護(hù)理院老人噎食發(fā)生原因分析及預(yù)防和應(yīng)急處理

喬艷艷，楊文英，郭靜，劉靜，楊珊，彌云萍，康麗俊

（陜西省西安市碑林區(qū)康福得護(hù)理院，陜西 西安 710000）

0 引言

噎食是指食物阻塞咽喉部或卡在食道的第一狹窄處，甚至誤入氣管，引起呼吸抑制[1]。噎食發(fā)生迅速，死亡率高[2]。為了加強(qiáng)噎食的風(fēng)險(xiǎn)管理，降低護(hù)理院老人噎食的危害，現(xiàn)對(duì)我院2017年3月至2020年12月發(fā)生的23例噎食事件進(jìn)行原因分析，針對(duì)噎食的風(fēng)險(xiǎn)因素，落實(shí)各項(xiàng)針對(duì)性干預(yù)措施，做好預(yù)防和應(yīng)急處理，以降低護(hù)理院老人噎食的發(fā)生率和死亡率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年3月至2020年12月護(hù)理院共搶救發(fā)生噎食（包括嗆食）患者23例，其中男性14例，女性9例，年齡最小66歲，最大94歲，平均82.1歲。所有老人均患有慢性基礎(chǔ)疾?。浩渲?1例有腦卒中，3例帕金森病，4例老年性癡呆，3例慢性阻塞性肺疾病，2例慢性胃疾病。12例在他人喂食時(shí)噎食窒息，10例在自行進(jìn)食時(shí)噎食窒息；2例老人會(huì)趁護(hù)理員不注意時(shí)將身邊事物放入口腔，急于吞咽時(shí)導(dǎo)致噎食、窒息、面色發(fā)紺和呼吸困難。

1.2 方法

對(duì)護(hù)理院老人一入院就進(jìn)行噎食風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估，對(duì)護(hù)理院內(nèi)所有護(hù)理人員（包括醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工、保安）在入職培訓(xùn)時(shí)均需要通過(guò)海姆立克手法培訓(xùn)與考核，使護(hù)理院老人一旦發(fā)生噎食能夠得到及時(shí)的救治

1.3 結(jié)果

23例全部搶救成功，無(wú)1例死亡。

2 原因分析

2.1 發(fā)生噎食的老人均患有慢性基礎(chǔ)疾病

癡呆患者因智能障礙，不知饑飽，見(jiàn)到食物就往口中塞，進(jìn)食時(shí)狼吞虎咽或食物入口后忘記吞咽。帕金森病出現(xiàn)吞咽障礙[3]，腦卒中患者因?yàn)?神經(jīng)系統(tǒng)受損導(dǎo)致假性球麻痹和球麻痹出現(xiàn)吞咽反射遲緩或食管入口處擴(kuò)張狀況不好，咽部環(huán)狀肌不夠松弛[4]，食物在咽喉部滯留而發(fā)生誤吸導(dǎo)致噎食。

2.2老人均出現(xiàn)牙齒脫落缺損，食物咀嚼障礙，唾液分泌減少，咳嗽反射減弱，加重吞咽障礙導(dǎo)致噎食[5]。Ekbergo等[6]研究顯示常見(jiàn)容易引起噎食的食物有大塊的紅燒肉、地瓜、蛋糕、面包、月餅、煮雞蛋、花生、豆子、蘋果、香蕉、橘子、湯圓、粽子等均易引起噎食。

2.3因?yàn)槔先四挲g、患有各種慢性病導(dǎo)致行動(dòng)不便，大多數(shù)均在床上平臥進(jìn)食，這種體位使食管處于水平位[7]，增加了食物下咽的生物力學(xué)的難度，食塊移送困難，老人可能訴說(shuō)食物“掛”在胸骨后、食管有異物感等，因此在進(jìn)食固體食物時(shí)易引起機(jī)械性梗阻。

