住院總醫(yī)師制度在兒科重癥醫(yī)學(xué)中的實(shí)踐與探索

黃賽虎，吳水燕，柏振江，李鶯，陳嬌，黃林林，董興強(qiáng)

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

住院總醫(yī)師制度是目前我國(guó)培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才的重要措施，成長(zhǎng)為住院總醫(yī)師是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)住院醫(yī)師成長(zhǎng)為主治醫(yī)師過(guò)程中的必經(jīng)階段[1-3]，也是醫(yī)院醫(yī)療工作和醫(yī)院管理的重要組成部分[4]。每個(gè)孩子都是家庭的希望、祖國(guó)的未來(lái)，PICU（pediatric intensive care unit)是挽救危重患兒的主戰(zhàn)場(chǎng)，是降低危重患兒死亡率的堅(jiān)強(qiáng)后盾，然而兒童危重癥起病急、進(jìn)展快，治療風(fēng)險(xiǎn)更大，如何利用在擔(dān)任住院總醫(yī)師期間，培養(yǎng)出理論知識(shí)豐富、心理素質(zhì)過(guò)硬、臨床技能嫻熟的兒童重癥醫(yī)學(xué)人才是我國(guó)兒科學(xué)科建設(shè)的關(guān)鍵一環(huán)。我國(guó)最早的總住院醫(yī)師培養(yǎng)源自北京協(xié)和醫(yī)院在1921年實(shí)行的24h住院醫(yī)師和總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制[2]。20世紀(jì)以來(lái),問(wèn)題導(dǎo)向教育、情景模擬教學(xué)越來(lái)越多被應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中，這些教育模式均適用于實(shí)習(xí)醫(yī)師、規(guī)培生教育，住院總醫(yī)師制度是這些教育模式的延伸、提高，國(guó)內(nèi)大部分的臨床教學(xué)醫(yī)院均開展了總住院醫(yī)師培訓(xùn)工作，然而總住院醫(yī)師制度在PICU中的實(shí)施未見報(bào)道。本文通過(guò)分析蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院總醫(yī)師的工作情況，探討住院總醫(yī)師制度在兒科重癥醫(yī)學(xué)人才隊(duì)伍建設(shè)與個(gè)人發(fā)展中作用。

1 申請(qǐng)成為PICU住院總醫(yī)師的條件

PICU不同于兒童臨床其他專科，其收治的患兒存在起病急、病情進(jìn)展快、年齡跨度大、未知因素多、家屬期望高等問(wèn)題，所以要求PICU住院總醫(yī)師有很強(qiáng)責(zé)任心、富有愛心，能掌握兒童常見危重癥識(shí)別與處置，能熟練掌握PICU常見有創(chuàng)及無(wú)創(chuàng)操作，并具有一定醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)與醫(yī)患溝通技能。因此成為PICU住院總醫(yī)師，基本條件應(yīng)滿足：取得職業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)證書3年以上，獲得BLS（basic life support)和PALS(pediatric advanced life support)資格證書，在PICU專科學(xué)習(xí)3個(gè)月以上，熟練掌握經(jīng)口/鼻氣管插管、深靜脈穿刺置管、電除顫、腰椎穿刺、骨髓穿刺、呼吸機(jī)、血液凈化等常見操作和設(shè)備使用，經(jīng)醫(yī)師本人申請(qǐng)、科室討論，并報(bào)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處審定同意。

