徐翯 張雪寧 劉恩虎 柳玥

前列腺癌是西方國家老年男性中最常見的癌癥，居癌癥死亡率第二位[1]。盡管通過前列腺特異抗原（prostate-specific antigen，PSA）進(jìn)行篩查簡單易行，可以降低前列腺癌的死亡率，但其準(zhǔn)確度較低，很難探查到具有臨床意義的前列腺癌（clinical significant prostate cancer，csPCa），導(dǎo)致一些患者接受不必要的前列腺組織穿刺活檢，這種侵入性檢查不僅給患者帶來痛苦，而且增加出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，導(dǎo)致過度診斷和過度治療[2]。因此，對PSA 升高的疑似患者進(jìn)行進(jìn)一步評估非常必要。

多參數(shù)磁共振（multiparametric magnetic resonance imaging，mpMRI）掃描可以有效提升可疑病灶的穿刺準(zhǔn)確率[3]，衍生出的定量參數(shù)能夠預(yù)測前列腺癌的侵襲性[4]。然而前列腺癌和良性前列腺增生在常規(guī)MRI和擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weiqhted imaging，DWI）圖像上的表現(xiàn)往往不易區(qū)分，給影像診斷提出了新的挑戰(zhàn)。磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）是一種利用局部磁場的固有特性增加圖像組織間對比度的功能磁共振成像方法，目前已廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)出血、鐵沉積以及脊髓損傷的檢查中。本研究分析磁敏感加權(quán)成像判斷前列腺是否出血的可行性，比較不同前列腺疾病中出血率的差異，探討SWI 在前列腺疾病診斷中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017年11月～2020年1月于我院泌尿科就診的前列腺疾病患者的臨床資料，共計48例，其中包括前列腺癌18例（PCa組）和良性前列腺增生30例（BPH組），年齡47～87歲，平均（67.0±11.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受檢者臨床資料完整，血清前列腺特異抗原大于4ng/ml；②患者均行常規(guī)MRI和磁敏感加權(quán)成像掃描，圖像數(shù)據(jù)完整，影像質(zhì)量清晰，無運(yùn)動偽影；③MR 檢查前均未進(jìn)行過任何治療，包括放、化療以及內(nèi)分泌治療等；④MR 檢查后兩周內(nèi)對患者進(jìn)行前列腺穿刺活檢并記錄病理結(jié)果。同時另選20例健康體檢者作為對照組，年齡40～89歲，平均（63.0±9.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①血清PSA 正常值以內(nèi)，無相關(guān)泌尿系疾病史和臨床癥狀；②磁共振掃描參數(shù)與病例組完全一致，影像質(zhì)量合格。

1.2 磁共振成像選擇GE MR750 3.0T 掃描設(shè)備對受檢者進(jìn)行檢查，以前列腺區(qū)域為中心位置，采用8 路腹部線圈接收掃描數(shù)據(jù)。要求在檢查前1h喝適量的水，以確保膀胱適度充盈，以影像學(xué)計算尿液100ml 為宜，可更好地顯示前列腺和膀胱的邊界形態(tài)。磁敏感加權(quán)成像數(shù)據(jù)參數(shù)：視野FOV為300×300mm2，矩陣282×512，TR和TE 分別為22ms和12ms，層厚3mm 無間距。

1.3 圖像數(shù)據(jù)分析將磁敏感加權(quán)成像數(shù)據(jù)上傳至GE ADW 4.6 后處理工作站，生成幅值圖（magnitude image）和相位圖（phase image）。由兩位有10年以上影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)生獨(dú)立完成影像分析，且均不知被檢查者病理結(jié)果；如兩者診斷結(jié)果不符，以有臨床經(jīng)驗的第三位診斷醫(yī)師的意見為準(zhǔn)。分別以兩種方法定義出血病灶：①T1WI 表現(xiàn)為高信號或混雜信號，ADC 圖表現(xiàn)為低信號；②磁敏感加權(quán)成像生成的幅值圖和相位圖均為低信號[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，應(yīng)用Fisher 確切概率法和卡方檢驗比較同種成像方法下PCa組、BPH組和對照組中前列腺出血檢出率的差異，分析同組受檢者中兩種方法出血檢出率的不同，并通過Spearman 相關(guān)性分析出血和前列腺癌的相關(guān)性。

2 結(jié)果

兩種影像檢查方法中PCa組出血率均高于BPH組和對照組（P＜0.05），在PCa組中，磁敏感加權(quán)成像診斷出血率高于常規(guī)磁共振成像（P＜0.05）。見表1 及圖1。在18例前列腺癌患者中，SWI和常規(guī)MRI 發(fā)現(xiàn)的出血病例分別為13例和5例；在BPH組和對照組中，SWI和常規(guī)MRI 發(fā)現(xiàn)的出血病例分別為4例和3例。分別進(jìn)行兩種影像方法診斷出血與前列腺癌的Spearman 相關(guān)性分析，得出SWI和常規(guī)MRI 的相關(guān)系數(shù)分別為0.772和0.686（P＜0.05），SWI 診斷出血和前列腺癌，呈正相關(guān)。

表1 PCa組、BPH組和對照組出血病灶對比[n（%）]

