辯證行為療法在青少年心理問題中的應用

林信竹，況利

（重慶醫科大學，重慶 400016）

0 引言

青少年和其他年齡相比，更容易出現心理問題，此階段出現心理問題會對青少年的身心發展產生消極影響[1]。我國青少年心理問題發生率連續多年呈上升趨勢，因此心理治療的地位也變得愈發重要。辯證行為療法（Dialect Behavior Therapy,DBT）是一種新興的認知行為療法，它以辯證法基本原則為理論基礎，加以傳統認知行為療法共同構成。和其他心理療法相比，DBT在青少年心理問題上有著獨有的優勢。本文將結合現有的文獻報道，對DBT在青少年心理問題上的應用作一個梳理，為后續DBT的理論研究提供參考。

1 DBT

辯證行為療法（DBT）由Marsha Linehan教授于1991年創立，它聚焦于用對自殺和自傷的個體進行治療。DBT以生物社會理論和辯證法作為基礎，把接受和改變當作治療理念。DBT最早被Linehan用于對女性邊緣性人格障礙以及自殺與自傷行為的治療當中，產生了顯著的療效[2]。DBT通過幫助患者去發展新的技能、去克服使用技能的動機障礙以及幫助患者如何將所學技能運用到日常生活中來產生效果。其核心包括BPD的生物-社會理論系統，高度結構化的治療理念，在每個階段都有著清晰順序的治療目標以及對于有自殺傾向的邊緣個體的功能結構的詳盡描繪。

1.1 DBT的運作結構

DBT通過個體心理治療、咨詢團隊、電話指導以及團體技能練習四個必要的結構來產生治療效果。①個體治療每周一次，每次40-60min，主要用于治療師對患者癥狀的評估以及教會患者相應的技能，讓患者對自身所持有的問題有所領悟，激發其治療的動機，以及建立治療師與患者之間的關系，這被認為對于治療效果起決定性作用[3]；②咨詢團隊的作用是能夠使治療師之間能夠互相支持，討論疑難案例，保持治療師的動機與活力；③電話指導能夠讓患者在出現問題行為或情緒不穩定的時候第一時間獲得心理支持，拉近患者與治療師之間的距離；④團體技能練習是幫助患者獲得控制情緒、解決問題以及處理人際關系的技能。

1.2 DBT的目標

DBT的目標根據進度的不同分為四個階段。①第一階段的目標為通過指導個體更好的控制自己的問題行為，達到減少威脅生命、減少干擾治療和降低生活質量的行為的目標，增強適應性行為；②第二階段的目標是通過治療增加適當的情緒，專注于對過去經歷的創傷的處理；③第三階段的目標在于增長人際關系與咨詢，同時提升患者的自尊以及學會如何將所學到的技能運用到日常生活當中；④第四階段的目標的重點在于并不是去改善問題，而是去促進提高相互關聯的、快樂或自由的感覺。

1.3 DBT的技能

①正念是DBT中重要的一環，它表示不帶評判地去覺察當下，用一種全新的眼光來看待周圍的世界，以此來打破負性情緒的惡性循環[4]。通過正念，可以幫助患者去改善負性自動化情緒，與負性情緒共存，達到恢復正常的社會功能的目的[5]；②痛苦耐受：痛苦耐受指導患者使用全盤接受、轉移注意力等技能來處理壓力；③情緒管理：情緒管理是增加患者控制情緒的能力；④人際技能：人際技能是去建立解決沖突的技能，表達自己的愿望與需求，提升自己的自尊。

1.4 DBT的優勢

DBT的優勢在于能夠保持較好地治療依從性，不容易導致患者中途脫落。相比之下，沒有接受DBT治療的團體有著更嚴重的臨床癥狀和更高的住院率，而且也更加容易在治療途中產生脫落[6]。并且DBT的成本效益較高，能夠有效推廣[5]。DBT由于其結構嚴謹，既包含了個體心理治療，也有團體治療，在青少年心理問題的干預中，能從多個層面同時進行干預，產生更好的效果。

2 青少年心理問題

在從兒童過渡到成人的過程中，會經歷青少年期。在復雜多變的環境面前，有眾多矛盾需要解決，且由于身心發育還不成熟，心理波動和心理紊亂出現的頻率較高。各項研究顯示，在青少年心理問題中，敵對、強迫、人際關系敏感和偏執等因子排名前列[7]。

