血液透析中血壓變異性與透析后疲勞感的關(guān)系

姜璐 徐瑞 韓年華 王維平

血液透析是有效延緩終末期腎臟疾病（endstage renal disease，ESRD）患者病情進(jìn)展的治療方法，但患者死亡率仍較高。心血管疾病目前是血液透析患者主要的死亡原因，而血液透析中血壓變異性（blood pressure variability,BPV）也參與了心血管疾病的發(fā)生，透析過程中BPV 升高增加了患者全因死亡風(fēng)險。此外，ESRD患者還受到其他癥狀的困擾，透析后疲勞感（postdialysis fatigue，PDF）即是常見的癥狀之一，影響患者生活質(zhì)量，然而國內(nèi)外學(xué)者對PDF 的關(guān)注較少，且多數(shù)關(guān)注尿毒癥狀態(tài)整體的疲乏。1996年Sklar 首先提出了PDF 概念，將其表述為透析治療后出現(xiàn)的疲勞感或筋疲力盡的感覺，休息或睡眠后可恢復(fù)[1]，它不同于由尿毒癥本身引起的疲乏無力感。本研究分析維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者血液透析過程中BPV 發(fā)生的影響因素及其與PDF 的關(guān)系，為制定臨床干預(yù)措施提供一定的參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象選取2019年3～10月在我院血液凈化中心行血液透析治療的MHD患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：①接受血液透析治療大于3個月；②年齡18～75歲；③無急性心血管事件、急性腦血管病等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在慢性疲勞狀態(tài)患者；②存在語言、聽力障礙，或有精神障礙等影響問卷調(diào)查的患者；③心力衰竭（心功能Ⅱ級及以上）患者。共入選220例MHD患者，其中男130例，女90例，年齡25～72歲，平均（49.23±11.42）歲。原發(fā)病包括：慢性腎炎109例，糖尿病腎病49例，多囊腎病15例，高血壓腎病10例，痛風(fēng)性腎病5例，狼瘡性腎炎4例，梗阻性腎病4例，其他24例。

1.2 方法

1.2.1 透析治療方法所有患者每周3次血液透析，每次4h，采用低分子肝素抗凝，血流量200～250ml/min，透析器為聚砜膜，面積1.8m2。

1.2.2 BPV的測定 對入選患者采用歐姆龍電子血壓計測量肱動脈血壓，記錄透析前30min、上機(jī)后30min、1h、1.5h、2h、2.5h、3h、3.5h、4h及下機(jī)后30min 共10次血壓，計算收縮壓、舒張壓的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差，計算變異系數(shù)（coefficient of variation，CV），CV=標(biāo)準(zhǔn)差/平均值，連續(xù)收集每例患者2 周透析過程中的數(shù)據(jù)并取CV 的平均值作為該患者的BPV值。

1.2.3 PDF問卷調(diào)查 采用慢性病治療功能評估-疲勞量表（Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue，F(xiàn)ACIT-F）對MHD患者疲勞癥狀進(jìn)行測量。此量表共有13個條目，包括身體疲乏、功能疲乏、情緒疲乏和疲乏的社會后果情況等，每個條目分為0～4 共5級，0代表一點也不，4代表非常，總分52分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者的疲乏程度越重。王思遠(yuǎn)等[2]在維持性血液透析患者中的研究顯示，中文版FACIT-F的克倫巴赫α系數(shù)（cronbach α）為0.929，具有良好的信效度，適合運用于國內(nèi)MHD患者。根據(jù)疲勞評分的四分位間距（interquartile range），四分位（1/4，2/4，3/4）為12分，21分，31分，F(xiàn)ACIT-F 評分＜12分者為無疲勞，12～ 21分者為輕度疲勞，22～31分者為中度疲勞，≥31分者為重度疲勞。

1.2.4 臨床指標(biāo)測定 測定患者透析前血常規(guī)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、甲狀旁腺素（Parathyroid hormone，PTH）、電解質(zhì)，超濾率（超濾量/干體質(zhì)量×100%）、尿素清除指數(shù)（Kt/v）。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，比較采用卡方檢驗；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗，BPV和疲勞度總分與各臨床指標(biāo)采用Spearman 相關(guān)分析，采用后退法多因素Logistic回歸分析PDF 的獨立危險因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較220例患者FACIT-F評分為5～46分，無PDF組（FACIT-F 評分＜12分）120例，PDF組（FACIT-F評分≥12分）100例。兩組間患者年齡、性別、糖尿病患病率、Kt/v、白蛋白、總膽固醇、尿素、肌酐和血鈣水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），PDF組透析齡、超濾率、收縮壓和舒張壓BPV、甘油三酯、血磷、logPTH 及CRP 均高于無PDF組，而血紅蛋白低于無PDF組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 BPV和PDF與臨床指標(biāo)的相關(guān)分析相關(guān)分析顯示，收縮壓/舒張壓BPV 分別與超濾率、糖尿病患病率、CRP 呈正相關(guān)（r=0.3627/0.3978,0.2984/0.3045，0.3102/0.4113，P＜0.05），與血紅蛋白、鈣、磷、總膽固醇、甘油三酯、白蛋白、logPTH、Kt/v、尿素和肌酐無相關(guān)性（P＞0.05）；PDF總分與收縮壓/舒張壓BPV和CRP 及甘油三酯呈正相關(guān)（r=0.2653/0.3230，0.2781，0.3216，P＜0.05），與血紅蛋白、糖尿病患病率、鈣、磷、總膽固醇、白蛋白、logPTH、Kt/v、尿素和肌酐無相關(guān)性（P＞0.05）。

