老年運動認知功能障礙是一種新型綜合征
——訪北京天壇醫院神經病學中心主任趙性泉教授

文圖/《中國醫藥導報》主筆 潘鋒 記者 張浩臣

“中國卒中學會第六屆學術年會暨天壇國際腦血管病會議2020（CSA & TISC 2020）”10 月9 日～11 日以“線下+線上”形式隆重召開。中國卒中學會榮譽會長、國家神經系統疾病臨床醫學研究中心主任趙繼宗院士在開幕致辭中說，天壇會走過了20 年，影響力逐漸擴大，相信在新一屆中國卒中學會的領導下天壇會將能夠繼續把我國卒中領域的臨床、研究、科普等推向新的高潮，推動我國卒中防治事業快速發展。

中國卒中學會在本屆天壇會上再次設立終身成就獎、中國卒中獎、國際合作貢獻獎，以表彰在卒中醫學領域作出卓越貢獻的國內外科學家和醫學工作者。趙繼宗院士榮獲中國卒中學會終身成就獎；中國卒中學會副會長、中華醫學會神經病學分會副主任委員董強教授榮獲中國卒中學會中國卒中獎；澳大利亞健康與醫學科學院院士、澳大利亞卒中學會前任主席Mark Parsons 教授榮獲中國卒中學會國際合作貢獻獎。

首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心主任、中國卒中學會卒中與眩暈分會主任委員趙性泉教授做了題為 《腦老化與運動認知風險綜合征》的主題報告，趙性泉教授說，運動認知功能減退綜合征(MCR syndrome)患病率高達18%，是需要關注的一種新型綜合征，目前運動認知功能減退綜合征在臨床診斷方法等方面仍還有一些不明確的未知領域，需加強探索和研究以進一步達成診療共識。

趙性泉教授主持學術報告

腦老化增加運動障礙風險

趙性泉教授首先介紹說，數據顯示，我國60 歲以上老年人口已占總人口的15.5%，65 歲以上老年人口達到1.38 億，占總人口的10.1%，預計2020 年這一占比將達到12.8%，中國正在步入老齡化社會。腦老化是生命個體老化過程中的一種具體表現，是指在增齡過程中腦的結構、化學物質及相關功能變化的累加，腦老化是整個變化過程累積的總和。腦老化的主要表現為兩個方面，一是在認知心理方面表現為老年性遺忘、學習、理解新事物困難等；二是在運動功能退化方面表現為動作遲緩、步態及平衡障礙等，認知能力下降和步態異常共存是老年人最常見的病癥。腦老化可呈現多種神經影像學表現，包括皮質腦溝增寬、腦室旁白質異常信號增多、神經核團體積減小或萎縮、腦室系統擴大等。

趙性泉教授說，運動認知功能減退綜合征是指老年人在沒有任何癡呆和運動障礙的前提下，同時存在主訴認知下降、步態緩慢、有日常生活活動能力、無癡呆。老年人的認知功能下降和步態緩慢共存可能是癡呆的早期征象，因此也有學者認為運動認知功能減退綜合征是一種癡呆前狀態。

趙性泉教授介紹，人體正常步態的維持是一個十分復雜的過程，需要神經系統、骨骼肌肉系統、心肺系統等多個系統的相互配合協調，整個運動過程中需要注意力、定向力和記憶力等多維認知領域協同參與。與老年人運動障礙相關的解剖學基礎主要有三個方面：一是執行中樞，包括額葉皮層、基底節、小腦、腦干、脊髓；二是后勤輔助，如心血管系統、骨骼肌肉系統、運動神經等；三是協調反饋，包括前庭系統、視覺神經、感覺神經等。隨著年齡的增長人體的步態參數，如速度、步幅、擺動時間等都會受到肌肉骨骼功能、運動功能、平衡、姿勢反射、感覺和感覺運動整合以及心肺功能的干擾和影響，從而導致步態異常，步態異常分為不穩定步態異常、共濟失調、額葉性步態異常、帕金森病、神經源性步態異常、偏癱或痙攣等。有研究發現神經科最常見的步態障礙病因有卒中，占21%，帕金森病，占17%，周圍神經病，占7%，多發性硬化占，占7%，脊髓疾病，占4%，痛性綜合征占4%。老年人步態障礙在臨床上很容易被忽視，常常被認為是正常的人體衰老過程中的表現，但老年人步態障礙很多可能是潛在疾病和額葉功能減退的表現，與認知功能減退和跌倒相關。

