以興奮為首發癥狀的肝豆狀核變性1例報告

王妮，劉凱歌

（西安醫學院，陜西 西安 710000）

1 病例資料

男性患者，35歲，出現行為異常6年，表現為好動、多語，簡單重復，精力旺盛，睡眠減少等興奮狀態，逐漸加重。當地醫院考慮高代謝疾病，查甲功正常，診斷為“興奮樣狀態”。給予喹硫平、丙戊酸鈉、鎮靜劑治療后稍好轉，間斷發作易反復，漸加重，1月前逐漸出現雙上、下肢不自主抖動，不能自理。無構音困難及吞咽障礙。家族史：父母屬近親結婚，其姐姐亦有相似癥狀。查體可見患者步態蹣跚，意識清晰，時間、地點和人物定向力準確，接觸主動，交流合作，對答不切題，語速快，語調高，注意力尚集中[1-2]。可見角膜K-F環，雙側視力下降，心肺腹無明顯異常，脊柱四肢無畸形，四肢震顫，肌張力增高，膝腱反射亢進，病理征陰性。患者思維奔逸、散漫，無幻覺及妄想等精神癥狀。情感反應尚協調，情緒高漲，易激惹。意志行為強，活動多，自知力不全。血尿糞常規、傳染病系列、泌乳素、肝腎功能、電解質、甲功、甲肝抗體、結核抗體及心肌酶譜正常。心電圖、腦電圖及腦電地形圖正常。角膜拍照可見K-F環，頭顱MRI：雙側外囊區、丘腦及腦干異常信號，伴小腦萎縮，符合肝豆狀核變性顱腦改變。事件相關電位提示可能存在認知功能障礙。腦功能提示y-羥基丁酸及甘氨酸偏高，多巴胺偏低，大腦重度疲勞。甲狀腺超聲正常，腹部超聲可見肝內光點增多增粗，門靜脈增寬；脾大，脾靜脈增寬。入院診斷：器質性精神病肝豆狀核變性。入院后給予奮乃靜4 mg/日，氯硝西泮2 mg/日，苯海索2 mg2次/日，并驅銅補鈣治療1月。患者震顫、情緒及睡眠顯著改善。

2 討論

WD是目前為止少數幾種可控制的精神遺傳病之一，該病發病率約為1/30000～1/100000，主要分布于我國及東亞、南亞等地區[3]。有研究推斷我國患病率為5.87/100000[4-5]，另一研究對2年內出生的青島地區部分新生兒進行ATP7B基因檢測，結果提示青島地區新生兒中Wilson病的致病基因攜帶率高[6]。

WD的診斷標準明確，其預后首先需要早期做出診斷，并盡快治療，但該病臨床表現各異，有肝臟表現、神經精神表現、眼部表現、腎臟表現、血液系統表現等[7]，有文獻就曾報道過以中樞性尿崩癥、眼部癥狀、溶血性貧血、復發性流產為首發癥狀的WD病例[8-11]。患者根據癥狀可能前往眼科、婦科、腎病血液科等就診，而許多醫師對WD知之甚少，不易考慮到該病的可能，從而被誤診為其他專科疾病。而以精神癥狀為首發的患者，如兒童可出現不明原因的構音障礙、情緒行為異常、肌張力障礙甚至寫字困難等癥狀[12]，年紀稍大的孩子在疾病早期，出現與青春期相關疾病類似的表現，如學習興趣下降、性情大變、易激動、性暴露等，隨著時間推移，有些表現為抑郁、妄想、精神分裂等精神病癥狀。精神病專科醫生常常局限在精神疾病上，極易診斷為各種精神疾病。同時WD的生化指標在不同的性別、病程中均存在明顯的差異[13]，檢查有假陽性和假陰性，故早期易漏診誤診。有報道指出，只有29.87%的患者在發病3個月內得到確診，而從首發到最終確診的中位時間約為864 d[14]。近些年基因技術越來越成熟，有研究表示ATP7B基因突變與WD的發生、發展密切相連[15]，因此有研究建議對有患病風險的群體及可疑患者行基因檢測[16-17]，國外WD診療指南則倡導WD患者的近親進行生化指標及基因檢測[18]。雖然基因檢測在WD的早期診斷中發揮了重要作用，但目前已發現ATB7B基因突變類型多達200多種，還有許多我們未知的突變類型，因此，ATP7B基因陰性亦不能完全排除WD。本例中患者父母為近親結婚，姐姐亦有相似癥狀，但患者一級家屬均未在本地，故無法進一步對其他人進行相關檢查。

該報道中患者經歷約6年才得以確診，反映出臨床醫師對WD的致病機制不清楚，即銅沉積的不同部位引發的不同首發癥狀所引起。按照銅主要沉積部位分為：肝型、腦型、其他類型和混合型[19]。該患者主要是精神障礙及神經受損，雖然有肝內光點增多增粗，門靜脈增寬；脾大，脾靜脈增寬等肝硬化器質性改變，但肝腎功能、血液系統等無異常，無肝硬化臨床表現，故本例以腦型Wilson病為主。腦型Wilson病患者血清中存在的游離銅離子隨血液到達大腦，分別分布于基底節、丘腦、腦干、額葉、顳葉、小腦等不同部位，雖然發病機制尚未明確，但患者受損部位一定與控制興奮的神經元或神經核相關，出現興奮、不自主抖動與銅離子毒性及病灶累計的神經回路有著密切，也有認為額葉皮質下腦功能回路結構變化導致上述癥狀發生。

本例報道的意義在于進一步明確WD的發病機理，注意與精神類疾病的鑒別診斷，提示臨床上對有精神癥狀的患者應該完善相關器官檢查，反復多次檢查，必要時行基因檢測，盡早查明病因，防止漏診，努力提高肝豆狀核變性患者的生活質量。