2 PICU住院總醫(yī)師制度的實(shí)施與監(jiān)督

申請(qǐng)成為PICU住院總醫(yī)師，首先需清楚理解住院總醫(yī)師職責(zé)：①在科主任及上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)PICU的每月的日常排班；②參加日常查房及科室內(nèi)的疑、難、危、重病例及死亡病例討論；③參與PICU的低年資住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)日常管理工作及部分理論和技能操作培訓(xùn)，以及科內(nèi)實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床帶教工作。擔(dān)任PICU住院總醫(yī)師期間，規(guī)定住院總過(guò)醫(yī)師必須24h住在醫(yī)院（除周六日外），共12月/人，具體負(fù)責(zé)PICU內(nèi)的各個(gè)患兒臨床工作。相比輪轉(zhuǎn)期間的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，住院總醫(yī)師能夠接觸到更多的危重患兒，通過(guò)獨(dú)立地識(shí)別與處置各種危重癥患兒，能極大提高對(duì)兒科危重癥疾病的處置能力并進(jìn)一步強(qiáng)化各種有創(chuàng)操作與輔助設(shè)備使用能力。第二,PICU住院總醫(yī)師在不斷搶救與治療危急重癥患兒實(shí)踐活動(dòng)中，進(jìn)一步鞏固所學(xué)的醫(yī)學(xué)臨床知識(shí)、使自己的急救操作能力得到提高與鞏固，為以后職稱晉升與拓展自己的臨床思維與實(shí)踐打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。最后，總住院醫(yī)師是低年資住院醫(yī)師的直接指導(dǎo)者[1]，在低年資住院醫(yī)師進(jìn)行危重患兒病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及機(jī)械檢查、有創(chuàng)操作等實(shí)踐過(guò)程中，給予直接演示和一對(duì)一指導(dǎo)，最終在幫助低年資住院醫(yī)師成長(zhǎng)同時(shí)，避免醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故發(fā)生。

考慮PICU住院總醫(yī)師工作強(qiáng)度大，醫(yī)院及科室給予大力支持與幫助：①醫(yī)院設(shè)立住院總醫(yī)師專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，對(duì)考核合格的住院總醫(yī)師每月發(fā)放補(bǔ)貼；②科室在獎(jiǎng)金分配上給予相應(yīng)地提高系數(shù)；③對(duì)于PICU總住院晚上睡眠不足，在保證5×24h/周基礎(chǔ)上，彈性調(diào)節(jié)住院總醫(yī)師休息時(shí)間，并提供PICU住院總醫(yī)師休息室，使其能夠得到相對(duì)足夠的睡眠。從而保證PICU住院總醫(yī)師能夠以健康的身心投入到繁忙的臨床工作中。

當(dāng)然，具體實(shí)施過(guò)程中，由于PICU住院總醫(yī)師總共培訓(xùn)周期為12個(gè)月，如工作或生活中臨時(shí)遇到困難時(shí)應(yīng)請(qǐng)示科主任或上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行協(xié)調(diào)。

PICU住院總醫(yī)師在任職期間接受科主任不定期考核，完成共12月住院總醫(yī)師培訓(xùn)后，再由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處與PICU科主任共同考核評(píng)估整個(gè)住院總醫(yī)師期間危重患兒處置流程、有無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)/事故、有無(wú)醫(yī)療不良事件，如處置流程合適、無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療不良事件，則考核合格，可申請(qǐng)晉升主治醫(yī)師。

3 住院總醫(yī)師在PICU實(shí)施的效果

蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PICU從 2008年依照醫(yī)院要求設(shè)立住院總醫(yī)師制度至今，已有 12 人經(jīng)過(guò)住院總醫(yī)師的考核為合格，晉升為PICU專科主治醫(yī)師。通過(guò)科主任對(duì)此12名專科主治醫(yī)師考核后，得出如下結(jié)論：①都能正確處置常見危重癥患兒；②能熟練掌握兒科急救操作與技術(shù)，對(duì)PICU內(nèi)常用的醫(yī)療器械均能熟練掌握；③均具備較好的醫(yī)患溝通能力和一定醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)；④具備一定教學(xué)管理能力。從而為本地區(qū)兒科重癥醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供了切實(shí)的保障。

3.1 兒科臨床知識(shí)與技能的強(qiáng)化與科室管理

兒童危重癥涉及機(jī)體不同系統(tǒng)及器官，經(jīng)過(guò)PICU住院總醫(yī)師培訓(xùn)合格后的專科醫(yī)師，基本掌握兒科危重癥的處置流程，包括：重癥肺炎、膿毒癥、爆發(fā)性心肌炎、糖尿病酮癥酸中毒、各種類型休克、呼吸衰竭、心力衰竭、腦功能障礙、急性腎功能不全、各種嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、各種藥物/毒物中毒；掌握氣管插管、床旁超聲引導(dǎo)下股靜脈穿刺置管、無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)、血液凈化、電除顫、骨髓穿刺輸液等兒科急救操作，同時(shí)也具備較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)與醫(yī)患溝通技能。在科主任及上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)與監(jiān)督下，使入住PICU的患兒均能得到及時(shí)、有效的救治。PICU住院總醫(yī)師負(fù)責(zé)監(jiān)督與指導(dǎo)低年資住院醫(yī)師臨床工作，從而增強(qiáng)住院總醫(yī)師協(xié)調(diào)與管理能力。