圖1 前列腺癌患者磁共振成像圖

3 討論

隨著人口老齡化的加劇和日常生活習(xí)慣的改變，前列腺癌發(fā)病率呈上升趨勢。及早發(fā)現(xiàn)是腫瘤治療的關(guān)鍵，因此早期篩查是有效的解決方案。前列腺組織穿刺活檢雖然是“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其創(chuàng)傷大、患者痛苦大，難以廣泛應(yīng)用。MRI 檢查具有多參數(shù)成像、軟組織分辨率高等優(yōu)點，已成為目前除PSA 指標(biāo)外的常用篩查手段。前列腺癌組織細(xì)胞增殖迅速，細(xì)胞間排列緊密，通常在磁共振圖像上T2WI 呈低信號、DWI 呈高信號改變，但前列腺增生和纖維化等亦有類似特點，給前列腺癌的影像診斷帶來困難。

腫瘤增長迅速，主要依賴新生病理血管供血，通常會伴隨出血癥狀，且惡性度越高，出血越明顯[6]。通常以T1WI 加權(quán)成像上的高信號和ADC 圖上的低信號改變?yōu)橹鳎欢鲅獣r間的差異會造成常規(guī)MRI 圖像上信號的不同，影響對于出血的判斷。物質(zhì)受外界磁場影響的能力稱為磁敏感性，分為順磁性、反磁性和鐵磁性，磁敏感加權(quán)成像就是利用不同組織內(nèi)血、鐵和鈣化磁化率差異成像的MRI 技術(shù)。SWI 技術(shù)依賴于脫氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白和含鐵血黃素的高靈敏度和本身分辨率高、信噪比高的特點[7]，已廣泛應(yīng)用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中。SWI 技術(shù)在管腔直徑細(xì)小和慢速血流的靜脈和出血顯影方面較傳統(tǒng)MRI 優(yōu)勢尤其明顯。張琳等[8]通過SWI 發(fā)現(xiàn)，高血壓患者出現(xiàn)微出血病灶常提示腦梗死，及早診斷可為腦梗后的溶栓治療提供幫助。Verma 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的檢出率方面，SWI 結(jié)合液體衰減翻轉(zhuǎn)恢復(fù)（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）序列優(yōu)于計算機(jī)體層成像（computer tomography，CT），SWI 較容易發(fā)現(xiàn)中心區(qū)域的微出血灶，在兒科患者的研究中，SWI 相位圖特別是定量磁敏感圖，更容易發(fā)現(xiàn)小兒顱內(nèi)出血和鈣化[10]。王梅云等[11]發(fā)現(xiàn)在脊髓外傷檢查中，常規(guī)MRI可較好顯示脊髓水腫和脊髓挫傷，但在脊髓出血方面，SWI 序列更具優(yōu)勢，敏感度更高。近期有關(guān)膠質(zhì)瘤的研究發(fā)現(xiàn)了SWI 的價值，證實其可以輔助腫瘤分級，幫助臨床醫(yī)生制定治療方案[12]。

本研究為了更全面顯示前列腺組織在磁敏感加權(quán)成像上的影像特點，除設(shè)立PCa組和BPH組，還增加了對照組。結(jié)果顯示：在18例前列腺癌患者中，13例在SWI 圖像上顯示有出血改變，出血檢出率為72.22%；30例良性前列腺增生患者中，3例在SWI 圖像上顯示有出血改變，出血檢出率為10.00%；20例健康對照者中，1例在SWI 圖像上顯示有出血改變，出血檢出率為5.00%；而在常規(guī)磁共振成像上，PCa組、BPH組和對照組的出血率分別為27.78%、6.67%和5.00%。統(tǒng)計結(jié)果顯示，兩種方法中PCa組的出血率均高于BPH組和對照組（P＜0.05），而后兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。在PCa組中，SWI 的出血檢出率明顯高于常規(guī)MRI（P＜0.05），出血和前列腺癌呈中等相關(guān)。說明不同組間病灶內(nèi)出血率不同，前列腺癌更易于出血，且SWI 相比常規(guī)MRI 更具優(yōu)勢。可能的原因為前列腺腫瘤組織有更高的微血管密度，這是由增加的血管內(nèi)皮生長因子造成的，而良性前列腺增生組織和正常前列腺組織內(nèi)含量相對較少[13]。腫瘤內(nèi)的新生血管與非腫瘤組織的血管不同。盡管腫瘤區(qū)比非腫瘤區(qū)含有更多血管，但血管表面積密度降低，這種大小和形狀的改變最終導(dǎo)致血管的脆性增加[14]。因此，前列腺癌、良性前列腺增生和正常前列腺組織內(nèi)微血管結(jié)構(gòu)和血液動力學(xué)的差異最終導(dǎo)致腫瘤組織出血率升高。因此，出血的診斷可為前列腺癌與前列腺增生的鑒別診斷提供關(guān)鍵信息，而出血在常規(guī)MRI 影像上的信號混雜不定，所以SWI 技術(shù)具有很重要的應(yīng)用價值。

本研究尚有以下不足之處：①病理結(jié)果均由穿刺活檢獲取而并非病理切片，因此SWI 上的出血灶尚需印證；②患者是否選擇穿刺活檢是臨床醫(yī)生綜合考慮的結(jié)果，會出現(xiàn)一定的樣本選擇偏倚。因此，未來仍需擴(kuò)大樣本含量，進(jìn)一步評估SWI 對前列腺疾病的診斷價值及其與Gleason 評分的關(guān)系。

綜上所述，前列腺癌組織有較高的出血傾向，且磁敏感加權(quán)成像技術(shù)相比常規(guī)磁共振對于微出血的檢出更具優(yōu)勢，因此可有效輔助前列腺癌的鑒別診斷。