住院患者文化照護評估與實施項目內容框架的構建

馬麗莉 彭幼清 張亞娟 曹 瑾 俞來娣 左 婷

1.上海市東方醫院 同濟大學附屬東方醫院護理部，上海 200120；2.上海市東方醫院 同濟大學附屬東方醫院胃腸外科，上海 200120；3.上海市東方醫院 同濟大學附屬東方醫院特診部，上海 200120

隨著經濟一體化的發展，國際交往日益頻繁，相應的來自不同國家、不同地區以及有宗教信仰的就醫患者也越來越多，提供多元文化護理已成為當今護理發展的趨勢[1-2]。多元文化護理是指護士依據護理對象不同的價值觀、宗教信仰以及社會生活習慣等采取個性化的護理方式，滿足不同文化背景下患者的健康需求[3]。進行多元文化護理依賴于有效的文化照護評估，文獻研究發現僅周紅波等[4]以跨文化護理理論為指導設計了文化護理評估表單，但是此表評估內容涵蓋的主要是患者基本資料、身體評估、心理評估，大多涉及的為患者健康狀況的評估，關注文化評估的內容較少，尤其缺乏具體的語言、宗教、隱私、飲食等多元化內容的評估，導致其不能有效指導臨床護士進行針對性多元化評估。因此本研究在文獻研究、質性研究的基礎上，以多元文化護理為理論指導，結合臨床護士護理評估需求，構建住院患者文化照護評估與實施內容框架，旨在為文化照護提供科學的理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2019 年10 月—2020 年2 月，選取來自6 個地區、7 所醫院和3 所本科院校15 名長期從事臨床護理、護理教育、護理管理或者從事跨文化護理教學或研究的護理專家作為咨詢專家。專家需具有較多的跨文化護理經驗（完成跨文化照護案例30 例及以上），技術職稱為副高及以上，從事相關專業工作10 年以上。

1.2 方法

1.2.1 組建多元文化護理課題研究小組

小組成員包括從事跨文化護理及研究的醫護人員共5 名，其中博士2 名，碩士2 名，在讀碩士1 名；主任護師1 名，副主任護師1 名，主管護師3 名。課題組成員主要工作包括問卷的制訂及發放、數據的收集、指標的篩選、專家意見匯總及反饋。

1.2.2 形成住院患者文化照護評估與實施項目內容框架的初稿

1.2.2.1 理論架構 跨文化護理理論（又稱多元文化護理理論）是指護士按照護理對象不同的人生觀、價值觀、社會生活習慣、宗教信仰及飲食文化等采取不同的護理內容，滿足不同文化背景下患者的健康護理需求[3]。該理論分為4 個層次：第一層為世界觀、文化與社會結構層，指導本研究患者自身的語言、教育、宗教、風俗禁忌等內容的構建；第二層為文化關懷與健康層，指導患者飲食、經濟與隱私3 個維度的構建；第三層為保健系統層，指導環境維度的構建，包括生活環境和治療環境；第四層為護理照護行動和決策層指導針對性文化照護措施的具體實施方法。

1.2.2.2 文獻研究 數據庫：在萬方、知網、維普、PubMed、Cochrane 及各類指南網進行檢索。檢索時間限定2013—2019 年。檢索詞：跨文化護理/多元文化護理/文化護理、評估。課題小組對檢索的文獻進行綜合評定，根據跨文化護理的各個評估層級，提取資料，形成框架的部分條目。

1.2.2.3 質性研究 2019 年10—12 月，通過對12 名上海某三甲醫院具有跨文化臨床護理、教學、研究經驗的護士進行半結構式訪談，了解住院患者應涵蓋的跨文化評估內容。訪談提綱：①您在臨床工作中會進行哪些文化評估內容呢？②您覺得其中哪些文化評估內容是必要的呢？③您覺得對住院患者實施文化照護應注意什么？④您能舉例說明一下沒有進行跨文化評估對您的工作帶來的麻煩嗎？ 共析出3 個主題，其中重視宗教信仰的評估對應方案的D1、D2；重視環境的評估對應H1；進行有效的隱私保護評估對應E1、E2；重視風俗禁忌的評估對應G1、G2。

