腎移植患者經外周靜脈滴注即復寧所致靜脈炎的集束化護理策略

唐章軍，顏巧珊，豐玲玲，葉麗玉

(中山大學附屬第一醫院器官移植二區，廣東 廣州 510080)

0 引言

即復寧(通用名：兔抗人胸腺免疫球蛋白)，廣泛用于預防和治療器官排斥反應[1]。該藥經外周靜脈使用，對外周血管具有一定的刺激，經靜脈注射后易損傷血管壁和內皮細胞，進而導致機械性和外周血栓性靜脈炎發生。根據美國靜脈輸液護理學會制定的靜脈炎標準分級(INS2016 版)，共為5 級[2]：無癥狀為0 級；穿刺部位發紅伴有或不伴有輕度疼痛為1 級；穿刺部位疼痛伴有發紅和/或水腫2 級；穿刺部位疼痛伴有發紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈為3 級；穿刺部位疼痛伴有發紅腫脹，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈超過 2.54 cm，膿液流出為 4 級。

現將2020 年6 月至2020 年11 月共12 例收治于我區的腎移植患者經外周靜脈滴注即復寧沖擊治療急、慢性排斥反應而發生靜脈炎的相關護理報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020 年6 月至2020 年11 月因腎移植術后發生排斥反應收入我區的患者，男性7 例，女性5 例，年齡4～56 歲，平均32.6 歲。根據病情所需予行即復寧沖擊治療，藥物劑量25mg 或50mg/每日，連續用藥2～5 日，平均用藥天數3.5 日。在靜脈滴注即復寧過程中觀察到7例患者先后不同程度發生靜脈炎，1～3級。

1.2 方法

對12 例經外周靜脈滴注即復寧的患者進行全面病情評估及心理狀態評估并采取集束化護理策略對潛在或業已發生的靜脈炎進行全程管理。

1.3 結果

5 例患者未出現明顯靜脈炎癥狀，分級為0 級，觀察到5 例患者發生1 級靜脈炎，1 例患者發生2 級靜脈炎，1 例患者發生3 級靜脈炎。所有發生靜脈炎的患者經針對性治療1～4 天均恢復正常。

2 集束化護理策略

2.1 責任護士管理

護士長及高級責任護理組長為主要技術指導及質量控制人員，對本科室護士進行即復寧用藥培訓，靜脈留置針穿刺及靜脈炎預防護理相關知識指導，確保管床責任護士在充分掌握以上知識后方可執行經外周靜脈滴注本藥，強化護士的用藥安全意識和風險責任意識等[3]。

2.2 病情評估及血管選擇

我科患者通常存在以下疾病特征：在行腎移植前皆已發展到慢性腎功能不全尿毒癥期，病程數月到數十年不等，長期貧血，低蛋白血癥，毒素堆積、鈣磷代謝異常等所致皮膚狀況異常等。選擇靜脈穿刺存在難點：患者營養狀況不佳或出現不同程度水腫；皮膚色素沉著干擾判斷；長期用藥導致血管硬化、變細；血液透析患者造瘺側上肢禁止血管穿刺。因此，在選擇靜脈時應規避以上情形，盡量選擇上肢走行直、彈性好、管徑粗的血管進行穿刺注射，可選手背靜脈、橈靜脈、肘靜脈血管等[4]，減少前臂皮膚菲薄處及關節處血管穿刺，避免下肢靜脈穿刺。使用靜脈留置針輸液，杜絕使用鋼針輸注即復寧。在觀察到的案例中，1 例經前臂皮膚菲薄處血管穿刺患者在滴注藥物早期1～2h即可出現皮膚發紅及明顯疼痛感等靜脈炎癥狀；而選擇粗、直血管滴注可延遲至用藥6h 后才發生相關癥狀并能更快地恢復正常。

2.3 輸液過程控制

使用本藥需要嚴格控制速度，我科常規使用精密輸液器接輸液調速器，配置好的100mL 藥液設定在4 到6h 內輸注完畢。在滴注藥物過程中應規律巡視，每30min 到1h 巡視滴注速度及藥液余量。在觀察到的案例中，發現1 例患者因留置針在近關節處因彎曲手肘而導致藥液滴注不暢；1 例患者因輸液早期發生靜脈炎而延長滴注時間。嚴密觀察患者穿刺部位是否出現紅腫、疼痛等現象，注意穿刺口有無藥液外滲，及時發現并采取合理措施處理異常。藥液滴注過程持續時間較長，不同班次護士嚴格做好交接班。若條件允許，建議使用靜脈輸液泵控制滴速，因其相較于調速器受外界干擾少，能更精準地控制輸液速度，較好地維持血藥濃度。