2.3 MHD患者PDF的危險因素分析以MHD患者是否存在PDF 作為因變量，將性別、年齡、透析齡、收縮壓/舒張壓BPV、超濾率及生化指標(biāo)、logPTH、CRP 等作為自變量，進(jìn)行Logistic 多因素回歸分析，結(jié)果顯示，收縮壓/舒張壓BPV、甘油三酯和CRP 水平的升高是發(fā)生PDF 的危險因素（P＜0.05）。見表2。

表1 無PDF組和PDF組臨床指標(biāo)比較

表2 PDF相關(guān)危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

BPV指一定時間內(nèi)血壓的波動，按透析前后可以分為透析過程中（短期）BPV 及透析間期（長期）BPV，血壓變異性與心臟瓣膜鈣化密切相關(guān)，糖尿病透析患者血壓變異性更明顯，血管鈣化更早、更重[3]。BPV可直接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，觸發(fā)動脈粥樣硬化并可導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生。MHD患者BPV 較非透析人群更為復(fù)雜，與容量負(fù)荷改變、血管鈣化等因素相關(guān)，尤其在透析過程中溶質(zhì)與水的清除、血漿滲透壓的波動變化；另外，慢性腎臟病（CKD）患者睡眠質(zhì)量受損可導(dǎo)致BPV 增加，可能影響其病情進(jìn)展并使預(yù)后惡化[4]；而透析本身對降壓藥物的清除也增加了BPV 的波動。有研究顯示[5～7]，透析間期收縮壓BPV 與全因死亡率較高相關(guān)，而短期透析內(nèi)BPV和長期透析中BPV 未發(fā)現(xiàn)這種相關(guān)性，短期BPV可能是促進(jìn)血液透析患者不良心血管狀況的中介。也有研究表明短期BPV 與血液透析患者心血管死亡風(fēng)險增加獨立相關(guān)[8]。

血液透析患者的疲乏可分為兩種，一種是透析后疲乏，即本研究所指的PDF，指透析后發(fā)生的疲乏，需要幾小時的睡眠或休息來恢復(fù)，之后可以恢復(fù)到透析前的狀態(tài)；另一種是持續(xù)性慢性疲乏狀態(tài)，與尿毒癥本身有關(guān)。PDF 是MHD患者常見臨床表現(xiàn)之一，但目前對其研究較少，多數(shù)研究聚焦于ESRD 導(dǎo)致的整體疲勞狀態(tài)，并未區(qū)分透析治療引起的PDF 抑或本身疾病的慢性長期狀態(tài)，為此，本研究針對PDF 進(jìn)行相關(guān)研究。PDF 發(fā)生的具體機(jī)制目前尚不清楚，可能與透析過程中尿素、肌酐等溶質(zhì)被快速清除，導(dǎo)致血漿滲透壓下降有關(guān)，另外，炎癥因子如白介素1、腫瘤壞死因子等釋放亦可引起PDF。

目前很少有研究關(guān)注MHD患者透析中BPV與PDF的關(guān)系，因此本研究觀察MHD患者透析過程中BPV 的變化，分析其相關(guān)因素，并探討其與PDF 的關(guān)系。本研究根據(jù)疲勞量表FACIT-F 評分將MHD患者分為無PDF組和PDF組，結(jié)果顯示PDF組透析齡、超濾率、收縮壓和舒張壓BPV、甘油三酯、血磷、logPTH 及CRP 均高于無PDF組，而血紅蛋白低于無PDF組。說明隨著透析齡延長以及超濾量過大、貧血、高甘油三酯和慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝異常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）易引發(fā)PDF；另外，本研究發(fā)現(xiàn)有PDF 患者的收縮壓/舒張壓BPV 均高于無PDF 者，PDF 程度與BPV、CRP 及甘油三酯呈正相關(guān)，收縮壓/舒張壓BPV 分別與超濾率、糖尿病患病率、CRP 呈正相關(guān)，說明超濾率過高、炎癥及糖尿病會使BPV 增大，而后者又與PDF 密切相關(guān)。進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析顯示，BPV、CRP 及甘油三酯是PDF 發(fā)生的危險因素。我們認(rèn)為炎癥反應(yīng)可能是BPV 與PDF 兩者之間相關(guān)的核心機(jī)制，炎癥因子（如CRP）增加，參與全身炎癥反應(yīng)并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加動脈血管損傷，影響血壓的波動性，使BPV 增大[9，10]；而BPV 增大本身亦會導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，腦血管水腫、滲出增加，BPV 還會促進(jìn)炎癥反應(yīng)，加上透析過程中血漿滲透壓的改變，導(dǎo)致PDF 的發(fā)生；另一方面，BPV 會通過增強(qiáng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性，促進(jìn)心血管細(xì)胞肥大，造成左心室肥厚[11]，從而引起心功能不全，促進(jìn)PDF 的發(fā)生。

總之，MHD患者BPV 涉及多因素作用，與炎癥反應(yīng)、透析中超濾率過高密切相關(guān)，從而誘發(fā)PDF癥狀，通過采取切實可行的措施改善炎癥狀態(tài)、降低BPV，繼而減少心血管事件發(fā)生、改善PDF 癥狀，這可能有利于改善MHD患者的臨床預(yù)后，減少并發(fā)癥的發(fā)生。