經會陰直腸黏膜切除肌層折疊術治療直腸脫垂的應用情況

李瑩倩 陳 琴 田 瑞 李華山

中國中醫科學院廣安門醫院肛腸科，北京 100053

直腸脫垂（rectal prolapse，RP）是一種直腸全層套迭、脫出于肛門外的疾病[1]。目前治療RP 的手術方式多達百種，主要分為經腹入路和經陰入路[2]。其中經會陰直腸黏膜切除肌層折疊術（Delorme 術）作為經陰入路中最常用的術式之一，已成為英國、愛爾蘭最流行的會陰手術[3]，而且在歐洲其他國家也廣受歡迎。在我國，該術式也正在被越來越多的結直腸外科醫生所熟悉和應用。現就Delorme 術治療RP 的國內外應用情況綜述如下：

1 操作要點

Delorme 術自1899 年由Edmond Delorme[4]提出后，不斷被改良完善，目前主要的操作步驟主要包括：脫垂腸段黏膜層剝除、腸肌折疊及黏膜層的重新吻合。現就相關專家學者在操作中的一些經驗、建議簡述如下：

1.1 環切黏膜

環切遠端黏膜時應該注意保留齒狀線[5]，并且最好在齒狀線以上留出1 cm 黏膜，以避免排便感覺功能的破壞[6]。

1.2 黏膜剝離

①在黏膜下注入鹽水或稀釋的腎上腺素溶液，可以幫助尋找正確的解剖間隙，有利于黏膜剝離，同時也可減少出血。但Parés 等[7]認為腎上腺素會擴張和漂白黏膜，使平面更難辨別，而且存在造成術后血腫的風險，他們提出采用諧波刀進行手術，不僅可以避免上述問題，還能減少術中出血量，縮短手術時間。肖志剛[8]研究顯示，在術中于黏膜下注射1∶100 000 腎上腺素稀釋液，同時采用超聲刀進行黏膜游離，術后無出血患者。②黏膜剝離至脫垂處的頂點，避免黏膜切除過長造成吻合口狹窄[9]。③剝離時與直腸縱軸平行，避免穿孔[5]。④黏膜近心端切緣應以脫垂頂端、黏膜剝離下拉時有適度張力為度，不宜過度向上剝離黏膜，否則肌層折疊張力較大[10]。

1.3 腸肌折疊縫合

①縫合直腸壁時，深度為肌層，不能縫合過深[10]。②在進行腸肌的折疊縫合時應做到廣泛多點，對稱、水平地縫合，從遠端黏膜創面下肌層入針，最終從近端黏膜創面下出針[11]。③吻合直腸黏膜時保證吻合口處無張力，以避免吻合口缺血、壞死[5]。

2 復發率

在大多數文獻中，Delorme 術被報道有著相對較高的復發率，而且不同中心報道的復發率也存在差異性。見表1。

在最近的1 篇文獻中[12]，作者報道了隨訪1 年時Delorme 術復發率為26%，5 年時達到52%，顯著高于Altemeier 術和經腹直腸固定術。Delorme 術后2 年內，大多數患者出現復發性脫垂，5 年時全部復發[13]。然而英國的一項PROSPER 研究值得關注，該研究結果顯示，Delorme 術（31%）復發率略高于Altemier 術（24%），但差異無統計學意義（P ＞0.05）。而且該研究還顯示，會陰和腹部手術后復發率是相似的[14]。這一研究讓大家重新認識了腹部入路和會陰入路的復發率問題，在一定程度上也促進了Delorme術的推廣。

在國內，隨著結直腸外科醫生對Delorme 術的逐漸熟悉和采用，相關研究報道逐漸增多，然而關于復發率的報道亦存在差異性（表1）。其中胡明等[5]報道了7 例行Delorme 術的直腸脫垂病例，隨訪1～5 年均未復發。陳朝文等[15]進行了一項多中心回顧性研究，隨訪2～6 年，期間僅有1 例（4%）復發。而同時我們也發現，許裕杰等[16]一項研究結果要高于國內其他研究報道：對比分析了Altemeier 術和Delorme 術治療RP的效果，結果顯示，Delorme 術的復發率（40%）明顯高于Altemeier 術（23.8%）。

