中藥熏洗在關節鏡下前交叉韌帶重建術后護理中有效性的meta 分析

李 品 韓燕鴻 楊偉毅 陳紅云 黃秀軍 陳麗宜▲

1.廣東省中醫院膝骨關節病科，廣東廣州 510120；2.廣東省中醫院運動醫學科，廣東廣州 510120

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）位于膝關節內，是維持人體膝關節靜態與動態平衡穩定的重要組織結構。ACL 損傷是臨床上常見的骨科疾病之一，其發病率在膝關節韌帶損傷疾病中約占80%[1-2]。ACL 損傷后若得不到及時的治療會繼發半月板損傷，甚至累及關節軟骨損傷[3-5]。目前，膝關節鏡下ACL 重建是治療ACL 損傷的首選方式[6-9]。而隨著快速康復理念的不斷發展，如何促進ACL 術后快速康復也是關節領域的研究熱點[10]。中藥熏洗療法是一種常見的中醫外治法，具有溫經散寒、行氣活血及疏風通絡等功效[11-12]。近年來，隨著臨床試驗的不斷開展，有不少研究[13-15]報道，中藥熏洗療法應用于ACL 術后康復護理中具有較好的療效，但目前尚無相關的研究對其進行系統分析。因此，本研究通過meta 分析的方法，探討中藥熏洗在關節鏡下ACL 重建術后護理中的有效性，以期為今后中藥熏洗的臨床運用提供可靠的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索各電子數據庫，包括PubMed、CNKI、Wanfang Data、VIP 以及CBM，檢索時限為各數據庫建庫至2020 年6 月。以中英文主題詞的檢索方式對上述各數據庫進行檢索，中文檢索式為“前交叉韌帶”和“關節鏡”和“護理”和“中藥熏洗”或“中藥熏蒸”，英文檢索式為“traditional Chinese medicine fumigation”和“anterior cruciate ligament”和“arthroscopy”和“nursing”。

1.2 納入標準

①文獻的類型為隨機對照臨床試驗；②研究對象為明確診斷為ACL 損傷并行ACL 重建術的患者，具有明確的診斷標準，不對患者的年齡、性別、病例來源以及采用自體或異體肌腱重建進行限制；③對照組術后采用常規康復訓練方案，試驗組則在常規康復訓練方案的基礎上采用中藥熏洗進行干預；④結局指標具有明確的評價標準。

1.3 排除標準

①干預方案不符的隨機對照臨床試驗；②結局指標未公布或評價指標不明確；③重復發表的研究；④綜述、臨床病例報道或基礎實驗研究等非臨床研究。

1.4 文獻質量評價和數據提取

根據以上制訂的納入/排除標準對數據庫檢索的文獻進行篩選，最終納入的文獻按照Cochrane 協作網上的文獻質量評價方法由2 名研究者各自獨立的進行評價，評價指標包括隨機序列的產生方式、是否采用盲法、是否進行分配隱藏、結果數據是否完整、是否存在選擇性的報道可能或其他的偏倚風險。評價過程中如遇分歧，則進行討論并最終由第3 名研究者裁決。本研究數據提取內容包括研究者信息、發表時間、研究對象的一般情況、具體的干預方案及結局指標和結果等。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3 軟件進行統計分析。對于二分類變量和連續性變量分別采用相對危險度（odds ratio，OR）和加權均數差（weighted mean difference，WMD）進行評價，而所有的區間估計采用95%可信區間（CI），以P ＜0.05 為差異有統計學意義。異質性采用χ2檢驗，并用I2評價異質性的大小，若I2＜50%證明各研究間同質性較好，選擇固定效應模型進行meta分析；若I2＞50%證明各研究間具有異質性，可通過逐一剔除文獻進行敏感性分析，并用隨機效應模型進行meta 分析。

2 結果

2.1 納入研究的基本特征

各數據庫檢索共獲取108 篇文獻，剔重后獲得49 篇文獻，通過閱讀標題、摘要及全文最終共獲得7 篇[13-19]符合要求的文獻，包括544 例患者，篩選流程見圖1。所有納入研究的基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 納入研究的質量評價