2.4 靜脈炎干預措施

護士需要對已經發生靜脈炎的患者采取適當的護理措施進行干預。對于不同級別靜脈炎相應采取1 種或多種治療措施應對[5-7]。0 級正常(未發生靜脈炎)患者，建議常規在滴注藥液前后予以喜遼妥外涂預防；1～3 級患者，所有患者均予喜遼妥外涂于患處，3～4 次/日，必要時可增加用藥頻次；2 例患者在紅腫處加用新鮮土豆片外敷；1 例患者同時使用紅外線照射治療，經觀察均恢復良好；本文發現1 案例，患者因使用喜遼妥后出現皮膚紅疹、瘙癢等過敏反應癥狀，遂停用喜遼妥，改用50%硫酸鎂濕敷，2～3 次/日，治療4 日后恢復良好。建議每次在結束即復寧輸液治療后，患者無論是否發生靜脈炎均予以拔出靜脈留置針，下次用藥前重新選擇血管穿刺，此舉措有助于避免靜脈炎或將炎癥局限于早期，減輕患者痛苦。

2.5 健康教育

鑒于即復寧藥物本身的特殊性質，需要向患者及家屬做好使用此種藥物的相關知識宣教，告知患者每次輸注此藥均需要較長時間，勿擅自調節輸液速度，切勿為了盡早完成治療而調快滴數；合理安排進食、活動時間，如廁時注意保護輸液通道；告知潛在并發癥，如發生靜脈炎教會患者外用藥物治療方法及皮膚保護方法。腎移植患者術前長期透析治療、腎性貧血及疾病消耗等導致營養狀況較差，腎移植后患者要恢復至正常需要較長時間，應加強優質蛋白質攝入，保證充足的熱量供應，補充維生素及其他營養物質。觀察用藥效果，告知患者檢查、檢驗結果手機自助查詢方法或其他途徑獲取，實時掌握病情最新動態。患者通常都非常關注自身病情進展，患者因發生排斥反應，肌酐升高，在用藥后如果病情能得到有效控制和好轉，患者對使用藥物的依從性會更高[8]，即使在第一次用藥即出現發紅、疼痛等靜脈炎癥狀，如果治療效果顯著，患者也會有更強烈的意愿克服靜脈輸注藥物出現的困難而完成治療。

2.6 心理支持

由于患者皆是因腎移植后出現排斥反應而再度入院治療，患者擔心移植腎功能惡化，易出現焦慮、煩躁等不良情緒；藥物滴注時間較長，用藥過程中可能并發靜脈炎等，增加患者的不便與痛苦；藥物價格昂貴，患者經濟負擔較大；新冠肺炎疫情期間，醫院管控嚴格，親屬探視減少等。上述情形皆給患者造成一定的心理負擔，在給予治療同時應該安慰、勸導及鼓勵患者，增強患者戰勝疾病的信心[9]。本文1 案例因在用藥后發生靜脈炎出現疼痛而試圖拒絕繼續用藥，護士在評估患者血管條件后認為可以繼續用藥，遂與患者進行進一步溝通，告知使用藥物的必要性，并告知家屬給予足夠的支持，患者最終同意繼續用藥，完成所有治療順利出院。

3 結論

經外周靜脈滴注即復寧較易并發靜脈炎，如不采取相應措施會使炎癥加重而給患者帶來更大的負擔，甚至延誤治療。通過對患者進行全面病情評估、心理狀態評估，護士采取針對性的集束化護理策略可有效預防和緩解經外周靜脈滴注即復寧所致靜脈炎，從而使患者順利完成治療。

4 討論

對于腎移植術后發生急性排斥反應，使用即復寧沖擊治療可有效遏制病情進展。腎移植手術患者早期通常會使用即復寧進行免疫誘導治療，但此期患者常規留置有中心靜脈通路(CVC)進行輸液治療，從CVC 使用此藥并無靜脈炎發生風險。而因發生排斥反應再次返院治療的患者基本無留置CVC，無論從患者病情還是經濟方面考慮，僅為輸注即復寧而置入CVC 并非合理選擇。因此經外周靜脈滴注即復寧極大地增加了發生靜脈炎的風險。本文案例中出現1 例患者自身血管條件極差，在結束經外周靜脈滴注即復寧治療后因需要繼續使用其他藥物行大量輸液而置入CVC。

雖然經外周靜脈滴注即復寧的部分患者仍不可避免地發生了靜脈炎，但在采取針對性的集束化護理措施后能有效地減輕靜脈炎的程度，延緩進程，其中多數患者僅有輕微發紅和輕度疼痛，在1～2日內即恢復正常。這表明，運用集束化護理策略，在護理此類病人時具廣泛的護理價值與臨床意義，能有效緩解和預防經外周靜脈滴注即復寧所致靜脈炎，減輕患者痛苦，提高護理質量及患者滿意度。

基于護士專業水平，做好恰當病情評估、血管選擇及藥物輸注過程控制是預防靜脈炎關鍵所在，同時，在使用藥物前必須掌握相關并發癥的護理對策。