胃癌胃切除患者營養管理研究現狀

劉苗苗，陳莉

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 胃外科，江蘇 南京 210008)

0 引言

胃癌是指原發于胃的上皮源性惡性腫瘤，其發病率和死亡率分別居全球癌癥發生和死亡的第5位和第3位[1]，在我國各類惡性腫瘤中發病率居于第2位[2]。營養不良是胃癌患者術前最常見的健康問題之一，其發生率高達84.3%～90%[3]。目前外科手術治療仍是胃癌治療的首選方式，但胃癌胃切除患者術后易發生營養不良，其發生率高達40%[4]。大量臨床研究結果表明，營養不良的患者術后并發癥的發生率、病死率、重癥監護室的停留時間、住院時間及醫療費用明顯高于營養良好者[5-8]，同時乏力、失眠和焦慮等軀體癥狀和不良情緒也會隨著營養不良的發生而產生，降低患者的生活質量[9]。合理、規范的營養治療不僅能改善營養不良，還具有提高對治療的耐受性、促進康復、增強免疫力、減少并發癥，降低危重患者的死亡率等重要作用[4]。因此本文對胃癌胃切除患者營養管理研究現狀進行綜述，為胃癌胃切除患者制定個體化的營養管理方案提供參考。

1 營養評價

1.1 營養風險篩查

胃癌患者明確診斷后，須盡早進行營養風險篩查，目的是發現存在營養風險者，并使其通過早期營養干預獲益。營養風險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)是國際上廣泛使用的住院患者營養風險評估首選工具，被國內外多個營養學會推薦[10,11]。郭衛平[12]等的研究也證實NRS2002比其他工具更適合作為胃癌患者并發癥發生的預測指標。當NRS2002評分＜3分時，表示患者無營養風險，暫不需進行營養支持，僅需每周進行營養風險篩查；當NRS2002評分≥3分時，表示患者存在營養風險，需要營養支持，并制定營養方案。

1.2 營養評估

對于NRS2002評分≥3分的胃癌患者，應進行營養評估，結合臨床檢查、實驗室檢查、人體測量、人體成分分析等多種手段或指標判定機體營養狀況，確定營養不良的類型和程度，監測營養治療的療效。其中，人體成分分析對腫瘤患者的營養狀況評估，尤其是對腫瘤患者營養不良治療動態觀察的過程評估具有重要意義[13-14]。常用的評估工具包括病人提供的患者主觀整體評量表(Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)、主觀全面評估量表(subjective global assessment，SGA)、簡 易 營 養 評 估(mini nutritional assessment，MNA)等。而MNA主要應用于老年患者的營養評估[15]。PG-SGA是腫瘤患者特異性的營養評估工具，可以快速識別營養不良的腫瘤患者，較為適用于胃癌患者的營養評估[16]。PG-SGA評分0～1分時不需要干預措施，治療期間保持常規隨診及評價；PG-SGA評分2～3分時由營養師、護師或其他醫務人員對患者或患者家庭進行教育，并可根據患者存在的癥狀和實驗室檢查的結果進行藥物干預；PG-SGA評分4～8分時由營養師進行干預，并可根據癥狀的嚴重程度，與醫師和護師聯合進行營養干預；PG-SGA評分9分急需進行癥狀改善和(或)同時進行營養干預。徐東平[17]等研究表明PG-SGA與人體成分指標具有較好的相關性，術前進行PGSGA評分及人體成分測定對評估胃癌患者的營養狀況和營養管理方案的制定具有重要的臨床意義。

目前，尚未檢查到專門針對胃癌患者的特異性營養評價工具。中國專家共識均推薦胃癌患者營養風險篩查可采用NRS2002量表，營養評估可采用PG-SGA量表，并注意記錄近期體質量變化、體質指數(body mass index，BMI)和血清白蛋白等，以全面了解患者營養狀況及變化。

2 全程營養管理

2.1 營養干預現狀

營養干預內容包括營養教育和營養治療[18]。根據石漢平等[19]的營養-治療五階梯理論，營養支持治療的首選途徑是口服和腸內營養，能夠經口進食的患者，應首先通過加強營養指導來增加食物攝入，經口進食無法滿足營養需求時，應首選給予口服營養補充(oral nutri-tional supplements，ONS)。如口服和腸內途徑不能滿足需求，再考慮補充性腸外營養或全腸外營養。近年來腹腔鏡胃癌根治手術的技術取得巨大發展，其安全性和有效性也被證實，在胃癌手術中的比例和絕對數量均大幅增長。《腹腔鏡胃癌手術患者使用口服營養補充的專家共識(2020版)》推薦(1)NRS2002評分＞5分；(2)PGSGA評級為C；(3)6個月內體質量丟失＞10%；(4)BMI＜18.5 kg/m2；(5)血清白蛋白水平＜30 g/L(排除肝腎疾病所致)。符合以上條件之一的患者，宜在術前進行7～14 d的營養支持治療，能耐受口服營養的應當首選ONS。當無法實施EN或EN因各種原因無法經腸道途徑進行營養治療或經腸道營養治療無法滿足能量或蛋白質目標需要量的50%、持續7～10 d時，聯合PN能使患者獲益。對于存在EN絕對禁忌證的患者，例如完全性的機械性梗阻、難以控制的腹膜炎、腸缺血、重度休克等情況，應及時進行完全腸外營養(totalparenteral nutrition，TPN)治療。而對于EN聯合PN的患者，隨EN耐受性增加、PN需要量降低，需謹慎過渡，防止過度喂養。當EN提供能量和蛋白質＞50%目標需要量時可停用PN[20]。

