截肢患者常見并發癥的治療和預后的現狀

陳雨霖，任為

(重慶醫科大學附屬第一醫院血管外科，重慶 400016)

0 引言

當肢體的壞死無法避免，截肢是一種能夠有效消除壞疽、缺血和感染組織的終極治療選擇，據統計[1]，每年因各種原因而導致截肢的患者約5.8-31/105，周圍動脈疾病和糖尿病，是導致下肢截肢的主要原因，且大多數該類患者年齡超過65歲，身體狀況差，合并癥多，死亡率高[2]。在接受下肢截肢手術后，約6%~20%的患者在醫院內死亡[3]，且有較多患者合并有如殘肢痛、幻肢痛、殘端感染、殘端出血等并發癥[4]，影響患者術后康復及生活質量，也極大地增加了個人及社會的經濟負擔。本文通過對國內外文獻查閱及整理，對截肢患者的術后并發癥的治療及預后進行綜述，以作參考。

1 局部并發癥

1.1 出血

據報道，約有3%-8%的患者行下肢主干截肢后因出血而再次行手術治療[7,8]，究其原因，一方面與抗凝或抗血小板藥物的使用有關，另一方面與術中止血不徹底、血管結扎線頭脫落、血管結扎處組織壞死、創傷等有關[5]，但由于約一半的下肢截肢患者合并有深靜脈血栓[6]，故除非有禁忌證，否則該類患者仍應接受預防深靜脈血栓的治療，即便會增加出血和血腫的風險。因此需要密切觀察手術切口敷料、引流量及性狀、患肢顏色和皮溫、生命體征等，以判斷是否存在創面出血，而根據出血部位及程度，可以采取藥物止血，或使用止血帶、敷料壓迫、縫扎、鉗夾等方式止血，而對于大血管或壓迫止血等方法難以達到滿意止血效果時，則需進行手術止血[7]。

1.2 感染

下肢截肢患者尤其是主干截肢患者術后傷口感染的可能性較高，膝關節以下殘端感染率明顯增高，其感染風險增加與糖尿病、術前傷口感染、營養不良、惡性腫瘤、高齡、吸煙、肥胖、人工移植物等因素有關。圍手術期預防性使用抗生素已被證明可以減少殘端感染和翻修手術的發生，由于引流管會使手術部位感染風險增加，且引流管不會降低血腫的形成率，所以目前的文獻證據不推薦截肢后常規引流[8]。對于表皮感染可以通過使用廣譜抗生素、拆除皮膚縫線、放置引流條等來治療，更深處的則感染除有針對性的使用抗生素外，需要更積極的引流和清創，充分清除積血、積液和壞死組織促進傷口愈合。目前認為，相較于傳統的干性愈合方式，濕性愈合更能夠提高表皮細胞的遷移速度，防止傷口粘連而對傷口造成的二次傷害，同時可以加快壞死組織溶解速度，被認為是所有需填補缺損的傷口愈合的標準手段[9]。負壓封閉引流技術(VSD)將負壓引流和封閉性敷料相結合，在產生防水和隔菌的同時，利用持續負壓清除積液、細菌毒素和炎性因子等，減輕組織腫脹并促進肉芽組織的生長，其治療效果優于傳統換藥，特別是對于血管性或糖尿病性潰瘍、壞疽等，該技術明顯優于濕性創面方法[10]。

1.3 關節攣縮

由于疾病進展過程中以及截肢術后的關節活動減少，或是由于過度纖維化等原因，部分截肢術后的患者會發生關節攣縮，下肢主干截肢患者中，髖關節和膝關節屈曲攣縮如達到一定程度，將不能進行有效的假肢行走，發生嚴重的攣縮時，可能無法通過物理治療或手術治療來糾正。使用堅固且有一定活動度的敷料可以預防膝關節攣縮，并應盡快進行術后的膝關節鍛煉計劃。髖關節屈曲攣縮可以通過短暫的俯臥位得到緩解。對于已經發生的關節攣縮，可以使用非手術治療與手術治療。常見的非手術治療方法包括牽引、熱療或超聲波等物理療法、支具、肉毒毒素等藥物注射、運動療法，手術治療則主要包括關節松解術、肌腱延長術、關節融合術等[11]。

1.4 殘端問題

較多截肢患者會因殘端軟組織臃腫、瘢痕、潰瘍、神經瘤、骨刺等情況而面臨殘端翻修手術，否則可能影響假肢穿戴或引起疼痛，術中沖洗、對殘端的修整、徹底止血、殘端骨膜縫合封閉等可以預防殘端問題的發生，同時需對血管疾病、糖尿病積極治療，以防對傷口愈合產生影響，另外選擇合適的截肢平面是手術成功及切口愈合良好的重要前提，否則可能面臨多次截肢及死亡率的增加。如確定已形成骨刺，可以通過手術方式切除，但骨刺切除也可能帶來嚴重的并發癥，如傷口感染、周圍神經結構破壞、術后疼痛等，目前還少有研究評估合適的切除時機和復發風險，目前已有不同的新療法用于治療截肢后的骨刺形成或異位骨化，如徑向沖擊波療法(Radial shockwave therapy)等，在部分研究證明這些新療法對骨刺和異位骨化有一定的效果，但其有效性仍需進一步研究，未來將可能有更多安全有效的方法來治療這一問題[12]。

