臨床藥師對心血管病患者進行藥物重整的實踐與體會

蔡海霞，曹晶晶，趙淑娟，陳博雅，孫俊，馬培志

(河南省人民醫院 藥學部，河南 鄭州 450003)

藥物重整是指比較患者目前正在應用的所有藥物方案與藥物醫囑是否一致的過程。其詳細定義包括在患者藥物治療的每一個不同階段(入院、轉科或出院時)，藥師通過與患者溝通或復核，了解在醫療交接前后的整體用藥情況是否一致，與醫療團隊一起對不適當的用藥進行調整，并做詳細全面的記錄，來預防醫療過程中的藥物不良事件，保證患者用藥安全的過程[1]。藥物重整可以避免用藥錯誤，如漏服藥物、 重復用藥、劑量錯誤和藥物相互作用，保證患者用藥的安全性，不僅發達國家，在發展中國家中亦是如此[2]。既往研究中藥物重整多集中在單一環節進行，而貫穿醫療各環節的縱向藥物重整報道較少，本課題組通過對心內科不同醫療環節(入院、轉科、在院及出院)的患者實施藥物重整，及時發現用藥相關問題，進而進行相應的藥學干預，避免了用藥差錯的發生，優化了治療方案。現將這一實踐及體會內容分享如下，為同行規范化開展藥學服務提供參考。

1 對入院患者的藥物重整及相關干預

準確采集患者全面、可靠的藥物治療史是進行藥物重整工作的重要前提。然而目前我國各醫療機構之間的電子病歷數據未實現共享，未建立集中的醫療信息數據庫，且大部分患者保存醫療記錄的意識不強，而以醫生為主導的問診一般側重于臨床表現及病情的發生發展，因此，入院病歷中所記載的藥物治療信息往往十分有限。而藥學問診更容易挖掘出既往用藥信息并發現存在的問題，進而有效地干預，保證藥物治療的安全和有效。

例1：患者男性，51歲，入院診斷：冠心病 不穩定型心絞痛；陳舊性腦梗死。自訴既往對“路路通注射液”過敏，入院后醫囑擬給予“阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、單硝酸異山梨酯片，注射用血栓通”。臨床藥師對患者入院醫囑進行藥物重整，發現“路路通注射液”與“注射用血塞通”實為一種藥物，成分均為“三七總皂苷”，患者使用后很可能會再次發生過敏反應，及時提醒醫生給予換藥，有效避免了不良事件的發生。

藥師基于對藥物成分的充分了解，通過藥學問診能夠獲取患者更全面、準確的既往用藥信息，再通過對入院醫囑的審核、比對，能夠及時發現潛在的用藥問題，比如對該案例中不同藥品中相同的致敏成分及時干預，從而避免不良事件的發生。

2 對轉科患者的藥物重整及相關干預

患者在院內醫療單元的轉換常常伴隨著醫囑的重新開立，藥物重整工作能夠保證患者治療方案的連續性，避免漏開和重復用藥。在分析藥源性疾病時，充分的藥物重整也有利于分析判斷出可疑藥物，避免不必要的停藥，這對存在臨床治療矛盾尤為重要。

例2：患者男性，63歲，因急性心肌梗死由120護送至急診科，給予阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片負荷劑量，行急診冠脈介入手術，手術前血小板計數為129×109L-1，術中經鞘管注射肝素鈉，術后患者生命體征平穩。術后當天給予替羅非班持續靜脈泵入，低分子肝素鈣注射液皮下注射。術后第2天復查血小板50×109L-1，未發現有出血情況。懷疑為肝素引起的血小板減少癥，立即停用低分子肝素鈣注射液。術后第3天轉入心內科普通病房，復查血小板36×109L-1，呈持續下降，血液科會診建議停用所有的抗血小板和肝素類抗凝藥物。考慮到患者支架植入術后僅3 d，停用所有抗血小板和抗凝藥物可能會導致支架內血栓的形成，治療陷入矛盾。

