25G硅油取出術后前房積血的危險因素分析

姚瑤 徐國興

硅油是玻璃體視網膜手術中最常用的用于復位視網膜的填充物，具有穩定、無毒的特性，由于硅油長時間的填充后可能帶來如：并發性白內障、繼發性青光眼、角膜變性、內皮失代償、硅油乳化、硅油乳化后進入虹膜、睫狀體、視網膜甚至視神經組織等并發癥[1]，大多數患者在視網膜復位后需要及時將硅油取出。在使用25G玻璃體切割系統行硅油取出手術的病例中，我們發現部分患者術后早期出現前房積血；多數患者在止血藥物及體位治療后一周內前房積血好轉，但是也出現一些患者因前房積血無法吸收最后因并發血影細胞性青光眼、高眼壓造成不可逆的視神經損害，最后行青光眼濾過術才得以控制眼壓的情況。故我們對我院一年25G硅油取出術后前房積血發生的原因進行探討。

1 對象和方法

1.1研究對象

2018年9月至2019年9月在福建醫科大學附屬第一醫院行視網膜脫離術后25G硅油取出術的患者。排除標準：(1)既往行晶狀體摘除術患者；(2)術中再次填充硅油的患者；(3)女性患者經期前后一周內行手術者、兒童患者；(4)視網膜脫離由原發疾病為復雜血管性疾病如糖尿病性視網膜病變、血管阻塞性疾病、外傷、炎癥及先天因素相關引起；(5)存在全身血液系統疾病或手術前長期服用抗凝或抗血小板藥物患者。回顧性分析患者的相關臨床資料：術后早期是否出現低眼壓、術前是否已充分切除基底部玻璃體、是否縫合鞏膜切口、是否眼內注氣并術后俯臥、是否聯合白內障手術和是否預防應用止血藥物，根據以上做對比分析。

1.2方法

1.2.1手術方式：首次視網膜脫離手術及硅油取出手術均由同一術者完成，采用 Alcon 25G 手術系統，行常規鞏膜三通道，取油口采用10mL注射器連接輸液器軟管直接外套于套管針外口合并手工固定活塞至10mL刻度吸引，以此產生的遞減負壓的方法取出玻璃體腔內填充的硅油。前房若存在乳化的硅油小滴則沖洗前房至硅油小滴不可見，玻璃體腔若存在明顯乳化硅油小滴則行玻璃體腔的氣液置換以盡量清除。術中根據眼底觀察是否清晰確定是否聯合行白內障摘除術，對硅油取出后檢查眼底發現裂孔閉合不良或激光斑形成不良者給予視網膜補充激光光凝、視網膜前膜明顯牽拉視網膜者須剝除前膜。

1.2.2術后眼壓的標準：患者術后第1、2、7天采用氣動眼壓計檢查眼壓，以術后1周內出現眼壓低于5mmHg定義為術后早期低眼壓。

1.2.3術后前房積血的標準：術畢前房及玻璃體腔內透明，術后2天內出現安靜后裂隙燈顯微鏡下可見角膜內皮面血細胞粘附或前房出現血液平面或前房滿貫積血(至少兩位醫生共同評定)。

1.2.4眼內注氣及術后俯臥的標準：術中予玻璃體腔內填充消毒空氣至眼壓Tn(術者指測)；術后俯臥指術日及術后第1天患者采取俯臥位每日8小時。

1.2.5術后用藥：術后常規局部使用抗炎及抗感染藥物至少2周(典必殊眼膏每晚一次，百利特眼藥水4次/日，阿托品擴瞳)。

1.2.6預防使用止血藥物：部分患者術前半小時使用邦亭2KU肌肉注射以預防出血。

1.2.7前房積血的治療：對于術后俯臥體位的病人，予暫停俯臥位，改半坐位、遮蓋雙眼并同時予止血藥物治療。前房積血量大或難以吸收的患者監測眼壓，根據眼壓情況及時予以局部或全身降眼壓治療，必要時予前房沖洗或聯合濾過性手術。

1.2.8統計分析：統計分析采用SPSS 22.0，計數資料組件差異性比較采用卡方分析，當理論頻數小于1時采用Fisher確切概率法，單因素分析有意義的變作為自變量構建二元logistic回歸，定義檢驗水準為0.05，P<0.05，差異具有統計學意義。

2 結果

術前未切除基底部玻璃體與25G硅油取出術后前房積血密切相關(P<0.001)，此外，前房積血的發生還與眼內注氣并術后俯臥位(P=0.005)相關，與術后低眼壓、未縫合鞏膜切口及預防性應用止血藥物無關。

