瑞芬太尼行全身麻醉中應用進展

秦通

(南華大學，湖南 衡陽 421000)

0 引言

近些年來，瑞芬太尼作為一種起效速度快、作用時效短、鎮痛作用強、蘇醒可預知、可控性好的強效鎮痛藥。相比于芬太尼，使用瑞芬太尼行全身麻醉患者術后睜眼時間、拔管時間均短于芬太尼[1]。盡管瑞芬太尼的優點很多，但單一大劑量使用還是會產生心動過緩、呼吸抑制等諸多風險，加大了手術的風險。聯合用藥可減少單一藥物劑量，發揮藥物之間的協同作用，不僅能加強麻醉效果、減短拔管時間，還可維持血流動力學穩定以提供良好的手術操作條件?，F總結瑞芬太尼與以上藥物的聯合使用于全身麻醉的情況。

1 作用機制

阿片類藥物的作用機制阿片類藥物又稱麻醉性鎮痛藥(narcotic analgesics，NA)，是一類能消除或減輕疼痛并改變對疼痛情緒反應的藥物。阿片受體主要分μ、δ和κ形，其中每一種受體在人體的生理活動調節中起著重要的作用。芬太尼類藥物作用于阿片類受體后，引起細胞膜電位超極化，促使K+外流增加和Ca2+內流減少，抑制腺苷酸環化酶，繼而使神經遞質釋放減少，從而阻斷神經沖動的傳遞而產生鎮痛等各種效應[2]。瑞芬太尼是純μ受體激動藥。其效價與芬太尼相似，為阿芬太尼的15-30倍[3]。

2 全麻誘導和氣管插管

在臨床麻醉誘導和氣管插管的實際操作中，氣管插管會導致應激反應。該反應會刺激咽喉和氣管內的感受器，會形成交感和腎上腺素等兒茶酚胺類物質的釋放，從而導致患者的心率加快，血壓升高等不良反應，不僅使患者的心律出現異常，而且導致患者的心肌耗氧量增加。為了應對種種不良反應，需要使用麻醉誘導藥物進行綜合性處理，從而減少了手術過程中的意外風險。瑞芬太尼是一種高選擇性阿片類藥，常用誘導劑量為0.5-1.0μg/kg。在王朝輝，徐世琴，馮善武，雷黎明等[4]在對孕婦5min剖宮產搶救過程中，瑞芬太尼復與丙泊酚聯合使用于正壓通氣誘導，能明顯減少氣管插管是所至的應激反應，且藥物起效迅速，循環相對平穩，代謝速度快，可控性好，對母嬰安全可靠。與氯胺酮相比，不會刺激循環系統，增加血液中兒茶酚胺類物，且降低誤吸風險。鄭育娟，敖利，錢金洪，盧濱俐等[5]在丙泊酚與瑞芬太尼聯合使用在不同劑量下麻醉誘導用于患置入喉罩的實驗中，瑞芬太尼在2μg/kg這一組情況下全部患兒下頜完全松弛，置入喉罩時間明顯縮短。所以，丙泊酚與瑞芬太尼聯合使用于兒喉罩置入時，瑞芬太尼2μg/kg、丙泊酚3mg/kg置入喉罩時間短，條件良好，血流動力學穩定。鐘曉英，王定坤[6]論著，實驗表明老年COPD患者行纖維支氣管鏡檢查予以右美托咪定，同時靶控輸注丙泊酚、瑞芬太尼，其安全性高，麻醉藥物使用劑量較小，可縮短術后蘇醒時間，且不會對呼吸、循環等產生較大影響。

3 麻醉維持

瑞芬太尼現被廣泛應用以全身麻醉。經研究表明，靜脈給藥后，約1min可達有效濃度，持續時間僅5-10 min，負荷量后的藥效峰值時間為1.6min，半衰期為1.3min，血漿蛋白結合率約為70%。分布容積小、起效快，能快速再分布和消除。目前瑞芬太尼常與其他麻醉藥物聯合使用，以便于提高麻醉質量。

3.1 與丙泊酚聯用

丙泊酚是廣泛應用于臨床麻醉中的短效靜脈麻醉藥之一。其中丙泊酚與瑞芬太尼聯合應用麻醉效果好、血流動力學波動小、副反應少，已在臨床全身麻醉中被廣泛認可；于波，丁玲玲，王麒，柯海等[7]的論著《瑞芬太尼聯合丙泊酚對婦科腹腔鏡術患者麻醉及鎮痛效果研究》中，瑞芬太尼與丙泊酚聯合使用能縮短麻醉復蘇時間，不良反應較小。范瀅萍，張瑞波[8]論著《瑞芬太尼復合丙泊酚靜脈麻醉在膽囊切除術中的應用效果》文中研究顯示瑞芬太尼聯合丙泊酚麻醉血流動力學指標有所改善，鎮靜效果更好。趙姝，袁光才，張海光[9]文章，婦科腹腔鏡手術應用瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注的方式麻醉效果明顯，不僅具有較高的安全性，同時也有助于患者術后可盡早的清醒，值得臨床推廣應用。毛仲炫，林艷，楊瑞敏，劉敬臣[10]丙泊酚與瑞芬太尼復合使用靶控輸注患者術中知曉的發生情況的實驗結果顯示術中瑞芬太尼血漿靶控濃度設定為56ng/mL的情況下，丙泊酚血漿靶控濃度維持在(3.15±0.38)μg/mL，即平均輸注速率為 (9.41±3.59)mg·kg-1·h-1，可帶來良好的麻醉深度，術中知曉的發生概率顯著減少。