藥師遂對患者轉科前后的藥物進行梳理，以分析最可能導致患者血小板減少的藥物：阿司匹林引起的血小板減少罕見，且追問患者獲知既往服用過阿司匹林，未發生過不良反應。而氯吡格雷可導致血栓性血小板減少性紫癜，但發生率非常低，且發生時間及伴隨癥狀均與該患者臨床表現不符。肝素誘發的血小板減少(HIT)較常見[3]，但患者的臨床表現與各型HIT的發生特點比對后均無法對應，且4T’s評分僅為2分，提示該患者HIT的可能性較低，而替羅非班誘導的血小板減少癥從發生時間到血小板減少的程度均與該患者高度相似[4]。綜上，考慮該患者由替羅非班所致血小板減少可能性最大。患者已用替羅非班3 d，可以停用；當時血小板計數在30～60×109L-1，查閱相關資料[5]后，建議單藥(氯吡格雷或阿司匹林)抗血小板治療，低分子肝素可繼續應用。之后復查血小板持續上升至正常，給予重啟雙聯抗血小板治療(阿司匹林+氯吡格雷)，此后患者血小板持續穩定在正常范圍，無心臟急性事件發生。

急性心肌梗死患者通常首診在急診科，心臟情況穩定后轉入普通病房，且在疾病急性期通常需要使用大量的抗血栓藥物，而在部分患者中可能會伴隨出血傾向，此類患者經常會陷入治療矛盾，藥師基于對各種藥物不良反應發生特點的充分掌握，通過對轉科前后藥物進行梳理，結合病情變化精確分析，才能避免矯枉過正，保障治療的充分和安全。

3 對在院患者的藥物重整及相關干預

住院患者隨著病情變化，醫囑也會有相應的調整，特別是有跨學科會診意見時，可能會增加一些治療新發病的藥物，臨床藥師需要每天對患者的藥物清單進行審核、刷新，以發現潛在的用藥相關問題，并以此為切入點進行藥學干預，優化治療方案。將這些納入藥物重整的工作路徑，也有利于藥師工作的標準化和規范化。

例3：患者男性，55歲，急性心肌梗死入院，既往高血壓病史多年，長期服用“阿司匹林腸溶片100 mg qd(每日1次)、瑞舒伐他汀鈣片10 mg qd、纈沙坦膠囊80 mg qd、硝苯地平控釋片30 mg qd”。入院后加用替格瑞洛片負荷劑量180 mg/維持劑量90 mg bid(每日2次)，行冠脈支架植入術，術后痛風發作，腎內科會診建議痛風急性期加用塞來昔布膠囊0.2 g bid，痛風癥狀緩解后加用非布司他片40 mg qd，長期服用。

臨床藥師對會診醫囑及目前醫囑進行整合后發現：患者所服用的阿司匹林、替格瑞洛均有增加血尿酸的副作用，建議用氯吡格雷代替替格瑞洛，而考慮到患者支架術后雙聯抗血小板的重要性，建議阿司匹林繼續應用，必要時換為西洛他唑，同時堿化尿液，促進尿酸排泄。另外，阿托伐他汀鈣片、氯沙坦片、氨氯地平片除了本身的作用之外，兼有降尿酸的作用[6]，可分別替換患者原本使用的瑞舒伐他汀鈣片、纈沙坦膠囊和硝苯地平控釋片。而腎內科會診建議加用的鎮痛藥物塞來昔布為選擇性COX-2抑制劑，有增加血栓形成和水鈉潴留的風險，急性心肌梗死患者應避免使用；而痛風緩解期建議加用的降尿酸藥物“非布司他片”，美國食品及藥物管理局(FDA)于2017年11月15日就曾發布安全通報[7]：警告非布司他增加心臟相關死亡和全因死亡風險。考慮該患者急性心梗后僅10 d，上述藥物的心臟副作用不容忽視，建議將塞來昔布更換為非選擇性COX-2抑制劑雙氯芬酸鈉鎮痛，將非布司他更換為對心臟較為安全的苯溴馬隆，以減少潛在風險。上述建議醫生全部采納，最大程度地降低了不良事件的風險，優化了患者的治療方案。

4 對出院患者的藥物重整及干預

患者出院時，藥師通過對患者既往用藥的梳理，結合患者發病的特異性和嚴重性，在出院藥物重整時除了常規的藥物整合外，注意事項中還應包括需患者回避的可能導致疾病再發的其他藥物清單，為以后的醫療活動提供準確的用藥記錄。