在所有的納入研究中均表明隨機分組，其中有3 項研究[13-15]提及使用隨機數字表法進行分組；而盲法和分配隱藏實施與否在所有的納入研究中均未描述；退出或脫失的情況只有1 項研究[14]進行了具體描述；在所有納入研究中均未發現選擇性報道結果及其他偏倚。見圖2。

2.3 meta 分析結果

2.3.1 總有效率 中藥熏洗在關節鏡下ACL 重建術后護理中的總有效率共有4 項研究[15-16,18-19]進行了報道，經異質性檢驗，尚未發現明顯統計學異質性（P=0.33，I2=12%），選擇固定效應模型進行分析，結果顯示：試驗組的總有效率高于對照組，差異有統計學意義[OR=10.43，95%CI（4.98，21.83），P ＜0.000 01]。見圖3。

2.3.2 術后視覺模擬評分（VAS） 關節鏡下ACL 重建術后VAS 共有4 項研究[13，15-17]進行報道，經異質性檢驗，尚未發現明顯統計學異質性（P=0.32，I2=14%），選擇固定效應模型進行分析，結果顯示：試驗組術后VAS 顯著低于對照組，差異有統計學意義[MD=-0.47，95%CI（-0.62，-0.31），P ＜0.000 01]。見圖4。

表1 納入研究的基本特征

圖2 納入研究的質量評價

2.3.3 術后Lysholm 評分 關節鏡下ACL 重建術后Lysholm 評分共有5 項研究[13-17]進行報道，經異質性檢驗，具有較高的統計學異質性（P ＜0.0001，I2=84%），選擇隨機效應模型進行分析，結果顯示：試驗組術后Lysholm 評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=8.24，95%CI（5.41，11.07），P ＜0.000 01]。見圖5。

3 討論

ACL 損傷是一種常見而又嚴重的膝關節運動性損傷疾病，導致患者膝關節腫脹、疼痛，甚至走路不穩，嚴重影響患者的正常生活和工作[20-21]。膝關節鏡下ACL 重建術是目前治療ACL 損傷常用的手術方式，在術后配合良好的康復護理，可以促進患側膝關節功能的快速恢復[22-24]。而在Hooper 等[25]的研究中，患者于ACL 重建術2 周后開始進行患側膝關節的康復訓練，約有46%的患者會出現膝關節粘連，影響患者生活質量，引起患者對手術療效的滿意度下降。因此，ACL 重建術后的患者應在早期進行安全有效的康復訓練，這樣可以促進術后腫脹的消退，避免膝關節發生粘連，還可以減少膝關節周圍肌群發生廢用性萎縮，降低下肢深靜脈血栓的發生率[26]。中藥熏洗療法作為一種常用的中醫外治法，其主要通過熱量、藥物以及壓力三者共同作用，打開局部腠理，疏通經絡，擴張局部的毛細血管，從而加速血液循環，以達到溫經散寒、行氣活血化瘀及疏通筋脈的作用。研究顯示[27]，中藥熏洗患側肢體后可促進局部血液循環，提高關節的活動度和肌肉的耐受性，改善患者的膝關節功能，提高術后的康復效果，從而縮短患者的住院時間。

圖3 兩組總有效率比較的meta 分析森林圖

圖4 兩組術后視覺模擬評分比較的meta 分析森林圖

圖5 兩組術后Lysholm 評分比較的meta 分析森林圖

本研究采用循證醫學的方法，對中藥熏洗在關節鏡下ACL 重建術后護理中的有效性進行了分析，meta 分析結果顯示，ACL 重建術后常規康復訓練配合中藥熏洗在總有效率、術后VAS 以及Lysholm 評分方面均優于對照組，差異均有統計學意義，提示中藥熏洗在ACL 重建術后護理中具有較好的臨床療效。但由于一些客觀原因的存在，本研究結果也有其自身的局限性。首先，此次納入的研究文獻在方法學質量方面普遍不高，在隨機序列產生、分配隱藏和盲法的實施等方面均未得到很好的執行，容易產生偏倚風險；其次，納入研究的數量及樣本量均較少，對檢驗效能也有一定的影響。

綜上所述，通過中藥熏洗在關節鏡下ACL 重建術后護理中的有效性進行meta 分析，初步證實了ACL重建術后常規康復訓練配合中藥熏洗具有較好的臨床療效，但由于目前的研究證據級別較低，今后還需要嚴格設計的、高質量的臨床研究進一步驗證。