面對胃癌患者發生營養不良、免疫缺陷、生活質量受損和臨床結果惡化等復雜狀況，醫護人員對于營養問題改善的關注應遠超出營養支持這一范疇，已樹立營養管理意識，不斷完善營養評估、營養咨詢、營養教育、營養護理、心理護理、療效評價和隨訪工作等。近年來，國內外諸多學者對胃癌患者術后營養問題開展相關應用研究。一項研究表明[21]，營養支持可以改善患者預后，維持體重及內臟蛋白，減少術后并發癥發生率。Arends J指出[22]，護士應提供如下服務：營養咨詢、飲食指導、ONS與腸內腸外營養的護理、運動訓練、支持性護理、心理干預和社會支持等。我國學者也在通過加速康復外科理念下營養支持[23]、集束化營養干預措施的制定與應用[24]、五階梯營養干預[25]、預知護理結合早期腸內營養干預[26]等不斷探索著力改善患者的營養狀況和生活質量，充分體現了護士在胃癌患者營養管理中的重要作用。當然安全、經濟、有效的營養管理方案應由多學科小組實施，護士僅作為核心成員之一[27]，同時，患者具有良好的依從性是保證營養管理效果的重要前提。家屬及照顧者在患者全程營養管理中發揮著重要作用，可以通過營養照護促進患者康復[28]。因此，在臨床護理工作中，營養小組還應根據患者實際情況，尋求多方參與，制定胃癌胃切除患者個體化、規范化的營養管理方案，提高干預效果。

2.2 不同時期的營養管理

2.2.1 術前營養管理

隨著加速康復外科(enhancedrecovery after surgery，ERAS)理念的推廣，醫護逐漸認識到營養管理，尤其是ONS成為降低圍手術期并發癥、保障患者安全的重要環節[29]。Choi WJ等[30]研究顯示，胃癌患者中，營養不良的患者其并發癥發生率高、存活率低、住院時間長、費用高，而無營養不良風險或使用營養治療如經口喂食、EN、PN的患者則并發癥發生率相對較低、生存時間長、生活質量高、住院時間短。陳莉[31]等研究表明，術前實施腸內營養預適應有效降低了胃癌患者術后早期腸內營養胃腸道并發癥的發生，明顯縮短了患者首次進食時間、首次排氣和排便時間，促進患者快速康復?？梢?，術前營養管理能改善患者的營養狀況，促進患者康復。

2.2.2 術后營養管理

胃癌胃切除患者易發生營養不良，發生率高達40%，尤其是全胃切除患者，絕大多數患者會在術后出現體重丟失、貧血、維生素缺乏等營養不良癥狀。2016年成人圍手術期營養支持指南中明確指出，術后營養支持首選腸內營養，并在術后24h內開始實施，腸內營養能降低手術并發癥發生率，縮短住院時間[32]。但術后早期患者機體處于應激狀態，內環境紊亂，胃腸道結構重建，常影響腸內營養的早期實施。《腹腔鏡胃癌手術患者使用口服營養補充的專家共識(2020版)》推薦腹腔鏡胃癌手術患者術后可采用術中術后限制性補液、術后早期下地活動、咀嚼口香糖、減少阿片類藥物的使用、減少管道的使用、防治惡心嘔吐等措施以促進胃腸動力恢復，保障術后腸內營養的耐受性。鼓勵胃癌患者進食及實施EN時，應從低濃度、小劑量開始，根據患者的耐受程度逐漸加量，不足部分通過PN補充。若患者耐受性差，應降低濃度、劑量和速度。進食或EN攝入的能量和蛋白質＞50%目標需要量時，可考慮停用PN。

2.2.3 家庭營養支持

隨著ERAS在臨床的深入實踐，患者平均住院日縮短，出院時患者經口攝入量遠遠達低于實際需求量。出院后常存在進食受限、進行性體重下降等營養問題需接受長期家庭營養支持，但由于患者及家屬缺乏營養相關知識和技能及部分患者依從性差、自我管理能力弱，更易引發營養不良。家庭營養是指患者在院外接受腸內或腸外營養治療的方法，包括家庭腸內營養(home enteral nutrition，HEN)和家庭腸外營養[33]。目前，家庭腸外營養醫療成本高且容易出現并發癥，使用較少；家庭腸內營養支持簡便、安全、有效，符合患者生理狀態更為普及。多數指南推薦[34,35]，胃癌患者術后出院后需長期家庭營養支持。多項研究也表明[36,37,38]，HEN能改善和維持患者術后的營養狀況，提高患者的生活質量。胃癌患者家庭腸內營養支持需規范化管理，提高營養支持的有效性和安全性[39]。但由于我國目前營養支持體系不健全，院外隨訪制度的不完善，患者HEN相關并發癥發生率高，而現有研究尚不能充分明確胃癌術后出院患者營養狀況及營養支持真實的使用情況，患者存在的具體問題及原因不清晰。因此，對胃癌術后出院患者的標準化的營養管理模式仍在探索中，來明確各時段患者面臨的主要問題，并揭示患者飲食、營養支持現況與營養狀態及預后的關系，以探討更適合胃癌患者的延續性營養管理模式。

3 小結

近年來對胃癌患者營養問題關注不在局限圍術期，胃癌患者需要全程營養管理。規范、安全、經濟、有效的個體化營養管理方案，需由多學科組成的營養小組實施，促進患者快速康復，提高生活質量。目前，我國尚缺乏胃癌患者營養護理實踐指南來規范護理人員的營養護理行為，以后需進一步研究以促進護理人員營養護理行為的規范化、標準化。