2.1 青少年心理問題的影響因素

青少年心理問題主要來自家庭、學校和社會三個方面[8]。良好的家庭是形成青少年健全心理的基礎，而學校對青少年的身心健康的影響在于與青少年的朝夕相處，一個社會的社會關系和社會環境又會給青少年造成廣泛、復雜且持久的影響。常峰[9]的研究也顯示，除青少年自身，家庭和學校也對青少年的心理健康有著重要影響。

2.2 青少年心理問題的現狀

研究表明，心理問題的存在會對青少年的健康成長產生影響，無論是集體還是個人，都應把青少年的心理健康放在一個重要的位置上[10]。唐光政[11]等在對成都市1740名11-18歲的青少年所做的心理問題調查中，發現在成都市區，青少年心理問題檢出率高達27.3%，且會隨著年齡的增長而不斷增高。經承學[12]對廣西省1809名13-17歲的青少年展開研究，發現當地青少年的心理問題發生率在15%左右，經過為期一年的心理教育，其心理問題發生率降為8%。目前看來，青少年的自傷行為比重不斷增大，已經成為不可忽視的社會性問題，在全球范圍內青少年自傷總數也快速增長[13]。雷修龍[14]等的研究顯示，13-14歲是自傷行為的高發期。

2.3 青少年心理問題的特點

青少年的心理問題大多集中于學業壓力和人際關系沖突，學校因素和家庭因素占有很大影響[15]，且由于心理年齡落后于生理年齡，其社會支持系統尚未建立完善，人際交往和自我實現的需要難以實現，當他們陷入困境時，會更容易采取自傷行為[16]。所以面對青少年的心理問題，應該以個體心理治療為核心，家庭治療和團體治療為輔助，從家庭、學校以及個人多層面進行干預。

3 DBT在青少年中心理問題中的應用

DBT在青少年中的應用與其在成人中的應用有些許不同，根據青少年心理的特點做出了以下調整：①鼓勵青少年向照料者尋求幫助去解決問題，照料者也會被邀請學習相應的DBT技能；②體驗成為其中的原則之一，青少年通過親身經歷去掌握技能能夠取得更好的效果；③技能訓練的具體內容被簡化與濃縮，使其更加符合青少年的認知水平，并且角色扮演與游戲有著更加重要的地位。

3.1 DBT在青少年自傷中的應用

在全球范圍內，青少年自傷行為不斷增多，國外青少年自傷行為檢出率為5%-37%，而國內青少年自傷行為檢出率為5%-20%[17]。Anthony[18]研究了16例平均年齡16.4歲的存在自傷行為的女性患者。在該研究中，DBT治療包括一周一次的團體技能訓練、一周一次時長一小時的個體心理治療以及電話支持系統。治療師帶領她們去學習必要的情緒管理技能和問題解決技能，增加情緒調節和沖動控制，大約78%的患者堅持完成了整個療程，表明DBT的脫落率較低，患者接受度較高。McCauley[19]等的研究也表示，DBT作為一種心理干預手段，在青少年自傷與自殺中成為首選。在Turner[20]的研究中，四名臨床醫生在社區精神衛生中心為24名患者提供了為期一年的兩種治療，其中以DBT為導向的治療組，幾乎在所有變量上都出現了顯著改善，比如自殺未遂、自我傷害、沖動情緒等，與另一種以患者為中心的心理治療相比，有著明顯優勢。

3.2 DBT在青少年抑郁癥中的應用

正念是DBT的核心技能之一，能幫助患者通過適應負性情緒，去減少沖動行為，提高適應性的應對能力[21]。黃冬華[22]等在120例抑郁癥青少年進行回顧性分析的研究中顯示，比起單純的藥物治療，在藥物治療的基礎上合并正念，能夠起到更好的干預效果，指導患者站在客觀的角度去評價和接納自己，這不但有利于病情的緩解，減少復發，還能提高其生活質量。龐嬌艷[23]等的研究也顯示，正念通過激活負責注意和情緒調控的腦區，不但能調整控制情緒，還能促進身心健康，降低認知偏差，提升希望感。