如上所述，一直以來Delorme 術被認為有著相對較高的術后復發率，但隨著更多臨床研究的開展，更多大數據的積累，更清楚地了解該術的復發率。

3 復發因素

復習文獻，我們將可能影響術后復發的因素總結如下：

①黏膜切除不充分：Delorme 本人在其報道中曾討論過一個早期復發病例，分析原因可能與“黏膜切除過于吝嗇”有關[4]。之后Houry 等[17]對2 例完全復發患者，采用同樣的技術和更廣泛的年膜剝離術進行治療，3 年內未再復發。造成黏膜切除不充分的原因，可能與廣泛的憩室疾病有關[18]。另外由于該術未進入腹膜腔，也會造成年膜切除不充分[19]。同時，諸如排糞造影顯示，近端直腸脫垂伴骶后分離、嚴重的括約肌功能障礙、慢性腹瀉、嚴重會陰下墜（拉緊時＞9 cm）等會陰局部病變，也會造成黏膜切除不充分[20]。

表1 文獻報道的Delorme 術治療直腸脫垂的臨床結果

②是否增加肛提肌成形術或括約肌成形術等：1 篇RCT[21]報道稱，Delorme 術聯合肛提肌成形術相較于單純的Delorme 術可以降低復發率（2.43%、14.28%）。

③盆底缺陷：Hwang 等[22]表示，與骨盆底薄弱的老年患者比較，接受Delorme 術的年輕患者復發率低，因為他們的盆底肌肉組織狀態良好。Uhling 等[6]也表示贊同。

④自身狀況：接受Delorme 術的患者，多存在高齡、高危、自身情況較差等情況，這些都有可能加重復發[9]。而且有研究[23]發現，復發的患者主要是那些不適合進行經腹手術的患者。

⑤隨訪時間：很多作者表示隨著時間的推移，復發率有增加趨勢[18,24]。

⑥手術本身：手術只切除了部分脫垂，沒有治療根本的解剖學缺陷，也沒有治療盆底及出口處的缺損，術后會陰下降仍然存在[25]。

然而Watts 等[26]研究發現，年齡、性別、術前失禁情況、憩室疾病的存在以及黏膜切除的長度均與脫垂復發無關。

如上所述，關于復發因素的討論是激烈的，目前暫無定論，但無論該因素是否與復發有關，都要有所重視，盡量規避。此外，做好充分的術前檢查，嚴格選擇手術方案是減少復發的前提，術中精湛的操作是降低復發率的重要因素。另外出院后正確護理也很重要：叮囑患者術后3 個月內禁忌重體力勞動，并積極配合治療原發病，如咳嗽、腹瀉等，增強體質，養成定時排便的良好習慣，避免努掙。于此同時還要積極探尋復發的預防手段，如結合注射療法、結合中醫藥治療等，其效果還有待進一步的RCT 研究來驗證。

4 并發癥

Delorme 術相對較少的術后并發癥是很多臨床醫生選擇該術的原因之一。Emile 等[27]報道，對比Altemier術（11.1%）和PSR（11.7%），Delorme 術（8.7%）的并發癥發生率最低。Ng 等[12]也稱，相較于直腸切除術（20%）、直腸切除固定術（18%）和Altemier 術（16%），Delorme 術（7%）并發癥發生率最低?？傮w來說，該術的并發癥主要包括尿潴留、出血、感染、血腫、縫線斷裂、狹窄、穿孔等[23,28]。在文獻報道中，尿潴留的發生率較高，例如Lieberth 等[23]發現，76 例接受此手術的患者中術后有25%患者出現并發癥，其中12%為尿潴留。Watkins 等[28]報道術后并發癥發生率為25%（13/52），主要為術后尿潴留（4 例）和出血（4 例）。但這種并發癥現在可以通過術中留置導尿管來避免。

雖然大多數作者表示Delorme 術的并發癥發生率較低，但各中心的結果存在差異。這可能是因為并發癥的發生率在一定程度上取決于并發癥的定義，而目前還沒有統一標準。例如有的研究定義很寬泛，包括任何術后恢復異常的癥狀[6]，而有的研究只報告了心肺并發癥[29]。我們認為，并發癥是可以通過規范手術流程來減少的：全面的術前檢查可以規避心腦血管等并發癥，充分的術前準備可以避免術后感染、尿潴留等并發癥，而精湛的手術操作（如上文操作步驟中提及的的注意事項）則可以極大地避免出血、穿孔、狹窄等問題。

