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為運(yùn)動(dòng)對(duì)MHD病人有益，但在運(yùn)動(dòng)干預(yù)方面缺乏時(shí)間、資源和經(jīng)驗(yàn)[19,26,37]。Delgado等[38]調(diào)查顯示，35%的腎臟科醫(yī)生認(rèn)為MHD病人對(duì)運(yùn)動(dòng)不感興趣，但僅4%的MHD病人表示對(duì)運(yùn)動(dòng)不感興趣。研究發(fā)現(xiàn)，MHD病人在透析內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)希望得到護(hù)士幫助，而后者更注重治療方面的護(hù)理[41]，而護(hù)士在工作中未對(duì)MHD病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)健康教育，與MHD病人自我報(bào)告的運(yùn)動(dòng)依從性呈負(fù)相關(guān)[42]。說明醫(yī)護(hù)人員和MHD病人對(duì)運(yùn)動(dòng)需求認(rèn)知不一致，醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度和行動(dòng)對(duì)MHD病人開展運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生了一定的影響。

4 改善MHD病人運(yùn)動(dòng)依從性的干預(yù)策略

4.1 實(shí)施針對(duì)性心理干預(yù)，提高運(yùn)動(dòng)自我效能

MHD病人感受到的運(yùn)動(dòng)益處越多，運(yùn)動(dòng)自我效能和依從性越高[20,39]。劉靜芳等[43]運(yùn)用循序漸進(jìn)及個(gè)體化運(yùn)動(dòng)療法來樹立MHD病人的信心，提高了運(yùn)動(dòng)依從性。在一項(xiàng)步行干預(yù)試驗(yàn)中，每周定時(shí)進(jìn)行鼓勵(lì)，提高了MHD病人的依從性，增加了每周步數(shù)[44]。為了激勵(lì)MHD病人，計(jì)步器等儀器介入和加入社交網(wǎng)絡(luò)等手段可以幫助MHD病人增加信心，提高運(yùn)動(dòng)自我效能[18,45]。表明通過特定的心理干預(yù)來提高運(yùn)動(dòng)自我效能，MHD病人的運(yùn)動(dòng)依從性可以得到改善。

4.2 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)知識(shí)健康教育，提高認(rèn)知水平 病人獲得的運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)越多，認(rèn)知水平越高，管理疾病的意識(shí)就越強(qiáng)，依從性就越高。Tao等[46]通過為期12周面對(duì)面訪談形式的行為支持，降低了干預(yù)組MHD病人運(yùn)動(dòng)障礙認(rèn)知，使干預(yù)組平均運(yùn)動(dòng)依從性達(dá)到78.9%，干預(yù)組最低運(yùn)動(dòng)目標(biāo)完成率（47.4%）高于對(duì)照組（21.4%）。如果MHD病人在疾病早期的運(yùn)動(dòng)認(rèn)知更全面，在MHD期間的運(yùn)動(dòng)依從性會(huì)更高[28]。

4.3 組織專門的干預(yù)人員，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案 對(duì)血液透析中心醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)培訓(xùn)可能是一種降低MHD病人睡眠障礙、改善健康狀況和生活質(zhì)量的策略[47]。有學(xué)者提出一種“階梯式護(hù)理”，即工作人員先幫助MHD病人克服心理障礙，再為有并發(fā)癥的MHD病人定制個(gè)體化低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)方案[42]。目前國(guó)外較為成功的MHD病人運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目均包含了血液透析中心所有醫(yī)護(hù)人員的參與[48]。有研究通過對(duì)工作人員運(yùn)動(dòng)干預(yù)培訓(xùn)，采取了針對(duì)性運(yùn)動(dòng)干預(yù)，MHD病人的運(yùn)動(dòng)參與率從23.3%增加到74.3%[49]。表明培養(yǎng)運(yùn)動(dòng)干預(yù)人員來實(shí)施運(yùn)動(dòng)計(jì)劃可以作為提高M(jìn)HD病人運(yùn)動(dòng)依從性的一種手段。

4.4 開展透析內(nèi)運(yùn)動(dòng) 指南推薦透析內(nèi)運(yùn)動(dòng)應(yīng)作為一種增強(qiáng)MHD病人身體功能和提高生活質(zhì)量的方法[15]，透析內(nèi)運(yùn)動(dòng)可以提供一個(gè)受監(jiān)督的環(huán)境，保障安全性和依從性[50-51]。然而，目前關(guān)于透析內(nèi)運(yùn)動(dòng)和MHD病人運(yùn)動(dòng)依從性的相關(guān)性研究較少，在血液透析中心提供運(yùn)動(dòng)干預(yù)并非常規(guī)做法，全球開展透析內(nèi)運(yùn)動(dòng)的血液透析中心數(shù)量不足10%[52-54]。有學(xué)者認(rèn)為，開展透析內(nèi)運(yùn)動(dòng)需要解決環(huán)境和資源限制的問題，包括人員配置水平、功能、培訓(xùn)和技能組合等方面[55]。

5 小結(jié)

MHD病人運(yùn)動(dòng)水平低下、運(yùn)動(dòng)依從性不佳是一種普遍現(xiàn)象，虛弱、害怕受傷等心理癥狀、缺乏運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)以及醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度和行動(dòng)等均影響了MHD病人運(yùn)動(dòng)的依從性。MHD病人的心理干預(yù)和運(yùn)動(dòng)認(rèn)知干預(yù)應(yīng)在MHD早期進(jìn)行，但目前關(guān)于MHD病人的運(yùn)動(dòng)依從性試驗(yàn)較少，未來應(yīng)注重構(gòu)建個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，探索多樣化的運(yùn)動(dòng)方式和透析內(nèi)運(yùn)動(dòng)的開展，以便MHD病人能自主運(yùn)動(dòng)。