綜上基于理論研究、文獻研究、質性研究結果共形成了涵蓋8 個一級、21 個二級及51 個三級條目的住院患者文化照護評估項目內容框架的初稿。

1.2.3 運用德爾菲專家咨詢法進行方案的調整

根據內容框架初稿編制咨詢問卷，按照Likert 5 分評分法對各項指標進行賦值：完全同意5 分，同意4 分，不確定3 分，不同意2 分，完全不同意1 分[5]；判斷依據（Ca）常規涵蓋4 類，按影響情況的大、中、小，分別賦值：理論知識（0.3、0.2、0.1），實踐經驗（0.5、0.4、0.3），參考國內外文獻（0.10、0.08、0.05），主觀感覺（0.10、0.08、0.05）[5-6]。熟悉程度（Cs）分為5 個類別，每個類別賦予不同的值，很熟悉為1.0、比較熟悉為0.8、一般熟悉為0.6、不太熟悉為0.4、不熟悉為0.2[7]。德爾菲（Delphi）專家權威程度由Ca 和Cs 表示，權威程度系數Cr=（Ca+Cs）/2[8]。

通過發放郵件及當面送達的形式發放咨詢問卷，獲得專家的一般資料及對專家對指標修改意見后，進行匯總，課題小組通過集體討論，形成第二輪問卷。1 周內采用同樣的形式發放第二輪問卷，回收后再次進行數據統計及分析，根據結果確定住院患者文化照護評估與實施項目內容框架。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數據進行統計分析。專家積極系數通過問卷回收率進行分析獲得；專家意見集中程度應用專家評分的均數進行分析；專家意見協調程度應用變異系數及肯德爾協調系數（Kendall W）進行分析，最后進行χ2檢驗。以P ＜0.01 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究共邀請15 名專家，年齡（40.53±7.98）歲，工作年限（18.53±7.05）年。見表1。

2.2 專家積極程度及權威程度

兩輪問卷發放與回收總數均為15 份，回收率為100%，有效率為100%，提示專家積極程度好。經數據分析得Ca=0.907，Cs=0.913，權威程度系數（Cr）=0.910。Cr≥0.70，提示專家權威程度較高。

2.3 專家咨詢結果

兩輪Delphi 專家咨詢協調程度一致，協調系數進行W 檢驗（P ＜0.01），提示咨詢結果可信程度高。見表2。

表1 Delphi 專家一般資料（例）

表2 專家意見協調度

2.4 專家意見篩選結果

以重要性對條目進行賦值均數＞3.50，變異系數＜0.25 作為指標篩選的標準[7]，對條目進行相應增減、修改及調整。專家建議一級條目中增加“教育”這一維度；語言對應的二級條目是語種對應的三級條目表達要注意一致性，主語不能是患者；語言對應的二級條目應增加“聾啞或因疾病無法正常發聲”；宗教儀式對應的三級條目中應增加三級條目“是否有提供宗教經書或物品的需求”、增加誦經室；隱私對應的三級條目中應增加“對家屬進行病情保密”；飲食對應的二級條目中應增加二級條目“特殊飲食”；風俗禁忌對應的三級條目中應增加“擺放及佩戴特殊意義物品的需求”“基督教有齋月，不吃血”“與治療護理是否沖突”；環境對應的三級條目應增加“生活、輔助設施（床旁邊座便器、拐杖、輪椅）的需求”“同性別醫護人員護理的需求”以上內容經過課題小組討論，予以采納。有專家認為風俗習慣禁忌與宗教有沖突，課題小組通過充分文獻研究顯示其對應的三級條目內容有科學依據，內容不沖突，故未采納。由此可知住院患者文化照護評估項目內容框架的構建過程是嚴謹的、結果是可靠的。

第二輪專家意見主要集中于部分語言的調整，最終經過兩輪專家咨詢，專家意見基本達成一致。

2.5 住院患者文化照護評估與實施項目內容框架的定稿

經過兩輪Delphi 專家咨詢，根據專家意見及同意率對條目進行修訂，形成了包括8 個一級、21 個二級及51 個三級條目的住院患者文化照護評估與實施項目內容框架。見表3。