3 預(yù)防措施

3.1 噎食風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)評(píng)估及警示標(biāo)示

在老人入院24h內(nèi)，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行臨床評(píng)估。主要使用《標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估量表》（Standardized Swallowing Assessment,SSA）[8]、洼田飲水試驗(yàn)、吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、口腔功能評(píng)估量表為主，完成吞咽功能評(píng)估量表。目前常用的床旁評(píng)估方法有。

3.1.1 標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)法（SSA）

量表共分為3個(gè)步驟，臨床檢查+飲水試驗(yàn)+正常進(jìn)食依次為臨床檢查、吞咽5mL水試驗(yàn)3次、吞咽60mL 水試驗(yàn)3次。若在上述評(píng)定過(guò)程中出現(xiàn)任何一項(xiàng)異常，即終止檢查，并用最高分計(jì)算。其靈敏度達(dá)95%左右，可基本滿足篩查的要求。

3.1.2 飲水試驗(yàn)

洼田氏提出的飲水試驗(yàn)是經(jīng)典的床旁檢查法。其操作簡(jiǎn)單方便，且能夠準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題。但他受心理因素和周圍環(huán)境的影響較大，有時(shí)需要與標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)法相結(jié)合。

3.1.3 警示標(biāo)示

根據(jù)SSA的評(píng)分結(jié)果，對(duì)老人繼續(xù)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)的劃分，其中得分18分為誤吸風(fēng)險(xiǎn)I級(jí)（綠色）；19～25分為誤吸風(fēng)險(xiǎn)II級(jí)（藍(lán)色）；26～31分為誤吸風(fēng)險(xiǎn)III級(jí)（黃色）；評(píng)分32～46分為誤吸風(fēng)險(xiǎn)IV級(jí)（紅色）。提示SSA得分越高，誤吸風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高，發(fā)生噎食的危險(xiǎn)性越大[9]。

3.2 指導(dǎo)老人進(jìn)食

每次進(jìn)餐時(shí)食物由工作人員逐一分發(fā)給每位老人，所有工作人員（包括護(hù)理員，醫(yī)生、護(hù)士、保安）全部參與進(jìn)餐，每一層（28～56名）有2～3名注冊(cè)護(hù)士或注冊(cè)助理醫(yī)生按照“誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分級(jí)”，針對(duì)老人進(jìn)食進(jìn)行指導(dǎo)。通過(guò)體位調(diào)節(jié)治療，如采取坐位，頭稍向前傾；或床頭抬高30°～40°，以利于吞咽動(dòng)作，有利于食物進(jìn)入食管，并可減少鼻腔回流的概率[10]。指導(dǎo)老人放慢進(jìn)餐速度，吞咽時(shí)注意力集中，減少每次吞咽食物量，液體和固體食物交替攝入，每次吞咽食物種類簡(jiǎn)單化，用較有力的一側(cè)咀嚼。有義齒者進(jìn)食前應(yīng)裝上，以便將食物嚼碎，利于食物吞咽。

3.3 吞咽功能及技巧的訓(xùn)練

適用于中、重度吞咽障礙的老人，針對(duì)不同的吞咽肌群，分別進(jìn)行國(guó)內(nèi)訓(xùn)練，目前文獻(xiàn)報(bào)道的方法有頰肌、喉部?jī)?nèi)收肌運(yùn)動(dòng)、舌肌和咀嚼肌的按摩運(yùn)動(dòng)，吞咽輔助肌群運(yùn)動(dòng)、屏氣-發(fā)聲運(yùn)動(dòng)等幫助老人選擇個(gè)體化康復(fù)護(hù)理方案，防止誤吸[11]。

3.4 口腔護(hù)理

進(jìn)食時(shí)口腔容易存留食物殘?jiān)?，重度吞咽困難鼻飼者，因老人不能經(jīng)口進(jìn)食、口腔分泌物減少，易引起口腔潰瘍，感染等并發(fā)癥。因此在飯后、鼻飼后用生理鹽水漱口或用濕棉簽清潔口腔，可減少口腔感染的發(fā)生[12]。