3.2 培養(yǎng)良好的臨床思維能力和教學(xué)能力

PICU收治患兒多為病情緊急、基礎(chǔ)疾病相對(duì)較多、整體狀態(tài)差、預(yù)后不定，PICU的住院總醫(yī)師通過(guò)反復(fù)、多次、不斷的臨床實(shí)踐，學(xué)會(huì)識(shí)別危重患兒的“輕重緩急”，學(xué)會(huì)優(yōu)先處理患兒的“主要矛盾”，學(xué)會(huì)關(guān)注患兒的“整體與局部”，進(jìn)而形成較好的危重患兒臨床處置思維能力，通過(guò)不斷總結(jié)自己碰到及處置過(guò)的疑難危重患兒，提升面對(duì)危重癥患兒的獨(dú)立處置能力。經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處考核，所有完成PICU的住院總醫(yī)師均具備較好臨床思維能力，對(duì)于疑難危重患兒，均能做出較好的鑒別診斷與合適的臨床處置。作為蘇州大學(xué)的附屬醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院，PICU總住院醫(yī)師承擔(dān)科內(nèi)的實(shí)習(xí)醫(yī)生部分的教學(xué)任務(wù)，有助于其教學(xué)能力發(fā)展[5]。

3.3 臨床科研能力得到一定程度的提升

我院為三級(jí)甲等兒童專科醫(yī)院，對(duì)PICU專科醫(yī)師要求具備較前科研能力。所有完成住院總醫(yī)師均為碩士研究生學(xué)歷，具備一定科研基礎(chǔ)，多數(shù)住院總醫(yī)師在培訓(xùn)期間通過(guò)對(duì)典型病例、疑難少見病例進(jìn)行臨床資料統(tǒng)計(jì)、病例回顧性研究，共發(fā)表了18篇（平均1.5篇/人）醫(yī)學(xué)專業(yè)文章，其中兒科專業(yè)核心期刊共5篇，SCI文章共2篇，提高科室及個(gè)人臨床科研能力。

4 住院總制度在PICU中實(shí)施的意義與體會(huì)

隨著新冠疫情爆發(fā)，危重癥醫(yī)師重要性越來(lái)愈凸顯，醫(yī)學(xué)的發(fā)展，更多的是醫(yī)學(xué)人才的發(fā)展，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，尤其是危重癥醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)是整個(gè)社會(huì)的需求。面對(duì)危重癥患兒，PICU專科醫(yī)師需要具備更豐富醫(yī)學(xué)知識(shí)，更熟練的醫(yī)療技能，更專業(yè)臨床思維能力。住院總醫(yī)師制度已被證實(shí)在內(nèi)科、外科專業(yè)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中發(fā)揮重要作用[6-7]。PICU的住院總醫(yī)師是兒科醫(yī)師成長(zhǎng)為PICU專科醫(yī)師的最重要的步驟。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)要求，合格的臨床醫(yī)學(xué)人才必須具備全面的綜合素質(zhì)，即集臨床醫(yī)療、行政、教學(xué)、管理、整體協(xié)調(diào)能力于一身的多面手[8-9]。PICU住院總醫(yī)師通過(guò)獨(dú)立面對(duì)各種危重癥患兒的搶救與救治，極大地鍛煉其兒童危重癥的臨床思維與技能操作能力，以及臨床科研和寫作能力。住院總醫(yī)師制度在PICU中的實(shí)施，是我國(guó)兒科重癥醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要步驟[10]。PICU的住院總醫(yī)師制度為培養(yǎng)合格的兒科重癥醫(yī)學(xué)人才提供切實(shí)的保障。

總而言之，住院總醫(yī)師制度的實(shí)施在PICU中是可行的，也是兒科重癥醫(yī)師成長(zhǎng)所必需的。PICU中住院總醫(yī)師制度極大鍛煉兒科醫(yī)生的臨床處置與臨床思維能力，雖然整個(gè)過(guò)程漫長(zhǎng)且生理心理壓力較大，但對(duì)兒科醫(yī)師的成長(zhǎng)及發(fā)展極期有利。PICU住院總醫(yī)師制度是兒科危重癥專科醫(yī)師成長(zhǎng)的必經(jīng)階段，是醫(yī)學(xué)教育和臨床能力結(jié)合的重要環(huán)節(jié)[11]。