輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥危險(xiǎn)因素分析

董 圳 徐衛(wèi)東 周萬里 馬利民

1.南通大學(xué)，江蘇南通 226019；2.南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院泌尿外科，江蘇南通 226600；3.南通大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇南通 226600

腎結(jié)石是臨床上常見的泌尿系統(tǒng)疾病，過往以開放性手術(shù)取石為主，但此類手術(shù)損傷較大、恢復(fù)慢、并發(fā)癥多。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)以其損傷小、恢復(fù)快、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)受到廣大醫(yī)生的青睞，成為治療上段輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石主要方法[1]。但隨著輸尿管軟鏡碎石術(shù)的不斷推廣，術(shù)后并發(fā)癥也不斷顯現(xiàn)，尿膿毒血癥是輸尿管軟鏡碎石術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，此病進(jìn)展快，死亡率高[2]。因此，本研究通過回顧南通大學(xué)附屬醫(yī)院150 例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)患者臨床資料，以尋找輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月—2020 年2 月南通大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行輸尿管軟鏡碎石術(shù)的150 例患者為研究對(duì)象，其中男68 例，女82 例；年齡35～72 歲，平均（52.54±6.84）歲；結(jié)石直徑1.5～3.6 cm，平均（1.87±0.26）cm；左腎64 例，右腎86 例；腎上盞42 例，腎中盞38 例，腎下盞32 例，多盞38 例。手術(shù)時(shí)間48～75 min，平均（60.60±10.54）min。38 例曾經(jīng)體外碎石治療無效；術(shù)前尿微生物培養(yǎng)陽性40 例；21 例（14.00%）含有感染性結(jié)石。根據(jù)有無術(shù)后尿膿毒血癥分為發(fā)病組（14 例）和未發(fā)病組（136 例）。

1.2 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)

尿膿毒血癥的診斷需同時(shí)滿足尿路感染，排除其他感染部位感染，可診斷為尿膿毒血癥[3]。尿路感染：出現(xiàn)全身感染，體溫超過38℃持續(xù)48 h，可并發(fā)腎盂腎炎，血培養(yǎng)陽性；①體溫超過38℃或低于36℃；②心率超過90 次/min；③呼吸頻率超過20 次/min 或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）低于32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；④術(shù)后白細(xì)胞超過12×109/L 或低于4×109/L，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)2 項(xiàng)者即可診斷。

1.3 方法

患者均采用全身麻醉，截石位，消毒鋪巾。從尿道置入輸尿管硬鏡檢查輸尿管狀況，取出留置輸尿管支架同時(shí)留置導(dǎo)絲，順導(dǎo)絲將輸尿管引導(dǎo)鞘插入輸尿管內(nèi)送至需要碎石的腎盞，退出引導(dǎo)鞘內(nèi)心，通過外鞘置入軟鏡至腎盂，探查各腎盞，發(fā)現(xiàn)結(jié)石采用鈥激光碎石，頻率8～15 Hz，能量1～2 J，使結(jié)石至2～3 mm，碎石完成后換回硬鏡留置雙J 導(dǎo)管，留置導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)

收集患者年齡、性別、術(shù)前尿培養(yǎng)情況、感染性結(jié)石情況、手術(shù)時(shí)間、結(jié)石大小、術(shù)中腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)情況、術(shù)后白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、術(shù)后C 反應(yīng)蛋白（CRP）、術(shù)后白細(xì)胞介素-6（IL-6）、術(shù)后降鈣素原（PCT），分析其與術(shù)后膿毒血癥的關(guān)系[4-6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05）的變量為自變量，將是否發(fā)生尿膿毒血癥為因變量，采用逐步回歸法篩選變量，多因素logistic 回歸分析。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥的單因素分析

兩組年齡、術(shù)前尿培養(yǎng)、感染性結(jié)石情況、結(jié)石大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)情況、術(shù)后PCT、術(shù)后IL-6、術(shù)后WBC 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥的單因素分析

2.2 輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥危險(xiǎn)的多因素分析

以是否發(fā)生尿膿毒血癥為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的9 個(gè)變量納入自變量，賦值見表2。多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡、感染性結(jié)石情況、術(shù)中腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)情況、術(shù)后PCT、術(shù)后WBC 是術(shù)后尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05）。見表3。

3 討論

腎結(jié)石是臨床常見的泌尿系統(tǒng)疾病，以腰腹疼痛、腹脹、血尿等臨床表現(xiàn)為主。經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、高效、恢復(fù)快的特點(diǎn)，已成為治療腎結(jié)石的主要手段[7]。但尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)仍有并發(fā)癥，如感染、出血、輸尿管損傷等[8-9]。臨床研究顯示[10-11]，尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)后20%～40%的患者會(huì)發(fā)生感染性發(fā)熱，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生尿膿毒血癥。尿膿毒血癥病情急而快，嚴(yán)重危及患者生命安全，Rhodes 等[12]研究顯示尿膿毒血癥的死亡率高達(dá)25%～60%。因此，分析尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)有利于降低術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生率，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。

