成人股骨頭壞死保髖手術的研究進展

黃佳興，曾平

(1.廣西中醫藥大學研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學第一附屬醫院仙葫院區骨二科，廣西 南寧 530023)

0 引言

股骨頭壞死(osteonecrosisofthefemoralhead，ONFH)是由多因素破壞股骨頭局部血液循環，引起骨組織死亡，繼而出現關節疼痛、活動障礙的骨科難治性疾病[1]，具有較高致殘率。ONFH按照其致病因素分為兩類：創傷性ONFH與非創傷性ONFH。目前，非創傷性壞死機制有脂類代謝紊亂、血管內凝血、骨內高壓靜脈瘀滯、微骨折等假說，但發病機制仍未闡明[2]。根據研究表明，約80%ONFH患者在患病后1-4年內未得到行之有效的干預會進展到股骨頭塌陷甚至出現關節炎[3]。由于ONFH早期診斷比較困難，容易出現誤診、漏診等情況，大多數患者出現髖部疼痛和功能障礙才來就醫，這時股骨頭多已發生塌陷，保髖治療困難，隨著髖部癥狀的加重，患肢出現明顯短縮，此時的保髖治療更為困難，多數患者需要THA才能解決問題。目前，對于晚期股骨頭的壞死，THA仍是最有效的治療方法[4]，但THA存在假體松動、假體壽命有限、患者家庭負擔高、面臨再次翻修等弊端。故如何在早中期ONFH中進行有效保髖的治療，以達到減輕疼痛、改善功能、改善頭內壞死修復及阻止塌陷，是學者、研究者及臨床醫生不斷追求的目標。

1 保髖手術

ONFH的藥物治療目前包括雙磷酸鹽、抗凝血劑、血管擴張劑、他汀類藥物和中藥。但藥物治療是復雜的，因為我們缺乏對ONFH的發病機制和疾病的多因素性質的了解。手術干預較非手術干預療效更加突出[5]。ONFH的保髖手術治療能有效延緩或阻止股骨頭塌陷，從而推遲或阻止行THA，但各種保髖術式的適應證尚無統一標準，保髖效果存在差異性。現保髖術式常以恢復股骨頭內生物學特性或力學特性為主，其術式包括髓心減壓術、腓骨植入術、頭頸開窗打壓植骨術、鉭棒置入術、截骨術等。近年來，分子生物技術常結合保髖手術治療ONFH，為保髖治療提供了新的治療思路。

1.1 髓心減壓術

髓心減壓術最早由FICAT等[6]提出，主要應用于未塌陷的FicatⅠ、Ⅱ期ONFH的治療。其理論基礎是ONFH骨內高壓及靜脈瘀滯學說，使用直徑8-10mm克氏針單隧道減壓或3-4mm多孔多隧道減壓，達到降低股骨頭內壓力，刺激減壓針道周圍的血管形成，恢復頭內血流量，促進壞死組織修復。Marker等[7]的系統回顧性研究顯示，自1992年以來接受髓心減壓術治療的早期ONFH1268髖中，70%患者不需要額外的手術，63%的患者獲得了不錯的影像學結果。朱曉飛等[8]將一項納入66髖的隨機對照實驗將受試者分為2組，觀察組行髓心減壓術聯合中藥治療，對照組行單純髓心減壓術治療，進行為期6個月的隨訪，結果顯示兩組臨床療效分別為96.97%、87.88%，對髖關節功能、疼痛及壞死有所改善，髓芯減壓術聯合中藥較單純髓芯減壓術療效更好。D’AMBROSI等[9]應用髓芯減壓術聯合PRP、異體骨植入治療ONFH，經過75個月隨訪，晚期ONFH(Ⅲ/Ⅳ期)的生存率為28.6%，結果顯示髓芯減壓術對于已塌陷或嚴重塌陷的晚期ONFH療效差。髓心減壓術是臨床上常見的早期ONFH患者的保髖手術之一，在臨床上廣泛使用，通過降低骨內壓、改善骨內缺血狀態后，一部分病人能夠恢復股骨頭部的血供，進行壞死修復，達到治愈的效果。髓心減壓術因為無法在力學上得到有效的支撐，對ACRO Ⅰ、Ⅱ期ONFH療效尚可，但對塌陷或塌陷的嚴重的ONFH患者因慎用。

1.2 腓骨植入術

腓骨植入術的原理是先通過髓心減壓降低頭內壓力的同時清除頭內死骨，自體松質骨或異體骨進行打壓填充，最后進行腓骨植入為股骨頭提供穩定的力學上支撐，防止股骨頭進一步塌陷。腓骨植入術包括帶血管蒂腓骨植入術和非帶血管蒂腓骨植入術。帶血管蒂腓骨植入與非帶血管蒂腓骨植入的一項研究比較表明[10]，經過平均5年的隨訪時間，經帶血管蒂腓骨植入治療的ARCOⅠ期和Ⅱ期7年生存率為86%，而非血管吻合腓骨植入的生存率為30%，帶血管蒂腓骨更可以幫助股骨頭的血運重建，促進壞死修復。堯浩等[11]進行了一項隨訪平均2.3年的回顧性分析，選擇Steinberg分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb的132髖，進行髓心減壓聯合同種異體腓骨植入術，結果顯示106髖有明改善、7髖無變化、10髖惡化，總有效率為85.6%，其中只有9例Steinberg分期ⅢB髖在隨訪1年半左右相繼發展到行THA。Yoo等[12]報道帶血管蒂腓骨植入術的遠期療效，在平均13.9年的隨訪中，124名患者中有13人(11%)失敗并接受了全髖關節置換術，Ficat II期和Ⅲ期髖存活無差異，發現患者的年齡、大小和病變部位與保髖成功率顯著相關。帶血管蒂腓骨植入術在顯微外科技術上要求很高，需要將腓動、靜脈與旋股外側動、靜脈相吻合，以提供頭內良好血運，促進壞死修復，但其也些存在弊端，例如長期臥床、創傷大、深靜脈血栓、腓神經麻痹等，需要予以重視。腓骨植入術對塌陷小于4mm的ONFH的療效較好，保髖成功率較高，對塌陷大于4mm以上ONFH的治療報道較少，對塌陷大于4mm的慎重使用。