5 腸功能

隨著結直腸外科醫生對RP 各方面認識的加深，大家開始認識到手術的目標不僅僅要糾正解剖缺陷，還要在不產生新的腸道功能障礙的前提下，改善有關的便秘或肛門失禁問題。大多數文獻報道了Delorme術可以改善失禁，并在一定程度上改善便秘。

5.1 失禁

Emile 等[27]報道稱，Delorme 術后失禁改善率為69.0%，較Altemeier 術（61.4%）和PSR（23.5%）要高。Tsunoda等[30]研究中，失禁改善率為63.0%。并通過對生理學的評估發現，失禁的改善可能與直腸感覺和肛門括約肌壓力的改善有關。Mahmoud 等[9]研究中，63.6%失禁患者在6 個月內恢復完全控制。但其發現重度大便失禁患者術后無明顯改善，這可能與先前嚴重的括約肌損傷及盆底功能缺陷有關。因此有專家[31]建議，當臨床和生理表現均顯示伴有嚴重盆底功能障礙時，Delorme 術聯合括約肌成形術或經直腸盆底修補術似乎是有意義的，而且即使在大便失禁嚴重的情況下也是有效的。

5.2 便秘

大多數文獻報道Delorme 術可以改善便秘，甚至有作者采用該術來治療便秘[33]。便秘改善的原因可能與以下幾點有關：①Delorme 術中，導致直腸失神經的側韌帶并沒有切斷，這可以防止便秘的發生[33]。②Delorme 術可能對近端結腸運動產生了顯著影響，使直腸充盈的頻率增加，從而改善便秘，并且可以降低直腸順應性，從而增加了排便頻率[34]。但也有作者報道了Delorme 術有增加術后便秘的風險[28]，但與腹部手術相比還是較低的。

6 適合人群

6.1 脫垂長度較短者

《ASCRS 直腸脫垂治療臨床實踐指南（2017 版）》[1]推薦Delorme 術最佳適應證為脫垂長度＜5 cm。

6.2 年老、體弱者

Delorme 術不需要全身麻醉，對患者生理狀況要求相對較低。另外可以避免全層吻合口漏的風險和腸管切除的不適[23]，也避免了剖腹、盆腔解剖的并發癥[33]。因此增加了高齡、合并癥較多患者的手術選擇。

6.3 年輕患者

近來有報道稱，Delorme 術在年輕群體中，復發率可能沒有那么高[23,35]。而且Delorme 術后住院時間短、重返工作崗位早、成本低[36]，契合年輕人的需求。另外手術過程中，骶前神經叢和骨盆外側神經叢均未暴露，也沒讓卵巢和輸卵管受到潛在的損傷[23]，無損傷植物神經造成射精或勃起功能障礙的風險，也可以保護患者的生殖功能[26]。這也是將該術式推薦給年輕患者的原因之一。

6.4 其他

該手術還適合既往有肛腸手術史、骨盆放療史以及其他直腸脫垂術后復發的患者[19]。因其可以改善便秘，亦可以推薦給便秘患者。

7 小結

每項技術的應用，都有其利弊，如文中所述，Delorme術是一項技術要求高，復發率略高，但并發癥少、死亡率低的手術，不僅適合年老體弱患者，也逐漸被推薦給年輕患者。對于是否選擇該術，不僅要權衡手術本身的利弊，還要嚴格把握適應證，綜合各方面因素來決定。

如前所述，有關Delorme 術的研究，已經取得了不少成果，但是我們也應客觀地認識到，目前的研究工作仍存在些許問題。例如，目前關于Delorme 術的研究大部分為回顧性研究，前瞻性研究、多中心臨床研究較少，而且關于適應證、并發癥范圍等暫無統一標準。

正如Edmond Delorme 所說，“只有數據的積累才能使我們認識到這一操作的確切價值”。期待有更多中心開展前瞻性、多中心臨床研究，特別是與同樣為經會陰的Altemeier 術、注射療法的隨機對照研究，為臨床更進一步合理選擇治療方法提供科學依據。同時我們也期待相關專家共識的制訂，來規范實施準則，統一技術標準，以更好地指導臨床，促進Delorme 術的發展和推廣。