趙性泉教授介紹，步態速度可用于評估老年受試者的功能狀態，甚至預測不良事件，緩慢的步態速度被認為是認知衰退的敏感標志物。步態速度與負面結果風險之間呈線性關系，但異常臨界值尚不統一，4 米步行測試，步速低于每秒0.8 米已成為評估老年人步態緩慢的常用指標，運動困難則是步速低于每秒0.6 米，這一指標同樣也適用于改善臨床護理、研究和監管部門批準治療等。評估步態功能障礙的內容有步行節奏順序、身體平衡控制、隨意運動控制、神經肌肉傳遞、肌肉緊張控制、身體支撐機構、步行代償控制等；評估步行能力障礙的內容包括步行學習、運動特征、運動內容等，通過對步態障礙相關因素的分析和評估有助準確地確定病名、明確病因、查清病態、判斷預后和預測控制。

認知減退與運動障礙相關

趙性泉教授說，大腦功能隨年齡增長而變化，人體的記憶力、注意力、執行功能、智力、處理速度等認知功能隨著年齡的增長而下降，但個體之間程度不完全相同。認知功能改變與多種因素有關，如腦灰質和白質體積、腦海馬體積減少、腦中的β-淀粉樣蛋白沉積、腫瘤壞死因子等慢性炎癥反應、心血管疾病及相關危險因素、APOE-4 基因等遺傳學因素、低教育水平、抑郁癥等。

趙性泉教授介紹，運動性認知由法國學者Jacques Paillard 首先提出，并由諾貝爾生理學和醫學獎獲得者美國學者Roger Sperry 通過感知—行為關聯研究得以深化。運動性認知被定義為，認知過程參與了運動過程相關的思想、計劃、意圖、組織、感知、理解、學習和模仿，涉及認知和行為之間的聯系并強調了心理活動在軀體運動過程中的重要性，常見的運動性認知損害包括步態異常，失用癥等。老年人運動障礙與認知減退相關，近年來研究發現控制步態和認知的大腦區域之間存在重疊，如大腦額葉皮質下回路，額葉本身易受年齡相關變化的影響，可能會改變老年人的步態速度和認知。此外，腦白質病變增加、腦白質疏松癥、小腦灰質體積減少和海馬體積減少等改變均與步態速度降低有關，因此，認知功能和運動功能篩查在老年性疾病的診斷中具有同等重要的地位。

趙性泉教授說，在沒有任何形式的癡呆或行動障礙的老年人中同時存在，一、使用標準化問卷如CDR、GDS 或AD 篩查問卷進行評估，存在主觀認知下降；二、步態緩慢，定義為低于同年齡和性別平均速度1-SD 或更多；三、可自主活動；四、MMSE 診斷、DSM-Ⅳ診斷等沒有癡呆，則被認為存在罹患運動認知功能障礙的風險。隨著年齡的增長大腦灰質體積減少，腦白質異常信號增多，海馬體積減少，運動認知功能減退綜合征發生率將不斷增高。盡管運動認知功能減退綜合征表現為步態異常和主訴記憶下降，但其結局是癡呆、跌倒、殘障和死亡。在中國平均每年每1000 位60～100 歲的老年人中，就有65.2 人患運動認知功能減退綜合征，運動認知功能減退綜合征發病率為12%左右，無論性別如何，運動認知功能減退綜合征在老年人中的患病率和發病率都更高，是臨床需要關注一種新型綜合征，卒中、糖尿病、肥胖、抑郁、癲癇等是老年人運動認知功能減退綜合征的高風險因素。