3.2 與七氟烷聯用

七氟醚因血/氣分配系數低，對患者刺激程度小，也被廣泛應用于臨床麻醉中。在實際使用中具有起效迅速、麻醉效果穩定、蘇醒時間短等效果。趙艷[11]實驗結果顯示聯合應用七氟烷與瑞芬太尼利于降低腹腔鏡膽囊切除術患者鎮靜程度，穩定血流動力學。陳受琳，胡衍輝，盧俊，周志東等[12]文章《七氟烷或丙泊酚復合瑞芬太尼的麻醉蘇醒質量比較》實驗結果表明丙泊酚與瑞芬太尼聯合使用于書中麻醉維持患者自主呼吸恢復快，但七氟烷于瑞芬太尼聯合使用患者拔管時間短于丙泊酚與瑞芬太尼組，蘇醒質量較高。劉娥[13]研究表明七氟烷、瑞芬太尼聯合應用于腹腔鏡手術麻醉中能夠有效改善患者心率水平，且未對呼氣末二氧化碳分壓、血氧飽和度、氣道峰壓水平產生明顯影響，同時可以改善患者術后認知功能。呂寶勝，王卓強，王衛，解恩宇等[14]認為重癥肌無力患者不使用肌松藥的情況下，使用七氟烷聯合瑞芬太尼麻醉行胸腺切除術中安全有效。七氟烷復合瑞芬太尼對術后呼吸抑制作用影響更小。尉明洋，周燕豐，金海燕，陳炳權等[15]實驗表明，瑞芬太尼復合七氟烷靶控輸注在老年腫瘤患者臨床麻醉中具有很好的臨床效果及安全性，且清醒速度較七氟烷聯合丙泊酚組更快。

3.3 與右美托咪定聯用

右美托咪定是具有持續時間短、蘇醒快、可控性強等優點的一種選擇性α2受體激動劑。兩者聯合使用于靜脈麻醉，對減輕應激反應、穩定血壓和心率等血流動力學有著重要作用。孫兆楚，邱曉曉，唐曉陽等[16]研究實驗表明瑞芬太尼可安全用于清醒氣管插管，在維持血壓穩定及減少不良反應方面優于復合丙泊酚。在汪樹東，李娟，康芳等[17]文章中，作者對60例頸椎手術患者進行對照試驗研究，瑞芬太尼靶控濃度2.0ng/mL聯合右美托咪定1μg/kg，可有效抑制插管反應，血流動力學平穩，無術中知曉發生。王媛，曹延會[18]研究顯示將瑞芬太尼與右美托咪定聯合應用于ICU機械通氣患者當中可具有較強的鎮痛及鎮靜作用，期間未見嚴重不良反應，安全性較高。吳隆延，薛慶生[19]在《右美托咪定復合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導下經鼻清醒氣管插管中的應用》中，認為右美托咪定與瑞芬太尼聯合使用于纖支鏡引導的困難氣道經鼻清醒插管能有效抑制插管反應。與丙泊酚復合瑞芬太尼相比，右美托咪定與瑞芬太尼聯合使用可提供更穩定的血流動力學且副反應發生率低。

4 副反應及其預防

瑞芬太尼其速度快、時效短等優點已使其在臨床全身麻醉中得到了普遍的應用，但另一方面瑞芬太尼所致的呼吸抑制、低血壓、心動過緩等副反應也逐漸受到重視。瑞芬太尼導致低血壓及心動過緩，主要通過中樞神經介導的交感神經阻滯或迷走神經興奮有關，可通過阿托品、格隆溴銨拮抗[20]。當發生呼吸抑制等副反應時，可根據程度依次進行減緩輸液速度、停止輸液、使用阿片受體阻斷藥——納洛酮等手段進行治療。痛覺過敏的主要特征為疼痛閾值降低，對正常刺激變得敏感。張麟臨，趙亓，王新，舒瑞辰等[21]實驗《氟比洛芬酯復合地佐辛預防瑞芬太尼復合麻醉患者術后痛覺過敏的效果》中，氟比洛芬酯與地佐辛能聯合使用能有效預防瑞芬太尼所帶來的術后痛覺過敏，且效果優于兩者單獨應用。有研究指出納布啡有抗過敏作用。喻靜，單立剛，楊娜瑜[22]論著《納布啡對瑞芬太尼誘發患者術后痛覺過敏和寒顫的預防作用分析》采用2 mg/kg的劑量納布啡治療，可顯著改善患者的生活質量，取得極佳的治療效果，減少瑞芬太尼誘發的痛覺過敏，加快患者康復速度，具有臨床應用價值。譚素云，肖圣華，韓全國，邱志建等[23]認為右美托咪定及超低劑量納洛酮均能預防瑞芬太尼誘發的痛覺過敏作用，右美托咪定與超低劑量納洛酮聯合使用對減輕痛覺過敏作用的效果更好。更有學者張衛，周立君，闞全程，張潔等[24]在《不同劑量右美托咪定與小劑量氯胺酮預防瑞芬太尼復合麻醉后痛覺過敏的效果比較》中認為因此0.6μg/kg右美托咪定對瑞芬太尼誘發的痛覺過敏有預防作用，且術后不良反應的發生率低。此外更有研究顯示小劑量氯胺酮能對瑞芬太尼所導致的痛覺過敏有預防作用[25]。因此為了減少副反應的發生，需要并選擇個性化方案，降低副反應的發生率。

5 小結

目前臨床麻醉中，瑞芬太尼因起效快、時效短等諸多優點已被大量應用于臨床當中。與其他麻醉藥物的聯合使用，不僅提升了麻醉藥物的起效作用，而且減少患者單一大量用藥的不良反應。但另一方面，瑞芬太尼也有諸多副反應，如呼吸抑制、低血壓、心動過緩、痛覺過敏等，在臨床麻醉中需要并針對每個個體進行個性化選擇最佳的方案，增加用藥的安全性，減少副反應的發生。