表1 術后出現前房積血組及無眼內出血組的對比

表2 logistic回歸危險因素分析

3 討論

前房積血是比較常見的取硅油手術后早期并發癥，少數患者由于積血不吸收繼發青光眼而造成嚴重后果。本文通過回顧性分析，試圖尋找可能造成前房積血的相關危險因素。曾有研究發現玻璃體視網膜手術后早期眼內出血的危險因素與眼底病變程度有關[2]，因此本研究排除了復雜血管性眼底病例，只列入原發病為原發性孔源性視網膜脫離的患者。

3.1術前未充分切除基底部玻璃體對前房積血發生的影響

本組研究發現，術前未充分切除基底部玻璃體而取油手術后發生前房積血的比例明顯增加，回歸分析亦顯示首次手術未充分切除基底部玻璃體可能是25G取油術后前房積血的危險因素。取出硅油的手術方式多種多樣，18G套管針連接注射器手動吸引及儀器負壓吸引都是臨床中經常使用的方法，本組實驗采用的是套管針外遞減負壓注射器吸引法，在硅油進入注射器后負壓便逐漸下降，即使吸出最后一滴硅油時眼內壓也能盡量保持穩定；同時采用鞏膜隧道切口、三個通道的大小一致，避免了反復進出鞏膜切口。本組研究中，首次手術患者均在術后常規局部使用糖皮質激素以抑制玻璃體增殖。在許多復雜眼底病變患者手術后，玻璃體腔內基底部玻璃體會在二次手術時與切口周圍增殖的血管膜共同生長，這可能與術后視網膜缺血缺氧所引起的眼內VEGF濃度的增高有關[3]。玻璃體手術后中晚期一部分患者出現虹膜紅變，亦可能是取油術后前房積血的來源。Jonas[4]發現，玻璃體基底部未完全清除的患者取硅油術后有更高的網脫復發率。根據臨床工作經驗，白內障嚴重、瞳孔小都可能使第一次手術時基底部玻璃體難以徹底清除；但我們仍應在第一次玻璃體手術中應盡可能將基底部玻璃體切除，必要時可用曲安奈德輔助切除；對于易發生PVR的病人可以在首次術畢于球旁注射長效激素，以起到長效抗炎的作用，抑制PVR的發生。取油術時應避免從原切口部位進入，同時將鞏膜切口處的玻璃體及增生的纖維血管膜、肉芽組織用玻切頭清理干凈，可能減少術后前房積血的發生。同時，若出現視網膜前膜則可能提示眼內的VEGF濃度高，手術時應予剝除；若取油前已出現較高分級PVR，則硅油取出后PVR易進一步增殖牽拉引起視網膜脫離，應在取油手術同時盡量切除基底部殘余增生的玻璃體。每次術畢退出套管針時再次清理鞏膜切口處玻璃體，減少對眼內組織的牽拉，對減少出血亦有益處。一部分病人可以選擇同時行赤道部環扎或激光光凝以減輕基底部殘留玻璃體增生的牽引。

3.2術后球內注氣及俯臥對前房積血發生的影響

取硅油手術中我們根據術中情況常常需要多次進行氣液交換以吸出可能乳化殘留的硅油小泡、色素細胞、炎癥因子，氣液交換的過程中，眼內壓不可避免的出現波動，增加眼內出血發生的幾率。術畢玻璃體腔內留存消毒空氣，能對視網膜起到一定程度的頂壓作用，減少術后早期玻璃體腔內液流對視網膜的擾動，還可防止術中眼壓過低引起的脈絡膜脫離，恢復眼內容積維持眼壓。眼內氣泡填充既減少了術后細胞及生長因子的移行和增殖、生長，又能對視網膜起到鞏固的作用，有助于渡過術后PVR急性期，且不影響早期術后補充激光，所以許多醫生喜歡在手術后眼內留存消毒空氣。對于一些懸韌帶損傷或疏松的病人，球內的空氣常會從懸韌帶間隙逸出至前房，亦可減少前房積血的發生、維持前房深度及房水流出道。

Thompson等[5]認為，術后保持俯臥位能使玻璃體腔填充物為氣體或輕硅油的患者裂孔更易封閉從而對視力預后有積極幫助；但散瞳及俯臥位一定程度上會造成患者眼前節擁擠，可能引起急性閉角型青光眼的不良后果[6]。術后俯臥雖然有助于對視網膜的頂壓作用，但是可能將少量出血的血細胞都沉積于前房低處，而更易被臨床醫生發現。