3 討論

3.1 住院患者文化照護評估與實施項目內容框架具有實用性

隨著全球一體化的發展進程，以及我國經濟的高速發展，出現了明顯的多國家交融、多民族遷徙的現象[9-10]。患者的多元文化背景及多元需求（飲食文化、宗教信仰、語言交流、風俗禁忌等方面特殊需求）急增，護患雙方因在文化背景、宗教信仰、隱私保護等方面的差異導致沖突明顯增加[11]。研究發現不同文化背景的患者其價值觀、風俗禁忌、生活習慣會出現很大的差異，如處理不當，不僅會影響醫患關系，甚至可能影響患者身體的康復[12]。國內外研究證實文化因素（如生活習俗、信念信仰、世界觀、價值觀、教育水平等）是影響疾病轉歸的很重要的因素[13-14]。研究顯示[12]，解決這一問題最重要的舉措是要進行有效的文化照護的評估。本研究對12 名有豐富多元文化照護經驗的護士進行質性訪談，訪談結果顯示：對住院患者文化照護評估的重視不夠，缺乏有效的評估工具。這與相關研究[4，15]結果相一致。社會學家研究顯示[16]，個體的表現和其社會文化背景密切相關，甚至社會文化背景可以起到決定性的作用。本研究以跨文化護理理論為指導，結合質性研究結果。在進行評估時考慮患者的社會文化背景因素、風俗習慣及地域的特點，將文化的多樣性與差異性融入到臨床護理工作中，對患者實施針對性評估。結合護士臨床護理經驗，同時用多元文化護理理論為指導構建的住院患者文化照護評估與實施項目內容框架，不但可以滿足臨床的多元文化護理評估需求，而且可以指導護士進行有效的評估，具有很好的實用性。

3.2 住院患者文化照護評估與實施項目內容框架構建過程的科學性

研究顯示[16-18]醫護人員因不關注患者語言、教育程度、隱私保護、風俗禁忌等文化照護內容，導致護理質量難以得到有效的提升。另有研究顯示[19]，有宗教信仰的患者因其宗教信仰產生的需求在這一特殊時期不知如何表達或是故意隱藏，導致患者住院期間生活質量下降，嚴重者甚至影響患者的治療和護理[18-19]。護理人員一旦為患者提供與其文化背景一致的跨文化護理服務，可較大幅度地提高患者滿意度和健康結果[18-19]。因此，用跨文化護理理論來豐富住院患者文化照護研究范疇和內涵尤為必要。本研究結合日升模式的前三層來形成評估內容的8 個維度（語言、教育、經濟、宗教、風俗禁忌、飲食、隱私、環境），第四層用于根據評估內容進行文化照護舉措的實施。結合文獻研究中跨文化照護的舉措以及質性研究臨床護士工作中碰到的具體評估案例來形成本內容框架的各個條目。因此本內容框架是基于跨文化護理理論[15]、質性研究臨床護士的評估需求、文獻研究內容來進行內容框架的構建，奠定了科學的基礎。

表3 住院患者文化照護評估項目內容框架

續表3 住院患者文化照護評估項目內容框架

Delphi 專家咨詢法是應用匿名的形式征求專家的意見，并且經過多次的交流和反饋來進行修正，使專家的意見逐步趨于一致，最后得到一致的、可靠的結論，該方法是構建較為關鍵的一步[20-21]。Delphi 專家選擇的專業性、代表性決定研究的成敗[22-26]。本研究專家遴選標準嚴格，所選的專家涵蓋臨床護理、護理教育的15 名專家，專家分布范圍廣，意見具有較好的代表性；專家的職稱為副高及以上，Cr 為0.910，問卷的發放率、回收率均為100%，由此可知專家的代表性好、專家的積極程度高、專家的權威性強。第一輪提出修改意見的專家達89.67%，證明專家對本研究的參與程度及認可度比較高，兩輪專家咨詢結果可信（P ＜0.01）。第二輪所有指標的重要性均數為4.07～5.00，變異系數為0.00～0.17，所有指標均數＞3.50，變異系數均＜0.25，提示專家對本研究結果意見集中程度較高，專家意見趨向一致，研究結果科學、可靠。

4 小結

本研究以跨文化護理理論[15]為理論框架，基于文獻研究、質性研究，形成住院患者文化照護評估與實施項目內容框架初稿。通過兩輪專家咨詢，形成了包括8 個一級、21 個二級及51 個三級條目的住院患者文化照護評估與實施項目內容框架，為實施文化照護提供科學、實用的指導。但是本研究只是制訂了住院患者文化照護評估與實施項目的內容框架，項目的具體實施與驗證還需要進一步的研究與深化。