例4：患者女性，28歲，因突發暈厥急診入院，診斷為尖端扭轉型室速，經搶救治療后好轉，后心電圖顯示為竇性心律，伴長QT間期。排除疾病原因后考慮患者長QT間期由藥物引發可能性大。臨床藥師在做入院藥物重整時對患者既往用藥史進行詳細的詢問，獲知患者發病前服用過“生脈飲口服液”及診所醫生調配分裝的調節神經類藥物7 d。而相關資料顯示，生脈注射液、抗精神病藥、抗抑郁藥均有明確地引發QT間期延長的作用[8]，而生脈注射液主要成分與生脈飲口服液一樣。對住院醫囑審核時發現注射用益氣復脈與生脈飲的成分一樣，且該藥說明書中明確提到“該藥可使大鼠心電圖QT間期延長”，考慮患者發病與之前所用的生脈飲口服液及診所醫生開具的調節神經類藥物有關，及時告知醫生，給予停用該藥，避免了潛在藥物不良反應的持續發生。藥師在對患者出院藥物重整時除了整理患者本次疾病的治療用藥，還特別列出了可導致QT間期延長的藥物清單，告知患者以后應避免服用此類藥物，防止不良事件的再次發生。

5 討論與結論

5.1 實施藥物重整需要充分的團隊協作通過實踐，筆者深切體會到要想獲取患者全面、準確的用藥信息，需首先得到患者的充分信任，這就要求臨床藥師平日里需積極深入臨床，加入臨床醫療團隊，唯有如此才能取得患者及家屬的信任，為后續的信息溝通打好基礎。另外，藥師與臨床醫師、護士相互配合，才能有效、正確地梳理患者的用藥，確保醫療各方給予患者的用藥方案一致，在此基礎上對患者進行用藥教育也能顯著減少患者由于對用藥方案的不認同而導致的不依從。對于患者出院后的隨訪，臨床藥師可通過與醫生建立聯合門診的方式，做好患者隨訪工作，根據門診檢查結果結合患者在家服藥情況全面評估患者的治療方案。通過醫生與藥師的協作，做好患者全程化的藥物治療管理，才能更好地提高臨床療效，減少藥物相關問題的發生[9]。

5.2 藥物重整應在多個環節進行藥物重整已被證明可以有效減少用藥偏差的風險，但既往研究多集中在單個節點進行[10]。Daliri等[11]研究發現，入院時有66.5%的患者、出院時有62.9%的患者接受了藥物重整，即使入院和出院時都接受了藥物重整，院外仍然有52.8%的患者需要改變治療方案。這些發現進一步印證了全程化縱向藥物重整的重要性。另外，既往的研究多集中在糾正非故意的用藥偏差，而經常忽略優化藥物的步驟[12]。最近用德爾菲法研究制定的一項國際專家共識[13]定義的藥物重整包括了藥物方案的優化步驟。本研究對在院患者的藥物重整更多地體現在對藥物方案的優化上，而對出院患者的藥物重整基本是在入院及在院藥物重整基礎上進行的。整個醫療過程環環相扣，是個連續的過程，多環節的藥物重整可以更大程度地保障患者安全，但也同時增加了工作量。Marien等[14]開發測試了一款藥物重整的軟件，可以提高藥物重整的效率。未來可以借鑒推廣這一方法，為更多患者開展全程化藥物重整助力。

5.3 藥物重整的目標人群實施藥物重整需要花費一定的人力資源，劉克鋒等[15]對藥師主導的藥物重整對急診科的影響進行系統評價發現，藥師進行藥物重整的平均時間為(19. 4±23. 7)min，所需時間因患者而異，從最少5 min到最多3 h不等。相比對所有患者進行藥物重整，找出用藥錯誤高風險人群進行目標性干預更為切實可行。Audurier等[16]開發、驗證了針對內科患者用藥錯誤的風險評分：女性(1分)、接受7種以上治療藥物(2分)、急診入院(1分)、夜間或周末入院(1分)，得分≥3分的患者為用藥錯誤高風險患者。Qian等[17]研究發現服用至少5種藥物，并患2種以上慢性疾病的患者發生用藥錯誤的風險尤其大。本研究中藥物重整均是在有過敏史、發生嚴重不良反應、存在治療矛盾的患者中實施的，可以更大程度地發揮藥物重整預防用藥差錯的價值。

綜上，藥師應充分融入臨床治療團隊，所有用藥調整，均應與醫生充分溝通。藥物重整應貫穿于整個醫療過程，尤其是在醫療環節發生改變時(入院、轉科或出院)。建議首選用藥錯誤高風險患者開展藥物重整，未來可借助信息化手段來提高藥物重整的效率。