本組實驗中，球內注氣及俯臥經回歸分析后為前房積血的危險因素，考慮在25G硅油取出術后，可以適當減少俯臥；避免少量血細胞、炎癥細胞、吞噬細胞沉積于前房及小梁網，亦減少虹膜睫狀體的炎癥反應。而術后俯臥位，晶狀體因重力向前下移造成晶體虹膜隔前移、房角變窄也會導致青光眼的發生。故我們在臨床工作中可以采取措施減少術后氣泡填充及俯臥的必要：術前先行視網膜激光光凝，光凝時間與手術時間至少2周以上，可選擇在PVR處行局限性光凝或者可疑視網膜薄弱處光凝，減少取油術中各種機械損傷性操作。

3.3聯合白內障手術對前房積血發生的影響

硅油填充后引起并發性白內障較為常見，可能與硅油改變房水、改變眼球內氧分壓從而影響晶狀體細胞代謝有關。近年大多數術者更傾向于選擇于硅油取出術時聯合白內障摘除術，有研究表明這與單純白內障摘除術比，角膜內皮損失率無差別[7],在切口滲漏、脈絡膜脫離、視網膜脫離等術后不良反應發生率方面則無顯著差異，但發生后發性白內障的幾率較單純白內障手術高[8]。取硅油聯合白內障摘除術與一期玻璃體切除聯合白內障摘除術相比，能保留完整的晶體屏障，盡可能減少后期玻璃體腔中VEGF進入前房，減少前節新生血管的形成；對于一期手術后基底部及切口處增生的纖維血管膜組織的徹底清理，取出硅油聯合白內障摘除也能提供更廣更清晰的視野。

手術器械的機械刺激本身會影響眼球的血液，毛細血管中的白細胞大量釋放的各種炎性介質破壞血液及房水屏障，蛋白等物質進入房水增加使眼壓增高[9]。在取硅油聯合白內障手術同時，增加的操作可能對前房各組織造成潛在損傷；另外，硅油乳化的發生率為0.7%～40%[10]，術者往往于玻璃體腔硅油取出術畢行前房沖洗術，此時沖洗需要輕柔緩慢，切不可過急過多，否則亦引起眼壓驟降，引發出血甚至視網膜再脫離、睫狀環阻滯[11]。

3.4其他因素：國內外許多學者研究發現，25G手術因為切口免縫合，不可避免的發現一些術后早期眼壓降低的情況[12]，而低眼壓本身也會使眼內出血、視網膜脈絡膜脫離、眼內感染的風險增加。有研究者發現25G手術后縫合切口依然對減少低眼壓的發生幾率有益，發生高眼壓亦有可能，但是縫合切口引起的短期高眼壓不引起并發癥[13]。術后早期低眼壓與術眼鞏膜彈性改變、順應性變差有關。Romano 等研究發現硅油取出術后的患者20%會出現低眼壓[14]，也有學者報道所有患者在硅油取出后兩小時都表現出低眼壓，這可能與切口的滲漏、睫狀體輕度脫離、睫狀體房水生成減少等有關。一些關于是否縫合鞏膜切口的研究表明，取油術后1 周開始、隨切口逐漸愈合，低壓均逐漸恢復正常。

硅油取出過程中也有發生嚴重并發癥驅逐性出血的可能，多見于高齡、高度近視、高血壓、高眼壓的患者，取油過程中避免眼壓的急劇下降或波動，保持灌注管進液通暢，能減少這一情況出現。本組實驗中預防使用止血藥物的患者較未使用止血藥物的患者前房積血明顯減少；故可在術前或術中全身使用止血劑，控制血壓、血糖；術中若出現出血、應徹底止血。術后還需避免劇烈全身活動、避免劇烈咳嗽、嘔吐等導致眼壓劇烈波動的情況出現也對減少出血有益。

綜上，我們考慮25G取油手術后是否出現前房積血與是否聯合白內障手術、是否縫合鞏膜切口、術后早期低眼壓及預防應用止血藥可能相關；術前是否充分切除了基底部玻璃體與術后球內注氣伴俯臥取油是前房積血的獨立危險因素，因此25G硅油取出術不僅需要謹慎的術中操作，對玻璃體及視網膜精細到位的處理，術后適合的體位護理及密切的觀察也十分重要。