增加癡呆風險

趙性泉教授介紹，長期步態減緩可作為癡呆風險早期的預警指標，一項納入175 個老年人的隊列研究，入組老年人平均年齡73 歲，57%為女性，65%為白種人，在14 年間重復測定步態速度并采用MRI測量了他們10 年或11 年的腦灰質體積（GMV），14 年后判定老年人認知狀況，GMV 值越低表明海馬等10 個部位腦萎縮更嚴重。14 年后研究人員發現，步態緩慢與認知損害存在相關，右側海馬是唯一的與步態放緩相關的腦區并且與認知功能障礙相關。一項針對442 名75 歲以上老年人的前瞻性研究發現，步態緩慢的老年人發展為癡呆的風險更高。運動認知功能減退綜合征對于癡呆亞型的預測能力不同，愛因斯坦衰老研究發現運動認知功能減退綜合征發病率隨年齡增長而增高，它還是血管性癡呆的強預測因子，有運動認知功能減退綜合征的老年受試者未來癡呆（AD 除外）發生的風險高3 倍，血管性癡呆發生風險高12 倍。

趙性泉教授介紹，一項運動認知功能減退綜合征與認知障礙的META 分析研究，納入來自17 個國家的26 802 例老年人，目的是分析運動認知功能減退綜合征預測多個隊列中的癡呆風險。結果發現，運動認知功能減退綜合征人群癡呆風險增加1.79～2.1 倍；在其中兩項研究中還發現，運動認知功能減退綜合征與AD 風險增加相關，風險分別為2.21 和1.97 倍。另一項針對日本老年人群的回顧性研究進一步闡述了運動認知功能減退綜合征人群進展為癡呆的轉化率，研究發現運動認知功能減退綜合征人群中癡呆癥的轉化率為每年119.8/1000 人，而非運動認知功能減退綜合征組癡呆癥的轉化率為每年102.5/1000 人，步態緩慢和執行功能測試低分數可預測較高的癡呆轉化率。

另有研究認為，不同運動認知功能減退綜合征亞型可能提示不同認知領域損害，且運動認知功能減退綜合征疾病進展速度與整體認知障礙有關，提示其可能有預測癡呆的能力。步幅長度是突觸核蛋白病即帕金森病的標志，并且人的視覺空間通常在這些病理中受到影響，運動認知功能減退綜合征的步幅長度可預測整體認知以及視覺空間領域認知障礙。擺動時間變異與所有認知領域損傷相關，并有增強記憶障礙的風險，運動認知功能減退綜合征擺動時間變異可能與阿爾茨海默病有關。但運動認知功能減退綜合征擺動時間和步幅長度變異，與基線認知功能或認知障礙發生似乎無關。

增加跌倒和死亡風險

趙性泉教授介紹，一項來自3 個國家5 個大型隊列的研究發現，運動認知功能減退綜合征患者有高達44%的跌倒風險，步態緩慢和記憶減退也與跌倒風險增加有關；匯總分析中運動認知功能減退綜合征與跌倒、多次跌跌顯著相關，排除運動認知功能減退綜合征病例后，慢性步態和記憶不良與跌倒的關聯略有下降。這一研究提示，運動認知功能減退綜合征可能是一種有效的跌倒風險篩查工具。國際GOOD 計劃倡議開展的一項橫斷面多中心研究，納入了2000 多例有癡呆和無癡呆的老年人，該研究旨在探討癡呆癥亞型、不同的認知功能障礙階段與跌倒的關系，以及在癡呆過程中建立跌倒和定量步態參數之間的關聯。研究共入組2496 名老年人，平均年齡76.6 歲，55%為女性，其中認知健康個體1161 人，輕度認知障礙患者（MCI）529 例，輕度癡呆患者456 例，另有來自7 個國家的350 例患者為中度癡呆癥。研究方法是使用GAITRite 系統以通常的步行速度記錄受試者的步態速度和步幅時間變化，在每項研究中回顧性地收集跌倒史。研究發現，不同認知障礙類型的跌倒影響因素不同，AD患者跌倒率為50%，非AD 患者跌倒率為64%，而正常認知健康個體為25%。不同組別中跌倒與非跌倒的人相比，跌倒者呈現出更高的步幅時間變異性，步幅時間變異性增加與步態不穩相關，被認為是預測跌倒風險的合適生物標志物，甚至優于步態速度、顳葉功能、海馬體積等，且不同機制導致老年癡呆患者的跌倒與健康個體跌倒的影響因素不同。