表3 輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥危險(xiǎn)的多因素分析

過往研究發(fā)現(xiàn)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)病率為2.2%～13.6%[13-15]，而本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后14 例（9.33%）患者發(fā)生尿膿毒血癥，與過往研究結(jié)果相似。進(jìn)一步分析患者臨床資料發(fā)現(xiàn)年齡、感染性結(jié)石情況、術(shù)中腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)情況、術(shù)后PCT、術(shù)后WBC 是術(shù)后尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05）。

本研究發(fā)現(xiàn)，高齡為尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。羅建斌等[16]研究發(fā)現(xiàn)老年患者術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生率（60.00%）明顯高于年輕者（40.00%），進(jìn)一步探索亦發(fā)現(xiàn)年齡為尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)后尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。膿毒血癥可發(fā)生于任何年齡，但以老年患者較多，有關(guān)研究顯示[17]，約65.46%的膿毒血癥是老年患者，且死亡率隨年齡的增長而不斷上升。尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但仍為有創(chuàng)操作，易發(fā)生感染，另外老年患者因機(jī)體功能下降使得免疫狀況及恢復(fù)能力降低，易受到病原微生物的侵染，發(fā)生感染，嚴(yán)重者發(fā)生尿膿毒血癥。

本研究結(jié)果顯示，感染性結(jié)石為術(shù)后尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素。過往研究發(fā)現(xiàn)尿路結(jié)石中約有15%的患者為感染性結(jié)石[18]，本研究中有21 例（14.00%）患者存在感染性結(jié)石。通常認(rèn)為感染性結(jié)石可損傷尿路上皮黏膜，或形成尿路梗堵，或直接感染尿路導(dǎo)致患者尿路感染加重，甚至誘發(fā)尿膿毒血癥[19]。亦有學(xué)者認(rèn)為在碎石過程中，感染性結(jié)石被破碎后會(huì)釋放大量的細(xì)菌及毒素會(huì)誘發(fā)尿膿毒血癥[20]。

本研究結(jié)果顯示，腎盂尿培養(yǎng)陽性患者術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生率（57.14%）明顯高于陰性者（9.56%），且多因素分析發(fā)現(xiàn)腎盂尿培養(yǎng)是術(shù)后尿膿毒血癥的危險(xiǎn)因素，此研究結(jié)論與國外相關(guān)研究結(jié)論一致[21]。術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果與術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果可能存在出入，相關(guān)研究顯示[22]，術(shù)前中段尿并不能較好的反映患者感染情況，更不能較好的起到預(yù)測(cè)術(shù)后膿毒血癥。而術(shù)中腎盂培養(yǎng)能更好反映腎盂內(nèi)病原菌狀態(tài)，可對(duì)術(shù)后膿毒血癥具有重要預(yù)示作用。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后PCT、WBC 是術(shù)后膿毒血癥危險(xiǎn)因素。PCT 是人體內(nèi)常見的生物學(xué)標(biāo)志物，正常人體內(nèi)含量較低，在人體感染時(shí)，機(jī)體會(huì)迅速反應(yīng)，產(chǎn)生PCT，而PCT 的水平與感染程度存在存在一定相關(guān)性[23]。PCT 在泌尿系統(tǒng)感染具有獨(dú)特的價(jià)值，特別是預(yù)測(cè)膿毒血癥的發(fā)生[24]。劉湘鄂等[25]以輸尿管軟鏡術(shù)術(shù)后6 h PCT 水平預(yù)測(cè)術(shù)后尿膿毒血癥，發(fā)現(xiàn)其靈敏度為97.92%，特異性為91.12%。臨床上常采用WBC判斷機(jī)體感染情況，機(jī)體未受到病原菌侵染時(shí)，體內(nèi)WBC 處于動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)機(jī)體受到病原菌侵染時(shí)，體內(nèi)WBC 往往會(huì)升高。Bozkurt 等[26]研究顯示，經(jīng)皮腎鏡術(shù)后WBC 異常升高與術(shù)后膿毒血癥的發(fā)生存在關(guān)聯(lián)。李貴忠等[27]研究顯示，泌尿外科內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)后發(fā)生尿膿毒血癥患者WBC 明顯高于術(shù)后正?；颊?。亦有研究發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)內(nèi)鏡手術(shù)后可采用術(shù)后2 h WBC預(yù)測(cè)術(shù)后感染情況，其具有較好的敏感性與特異性（95.9%、92.7%）[28]。

綜上所述，年齡、感染性結(jié)石情況、術(shù)中腎盂尿細(xì)菌培養(yǎng)情況、術(shù)后PCT、術(shù)后WBC 是術(shù)后尿膿毒血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，值得臨床醫(yī)生關(guān)注。