3.3 DBT在青少年邊緣性人格障礙中的應用

Lars[24]在對77例12-18歲帶有邊緣性人格障礙特點的反復自傷行為的青少年研究中，DBT治療持續了19周，其中包括1周1次，時長1h的個體心理治療、一周一次時長兩小時的家庭技能訓練、家庭治療課程以及電話個體支持。結果顯示接受DBT療法的患者，抑郁癥狀減輕，自傷頻率減少，DBT在減輕患者自傷行為，減少復發方面，有著更好的效果，并且DBT的對于此類患者，與其他療法相比，成功率更高，也更加安全。

3.4 DBT在青少年進食障礙中的應用

青少年由于受同伴、媒體和同齡人的影響較深，就會對美的定義有著更狹窄的理解，過分強調外表的重要性，從而導致進食障礙。此外，前額葉發展不完全和邊緣系統的高度敏感，也會影響多巴胺系統，這可能會導致青少年更激進的體重控制行為，比如過度節食和過度鍛煉。在Jordan[25]的研究中，他對參與研究的進食障礙青少年實施了為期12周的DBT干預，結果顯示治療后跟治療前相比，進食障礙的改善有統計學意義。Suzannel等[26]的研究顯示，DBT對青少年暴食障礙有效，能夠從認知上對進食相關進行改變，達到干預目的。

3.5 DBT在青少年雙相情感障礙中的應用

Tina[27]對10例被診斷為雙相情感障礙的青少年進行了超過一年的DBT治療，治療包括家庭技能訓練、個體治療和心理健康教育三種模式。結果顯示，DBT的接受度和可行度都非常高，在長達一年的治療周期中，10例患者中的9例堅持完成了整個治療過程，其自殺行為、非自殺性自傷、情緒崩潰和抑郁相關癥狀得到了非常顯著的改善，且他們在治療過程中，對于DBT所呈現的方法與目標都非常滿意。

4 DBT與青少年心理問題的契合性

由于青少年群體的特殊性，青少年面臨著學業、同輩關系、親子關系等多種壓力，產生的心理問題也帶有著這個年齡階段所特有的特征，例如處于自我身份認同的關鍵期、內心沖突多、自身力量薄弱、社會支持系統尚未完全建立等。DBT由于其結構的嚴謹性、干預的直觀性、治療過程的連貫性，在青少年心理問題的干預中，有著更好的契合性。

4.1 DBT重視結構

DBT的一大優勢就是有著嚴謹的治療結構，能夠在高度結構化的治療過程中，發現、分析并解決來訪者的問題。DBT從個體心理治療、咨詢團隊、電話指導以及團體技能練習四個層面來產生治療效果。青少年由于處于青春期，壓力來自于學業、親子關系和人際關系等多方面，DBT和其他心理療法相比，更加重視層級與溝通，多個層級環環相扣，以“鏈分析”為核心，通過技能培訓、認知修正和暴露療法對易感因素及刺激事件進行提前干預，還可以通過突變管理進行結果干預，一環扣一環，高度結構化地解決青少年的心理問題。

4.2 DBT目標清晰

DBT的另外一大優勢就是目標清晰且可變化。青少年與其他人群相比，社會經驗不足，自我調節能力較弱，心理上的成長跟不上身體上的發育，這就導致青少年自身力量弱小，容易陷入困境。青少年的心理問題又與學業壓力、學校環境、家庭環境等有很大關系，所以對于青少年的心理治療，要根據不同的問題，來設立不同的目標。在治療中，DBT的治療目標是增加適宜行為和減少不適宜行為，這又可以細分為很多個小目標，運用“鏈分析”技術逐一分析與解決。青少年期的來訪者，處于探索社會的階段，面對治療容易產生畏難情緒，通過DBT一個又一個小目標的實現，可以增強來訪者治療的信心與動力，同時也能有效防止來訪者的脫落。

5 討論

綜上所述，DBT作為一種較年輕的心理療法，在青少年心理問題的應用中是有效的，且治療關系穩固，脫落率低，預后良好，值得在青少年心理干預中推廣。隨著社會發展加速，青少年學業壓力逐漸增大，以及生物-社會-心理醫療模式的構建，青少年的心理健康也應該得到足夠重視。現在DBT在青少年中的研究還較少，對于某些疾病的療效還需要進一步研究，且由于東西方文化差異，對于我國青少年能否產生良好的療效還需進一步驗證。