膀胱癌的尿液腫瘤標記物研究進展

段宇奇，黃麒銘，安冬，申棚宇，裴瓊

(河北省唐山市工人醫院泌尿外一科，河北 唐山 063000)

0 引言

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一，依據2018年的全球癌癥發病率統計，2018年全球新增膀胱癌病例54.9萬例，其發病率約占惡性腫瘤的3%，位居第10位，在男性中則位居第6位，在泌尿系統中其發病率僅次于前列腺癌，位居第2位；而在我國，膀胱癌的發病率也在逐漸增高，在男性中位居第8位，在泌尿系統中位居第2位[1]。膀胱癌患者中尿路上皮癌占了約90%的病理類型，其中肌層浸潤性膀胱癌(muscle invasive bladder cancer.MIBC)約占20%-30%，非肌層浸潤性膀胱癌 (non muscle invasive bladder cancer，NMIBC)約占70%以上，在這之中會有部分NMIBC隨著時間的推移逐漸發展為MIBC[2]。MIBC的一大特點就是復發率很高，依據病理分期的不同，術后5年內的復發率可以達到30%-70%，出現轉移的患者可高達50%[3]。

截至目前為止，我們還是沒能找出一種兼具靈敏度及特異度的尿液腫瘤標志物，一種可以替代目前最主要但卻有創的膀胱鏡檢查或者低靈敏度的尿脫落細胞學檢查的新型檢測手段，本文對國內外與膀胱癌相關的多種腫瘤標志物目前的研究情況進行綜述，旨在膀胱癌的臨床診斷方面能夠有新的突破。

1 膀胱癌相關的尿液腫瘤標記物

1.1 核基質蛋白22(NMP22)

NMP22是細胞核的組成成分之一，在腫瘤細胞凋亡時會將其釋放出來。膀胱腫瘤患者尿液中NMP22的水平可以高達正常人的25倍之多。目前檢測NMP22的方法眾多，不僅可以通過多克隆抗體(NMP22 test)或免疫定量分析(NMP22 bladder check)對尿NMP22的水平進行檢測，還有酶聯免疫吸附試驗(ELISA)的定量檢測，或者是膀胱檢測(BladderChek)的定量即時檢測試驗。Binnur?nal等[4]研究顯示，尿液NMP 22診斷膀胱惡性腫瘤的靈敏度達85.4%，特異度達76.5%，而尿細胞學檢查的靈敏度和特異度分別為62.5%和87.5%，其中，NMP22在診斷低級別的尿路上皮癌方面明顯優于尿脫落細胞學檢查，且隨著腫瘤的分級增高，其尿液中的濃度也有明顯的上升。陳強等[5]研究表明尿NMP22在膀胱癌G3級的陽性率高于G1-G2級，T2-T4期陽性率高于Ta-T1期。NMP22試驗的敏感性比尿細胞學檢查高，可特異性因易受血尿或炎癥的影響而較低[6]。有研究者對膀胱腫瘤初發患者和復發患者的尿液進行NMP22檢測，發現二者的NMP22含量均遠高于非膀胱腫瘤患者，但前者的NMP22含量可達后者兩倍左右[7]。Hosseini等[8]對膀胱腫瘤復發的患者進行了檢測，NMP22檢測和尿脫落細胞學檢測復發的敏感性分別為78.8%和44.2%，特異性分別為69.6%和83.7%。彭曉暉等[9]也對診斷膀胱癌的復發進行了研究，結果顯示尿NMP22定量檢測聯合尿脫落細胞檢查的靈敏度為88.5%，高于NMP22單獨定量檢測的78.8%。因此，將NMP22與其他腫瘤標記物聯合檢測可大大提高腫瘤的檢出率。

1.2 膀胱癌特異性核基質蛋白4(BLCA-4)