趙性泉教授說，運動認知功能減退綜合征增加了患者殘疾和死亡風險。一項覆蓋4235 名日本老年人，平均年齡72 歲的研究表明，運動認知功能減退綜合征能夠預測殘疾風險，步態緩慢和認知障礙的人存在很高的殘疾風險，但還需要更多的研究來證實這些發現。在運動認知功能減退綜合征與死亡風險研究方面，一項來自歐洲和美國的3 個不同隊列納入11 867 名參與者的研究發現，基線時運動認知功能減退綜合征與總體死亡率增加相關，調整步態和記憶測試分數后，運動認知功能減退綜合征仍與死亡風險增加有關，是兩年死亡率的預測因子，但對癡呆患者的運動認知功能減退綜合征死亡的預測不顯著，可能是由于診斷癡呆的病例報告不足造成了低估癡呆患者死亡率。

趙性泉教授強調，運動認知功能減退綜合征患病率高達18%，是需要關注的一種新型綜合征，研究表明，運動認知功能減退綜合征除了能預測癡呆外，也是其他老年性疾病如摔倒、殘疾和死亡等的有效預測工具，但運動認知功能減退綜合征的臨床診斷方法仍然含糊不清，仍需進一步加強研究以求得共識。運動認知功能減退綜合征可能更適合作為一個研究群體，以研究老年人群中運動和認知領域之間的相互作用，從而指導設計預防策略，改善癡呆等老年病。

2019 年趙性泉教授與鞠奕教授牽頭編寫了 《頭暈/眩暈基層診療指南（2019 年）》，本屆年會上趙性泉教授對該指南做了解讀。

趙性泉教授介紹，2009 年Barany 協會首次提出的前庭癥狀分類除眩暈、頭暈癥狀外，還包括前庭—視覺癥狀和姿勢性癥狀。按照解剖部位劃分的頭暈/眩暈疾病分類，既往在病因學診斷方面國內較多采用既有解剖部位又有疾病性質的分類，分為前庭系統性頭暈/眩暈和非前庭系統性頭暈/眩暈，臨床常以腦干前庭神經核為界將前庭系統劃分為前庭周圍系統和前庭中樞系統，對應不同的臨床表現分別稱為前庭周圍性頭暈/眩暈和前庭中樞性頭暈/眩暈。其他可引起頭暈/眩暈的疾病包括：頸部相關結構如頸椎、肌肉、神經、血管等損害導致的頸源性頭暈；藥物引起的頭暈/眩暈，主要為前庭周圍器官和第八對顱神經病變引起，患者眩暈程度常較重，但平衡障礙程度輕，常急性起病，持續時間短，常伴明顯的耳鳴、耳聾，以及惡心、嘔吐、出汗等自主神經癥狀，不伴其他中樞神經癥狀和體征，無意識障礙。

趙性泉教授強調，由于對疾病認識的局限性以及患者處于疾病的不同階段，目前仍有部分頭暈/眩暈病因不明。頭暈/眩暈的病因復雜，診斷涉及多個學科，詳細詢問病史、細致體格檢查，有針對性地選擇輔助檢查，做好不同原因頭暈/眩暈鑒別診斷，對提高頭暈/眩暈診療效果具有重要指導意義。

專家簡介

趙性泉，教授，主任醫師，博士生導師，現任首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經病學中心主任。兼任中國卒中學會副秘書長、中國卒中學會第一屆理事會常務理事、中國卒中學會卒中與眩暈分會主任委員、北京腦血管病防治協會副會長兼秘書長等。