3.5 心理安慰和健康教育

開展對(duì)入住老人家屬的健康教育，對(duì)家屬進(jìn)行吞咽障礙相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)了解。在老人進(jìn)食前，由專業(yè)護(hù)士向護(hù)理員以“一對(duì)一”的形式講解喂食技巧及進(jìn)食時(shí)體位、食物形態(tài)的選擇并反復(fù)進(jìn)行示范操作。發(fā)生過(guò)噎食的老人，情緒不穩(wěn)定，煩躁、易怒。不配合，很容易產(chǎn)生焦慮、抑郁、厭食甚至拒食等心理問(wèn)題[13]，所以在進(jìn)行攝食-吞咽功能訓(xùn)練時(shí)要隨時(shí)觀察老人的心理混動(dòng)并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，另一方面，制定訓(xùn)練計(jì)劃，并告知家屬，定期對(duì)老人進(jìn)行吞咽功能的評(píng)定，使老人及家屬知道自己的進(jìn)步及與目標(biāo)的差距，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心[14]。

4 急救處理

4.1 識(shí)別發(fā)生噎食的特征

噎食的發(fā)生往往具有以下特征：①進(jìn)食時(shí)突然不能說(shuō)話，出現(xiàn)窒息的痛苦表情；②老人通常用手按住頸部或胸前、并用手指口腔（heimLich征象[15]）；③如為部分氣道阻塞，可出現(xiàn)劇烈的咳嗽以及進(jìn)餐時(shí)呼吸急促。此時(shí)應(yīng)立即停止進(jìn)食，清除口腔中食物，爭(zhēng)分奪秒就地?fù)尵?，同時(shí)呼叫其他同事協(xié)助組織搶救。

4.2 臨床表現(xiàn)

噎食發(fā)生時(shí)突然出現(xiàn)面色青紫，雙眼直瞪，口中有食物，呼吸困難，雙手亂抓、抽搐。重者意識(shí)喪失，全身癱軟，二便失禁，呼吸困難，脈搏微弱，如搶救不及時(shí)或措施不當(dāng)，死亡率高[16]。

4.3 噎食搶救成功的關(guān)鍵

噎食一旦發(fā)生，平均生存時(shí)間只有6min，所以，搶救噎食者是否成功，關(guān)鍵在于能否及時(shí)識(shí)別診斷，及時(shí)把握住這6min[17]，分秒必爭(zhēng)，就地?fù)尵取?/p>

4.4 搶救方法

根據(jù)老人發(fā)生窒息的情況，正確實(shí)施搶救的手法。

4.4.1 清醒狀態(tài)下發(fā)生噎食窒息的老人，采用海姆立克法。

4.4.2 對(duì)意識(shí)不清老人，采取側(cè)臥位，用手取出老人口中的殘余食物，以一手（或兩手相疊）掌根頂住老人上腹，快速向內(nèi)上方?jīng)_擊使食物排出。

4.4.3 食物被取出后，立即開放氣道，根據(jù)缺氧情況立即給以高濃度氧氣吸入，同時(shí)采取負(fù)壓吸引的方式，吸出殘留在咽喉部的食物殘?jiān)头置谖?，防止吸入性肺炎[19]。

5 小結(jié)

實(shí)行噎食風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理干預(yù)減輕了養(yǎng)老護(hù)理院住院患者噎食傷害的嚴(yán)重程度，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理院護(hù)理人員和康復(fù)期患者早期吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，可有效防止?fàn)I養(yǎng)不良和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)護(hù)患合作，及時(shí)、有效、正確的搶救配合，提高了搶救的成功率，避免了患者的死亡[20]，同時(shí)提高老人的生活質(zhì)量，從而保證了養(yǎng)老院入住老人的安全，提高了護(hù)理質(zhì)量。同時(shí)通過(guò)加強(qiáng)護(hù)理院噎食老人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及護(hù)理干預(yù)，使老人家屬，醫(yī)生。護(hù)士、護(hù)理員間的協(xié)同合作，尋找出更加符合護(hù)理院的個(gè)體化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合護(hù)理模式。