BLCA-4是眾多核基質蛋白中的一種，最近幾年發現其與膀胱腫瘤的關系密不可分。BLCA-4在膀胱癌患者的尿路上皮組織中的檢出率很高，但在非膀胱癌患者的尿路上皮組織中并不能檢測出BLCA-4，且在早期的膀胱惡性腫瘤組織中同樣也可以檢出BLCA-4[10]。研究表明，BLCA-4在膀胱惡性腫瘤中的靈敏度、特異度可分別高達91.3%、100%，并且前列腺增生及泌尿系統結石等常見泌尿系統良性疾病對其檢測結果并無影響，但遺憾的是，其含量與膀胱癌的病理分期和分化程度關聯不大[11]。前幾年的一項研究采用ELISA法進行檢測，雖然BLCA-4在膀胱惡性腫瘤診斷中的準確性、敏感性、特異性相比尿脫落細胞學檢查都高出許多，但其含量在腫瘤不同分級、分期之間未見明顯差異[12]。也有國外的學者研究發現，尿BLCA-4的水平不僅與腫瘤分期關系不大，與腫瘤的大小也無顯著性關系[13]。但楊家榮等[14]研究發現，BLCA-4的含量與膀胱癌患者的性別、年齡、腫瘤大小、病理分級、臨床分期等因素均無明顯相關性。所以，雖然BLCA-4與其他的尿液腫瘤標記物相比較，雖在膀胱腫瘤臨床診斷中的靈敏度及特異度極高，且不受大多數泌尿系統良性疾病的影響，但其與腫瘤的危險程度及預后有無具體關聯還需更多的研究才能證明。

1.3 膀胱腫瘤抗原(BTA)

膀胱腫瘤抗原(bladder tumor antigen，BTA)作為一種液體腫瘤標志物已經被發現有一些時間了，目前BTA常用的檢測方法有便攜式免疫分析法(BTA STAT)和ELISA實驗法(BTA TRAK)。BTA檢測具有高敏感度的特點，但其假陽性率同樣很高，特別是當患者出現非癌性血尿或感染時[15]。近期的一項研究顯示，BTA檢測的陽性率會隨著膀胱腫瘤患者的血尿程度、TNM分期和WHO組織學分級的增高而增加[16]。也有人將BTA與其他腫瘤標志物進行聯合檢測，不僅能使其敏感度提高至92.5%，特異度也同樣高達87.2%[17]。BTA的檢測雖然假陽性率較高，但與其他腫瘤標志物聯合也能獲得很好的臨床價值。

1.4 免疫細胞學試驗(Immun℃yt/uCyt+)

lmmun℃yt是一種免疫細胞學檢查，它結合了熒光免疫細胞學及尿細胞學，其敏感度較尿細胞學檢查有明顯的優勢。此前有研究表明Immun℃yt檢測膀胱尿路上皮腫瘤的敏感度有73%，但特異度僅有49%[18]。同樣，也有其他學者進行了類似的研究，結果表明在低級別膀胱尿路上皮癌中該試驗的敏感度高于FISH檢查及尿脫落細胞檢查，但特異度的差異并不大[19]。通過將免疫細胞學試驗與尿脫落細胞學檢查相聯合，其診斷膀胱癌的敏感度相比單獨進行尿脫落細胞學檢查有了不小的提升，可以達到81%-89.3%，但其特異度卻低于尿脫落細胞學檢查，只有61%-78%[20]。此外，Tetu[21]等也將Immun℃yt和尿脫落細胞學進行聯合檢測，發現在診斷Ta、T1和Tis膀胱癌時敏感度可高達78%、83%和100%。但由于該檢測的成本高且難度大，其推廣還是受到了限制。

1.5 熒光原位雜交(Urovysion/FISH)

FISH檢測常用于膀胱尿路上皮癌的診斷或術后監測，在目前眾多的尿液腫瘤標志物檢查方法中，其敏感度及特異度也是很高的一種。有研究表明，FISH檢測對膀胱惡性腫瘤的敏感度隨著腫瘤分化水平的降低會逐漸增高，而隨著腫瘤分期的增高會逐漸增高[22]。FISH檢測的敏感度和特異度在高級別尿路上皮癌中顯著高于低級別，在肌層浸潤性尿路上皮癌中其特異度高于非肌層浸潤性，但其靈敏度差異不大[23]。但因FISH檢測的費用不菲且工作量較大，這是其在臨床工作中受到限制的主要原因。