1.3 頭頸開窗打壓植骨術

與單純的髓芯減壓術相比，這種術式切開關節囊創傷較為大，其優勢能充分暴露股骨頭，并能在直視下進行死骨及囊變清理，打通硬化帶，充分打壓植骨，為股骨頭提供力學上的支撐。手術方式為頭頸交界處開窗，清理死骨及打壓植骨，糾正軟骨下塌陷，恢復股骨頭球形結構，可配合自體骨、異體骨、皮質骨等進行填充。Wang等[13]采用股骨頭頸交界處開窗減壓+死骨清理+自體髂骨植入術方式治療138髖非創傷性ONFH，進行平均25.37個月隨訪，其股骨頭存活率ⅡA期、ⅡB期為85%，ⅡC、ⅢA期為60%。姚晨等[14]采用髖關節外科脫位頭頸開窗死骨清理打壓植骨術治療8例ACRO ⅢA期、ⅢB期ONFH，平均隨訪18.6個月，Harris評分由術前(54.57±8.16)分提高到術后(80.53±7.62)分，短期取得良好的臨床療效。魏秋實等[15]采用髖關節外科脫位病灶清除、打壓植骨、自體髂骨瓣植入術治療32髖ACROⅢ期ONFH，以髖關節功能優良率作為療效評定指標，優良率為96.88%，末次隨訪Harris評分顯著高于術前，能較好的改善髖關節功能。該術式能充分清理死骨，但需注意死骨清理過多而導致骨缺損及破壞外側柱的力學穩定。該術式適用于ACROⅡ、Ⅲ期壞死范圍較大的ONFH。

1.4 鉭棒置入術

鉭棒被用作一種替代骨移植后的減壓手術。鉭棒的目的是為壞死區域提供力學上的支持，利于骨長入，因為它具有多孔性顯微結構。根據Veillete等[16]的研究，在平均2年的隨訪中，9髖(15.5%)轉換為全髖關節置換術，其中6例為Ⅱ期，3例為Ⅲ期，其髖關節生存率84.5%。Tanzer等[17]對113個行鉭棒置入術治療的ONFH進行研究，其失敗率為15%(17髖)，植入與失敗的平均間隔時間為13.4個月，行THA的標本組織學分析顯示15個標本中的13個(87%)有骨長入。楊哲[18]研究顯示，髓心減壓聯合鉭棒置入術與單純的髓心減壓打壓植骨術相比，治療早期ONFH的優良率更高。鉭棒植入物有不錯的骨長入性能，且能提供良好的支撐作用，但當保髖失敗進展到需要進行THA時，鉭棒置入術與未行鉭棒置入術的患者行THA更為困難，存在手術時間長、出血量多等弊端，甚至可能出現鉭棒無法取出而永久置入體內[19]，而且鉭棒為金屬材料，金屬長時間的磨損及腐蝕產生的金屬離子累積，提高產生毒性反應的風險。

1.5 截骨術

截骨術的目的是通過將負重的骨壞死區轉到髖關節的非負重區來防止股骨頭塌陷，從而將壞死處的機械應力轉移到健康的骨骼上，使得負重區的骨壞死區被正常的骨和軟骨所替代，從而達到延緩或阻止股骨頭塌陷[20]。主要有兩種類型的截骨術：經粗隆旋轉截骨術和粗隆間的內、外翻截骨術。夏天衛等[21]采用旋轉截骨術治療13例ACRO Ⅲ的ONFH患者，平均隨訪17.8個月，其優良率92.3%，術前、后行數字減影血管造影檢查提示股骨頭血供未遭到破壞。Sugioka等[22]對行經粗隆旋轉截骨術的47例髖進行了平均12年的隨訪，其中36髖為ARCO Ⅲ期，15髖為Ⅳ期，以行THA為失敗終點，最終隨訪Harris平均84分，影像學中30例髖的骨壞死沒有繼續塌陷，13例髖顯示骨關節炎改變，但沒有患者接受THA，結果顯示經粗隆旋轉截骨術對廣泛壞死及晚期的患者是有效的。截骨術在技術上要求很高，其手術創傷大，極易破壞旋股內側動脈等股骨頭的重要血供，影響截骨處愈合，導致保髖失敗，并且采用該術式保髖失敗的髖關節進行THA較為困難。

2 小結

目前保髖的方法有髓芯減壓術、腓骨植入術、頭頸開窗打壓植骨術、鉭棒置入術、截骨術等手術方式。保髖手術治療對中青年患者意義重大，根據患者情況選擇合適的保髖手術能夠有效改善髖關節功能，并能延緩或避免THA。保髖術式多種多樣，應當充分了解各個保髖手術利弊后，結合患者致病因素、年齡、壞死分期、壞死分型等因素，選擇其適應的手術方式。從保髖的最終結局看，仍有部分患者的結局為THA，因此臨床醫生也該把“該術式是否方便行THA？”這個問題進行考慮，對于保髖預后較差的患者應避免選擇鉭棒置入術這類不便于轉為THA的手術。目前ONFH的治療方法多樣，但無一療效確切的治療方式，相信隨著臨床及基礎研究的不斷發展，能闡明其發病機制，找到特效的治療方式，提高ONFH患者的生活質量。