2 膀胱癌相關的其它腫瘤標記物

2.1 循環腫瘤細胞(CTCs)

CTCs是指從腫瘤的原發灶或轉移灶脫落進入到血液中的細胞。正常人的血液中的其含量極少，當患者出現腫瘤轉移時，大約每1×109個血細胞中會檢測出1個CTCs，所以其檢測方法需具有特異性[24]。分離CTCs是檢測其含量的第一步，常用的分離方法包括過濾法、微流控芯片法、免疫磁珠法[25]。

目前，CTCs檢測技術在臨床工作中的應用正在與日俱增，并且與患者的進一步治療緊密相關。Gazzaniga P等[26]通過在非肌層浸潤性膀胱癌患者中的檢測發現，發現了CTCs的患者皆與原位癌或者高級別腫瘤有關。Gallagher D J等[27]發現在轉移性膀胱尿路上皮癌中，CTCs的數目在多處轉移的患者中檢測出的更多。Alva A等[28]通過實驗發現，CTCs數量在10以上的患者在新輔助化療過后再進行膀胱根治性切除仍預后不良。雖然目前愈來愈多的研究都在證實CTCs的重要作用，但反對的聲音也從未消失，Guzzo TJ等[29]研究結果則表明，CTCs并不是腫瘤侵襲膀胱外組織及淋巴結陽性的預測指標。目前來看，CTCs雖然是當下的熱門研究方向，但其特異性和敏感性仍需通過大量前瞻性的實驗來進一步評估其真正價值。

2.2 血漿循環細胞游離腫瘤DNA(ctDNA)

不管是正常細胞，還是腫瘤細胞，都會存在游離DNA(cfDNA)，而ctDNA就是腫瘤細胞散發在循環系統中的cfDNA[30]。雖然ctDNA被釋放入血的具體機制還尚未闡明，但主要考慮其來源于細胞凋亡[31]。Birkenkamp-Demtroder K等[32]通過回顧性的研究檢測了12個非肌層浸潤性膀胱癌患者的血清和尿液，證實了ctDNA可以用于早期的膀胱癌檢測以及預后預測，并且證實了患者血漿中的ctDNA增高與腫瘤的高復發關系密切。

2.3 循環RNA

RNA的種類眾多，miRNA、mRNA以及長鏈非編碼RNA都已被證實可以成為膀胱腫瘤的潛在腫瘤標志物[33]。miRNA是核苷酸長度為18-24的單鏈非編碼RNA，可以抑制mRNA靶點，從而在轉錄后對細胞周期、凋亡以及增殖進行調節[34]。近幾年的一項研究顯示，部分具有特異性的miRNA與腫瘤的發生有著密不可分的關系，甚至可以在未來作為一種特殊的標志物應用于膀胱腫瘤的診斷、評估預后甚至對治療效果的評價[34-36]。有研究人員發現，可以將miR-141以及miR-205作為膀胱癌預后不良的標志物[37]。Yoshino H等[38]發現腫瘤抑制子miR-145、miR-143、miR-125b在某些類型的膀胱癌中呈現下調表現，促癌的miR-183、miR-96、miR-17-5p、miR-20a則是呈現上調表現。Rosenberg E等[39]發現腫瘤抑制子miR-29c在進展性膀胱癌中的表達嚴重下降。Sasaki H等[40]表明膀胱癌患者尿液中的miR-146a-5p濃度明顯增高，并與腫瘤的分級和侵犯深度關系密切。

3 結語

膀胱癌的發病率如此之高，不同分級、分期的膀胱癌其治療有著巨大的差別，而且對膀胱癌的預后也有著重要的意義。膀胱腫瘤的早診斷、早治療對患者日后生活質量的改變影響巨大，但目前最主要的檢查方法均有著不同程度的限制，尿液腫瘤標記物的檢測不僅無創且精準、迅速，而且對膀胱腫瘤的分級、分期有著不同程度的變化，這對我們的臨床工作有著更加深遠的意義。因此，尿液腫瘤標記物的發展對膀胱腫瘤的臨床意義是不可或缺的。