2 全身并發癥

2.1 靜脈血栓栓塞

下肢截肢術后的深靜脈血栓風險極高，預防性使用低分子肝素則可以將這一風險大大降低，對于普通患者首選低分子肝素，對于嚴重腎功能不全或體重小于45kg的患者首選普通肝素。如已確診形成了深靜脈血栓，在無禁忌證的情況下需立即進行抗凝或溶栓等治療，建議盡快使用腸外抗凝藥物如低分子肝素聯合維生素K拮抗劑，口服新型抗凝劑如Xa因子抑制劑等因其出血風險低已越來越多的使用。對于嚴重大面積的血栓形成或股青腫，單純抗凝是不夠的，因其無法有效的預防血栓形成后綜合征(PTS)的發生，故應進行導管溶栓或經皮機械性血栓切除術，盡快復通阻塞的靜脈，縮短治療時間，降低PTS發生率。另外在接受抗凝溶栓治療的同時，應注意抬高患肢，避免按摩、理療等物理治療，防止血栓脫落。對于肺栓塞、有抗凝禁忌或發生抗凝并發癥的患者，可以考慮安置下腔靜脈濾器以防止致死性肺栓塞的發生，但并不意味著全部深靜脈血栓病人均應安置濾器，因其本身作為人工血管移植物會加重血栓的形成，故應嚴格把握適應癥，并在選擇臨時或永久濾器上再三權衡，以減少并發癥的發生。血栓治療1周后或肢體腫脹消退后應穿戴彈力襪2年，以預防及緩解PTS[13]。

2.2 心臟

心臟時間與截肢患者圍術期和術后死亡密切相關，因血管疾病而導致截肢的人患心血管疾病的風險明顯增加，并與圍手術期和術后的死亡率增加有關，有研究表明，經股截肢患者和經脛骨截肢患者的圍手術期心臟時間發生率分別為6.8%和3.6%[14]。抗血小板藥物、β受體阻滯劑以及他汀類藥物均已被證明可以減少下肢截肢術后患者死亡事件的發生，故在排除禁忌證后，圍術期及手術后均應考慮使用。但調查表明，僅有少部分患者在圍手術期接受了預防心臟事件的藥物治療，僅有44.7%的下肢截肢患者在術后一年后仍在使用他汀類藥物，故在預防截肢患者心臟事件的發生上，我們的關注度仍需進一步提高[15]。

2.3 肺部

下肢主干截肢后的肺部并發癥發生率大約為5%，在一項針對2879名創傷后截肢患者中這一發生率甚至達到21.1%，肺栓塞發生率為5.9%[16]，高齡、長期吸煙是術后肺炎發生的獨立危險因素，術前風險評估和術后的護理，圍手術期使用支氣管擴張劑和糖皮質激素，加強活動和深呼吸鍛煉可以預防術后肺炎。肺栓塞的預防主要在于預防深靜脈血栓的形成或防止血栓脫落，已在前文闡述此處不再重復。肺栓塞的診斷主要通過臨床癥狀、D-二聚體、

2.4 卒中

卒中是下肢截肢術后患者相對少見的一種全身性并發癥，其發生率通常不足1%，但仍可能引起嚴重的后果，其原因可能跟感染、心臟事件、肺栓塞等有關。手術后有效的抗感染、預防心臟、靜脈血栓事件的治療可以預防卒中的發生，而一旦已經發生卒中，除維持呼吸、循環、體溫等生命體征平穩外，應根據情況盡快進行改善腦循環的特異性治療，主要包括：靜脈溶栓、血管內治療、抗血小板、抗凝、降纖、擴容等方法，但應嚴格把握適應癥以及禁忌證[17]。

2.5 腎衰竭

截肢患者由于急性失血、多發傷、全身麻醉、藥物、以及任何其他引起低血壓和器官灌注不良等原因都會使其面臨急性腎損傷的風險，且對于創傷患者，其截肢后急性腎衰竭的發生率高達15.1%[16]，嚴重的腎損傷與住院時間延長、費用高、和高死亡率有關[18,19]，尤其對于截肢患者來說，大部分患者年紀較大，基礎疾病多，在遭受了麻醉、手術等巨大創傷后，如再合并急性腎功能衰竭，死亡風險將大大增加。圍術期保證腎灌注量，靜脈補液水化，使用利尿劑，腎血管擴張藥等均可以降低腎損傷的風險。對于已經發生急性腎衰竭的患者，如有明確的病因如血容量不足、腎動脈狹窄等，去除病因不應該被忽視，此外，有潛在的腎損傷的藥物應盡可能停止使用，進一步的治療策略則是基于急性腎衰的后果及并發癥而對癥進行，比如容量擴張、電解質失衡、心包積液、尿毒癥等[20]。目前尚不清楚早期進行腎臟置換是否能改善預后，現有的相關研究結論不盡相同，但傾向于早期腎臟置換治療是不必要的，然而如果病人的生命受到威脅，則必須立即進行透析治療[21-23]。

2.6 精神性并發癥

血管異常而導致的截肢與抑郁風險增加有關，其患病風險在3%-51%之間，且在截肢后兩年內抑郁癥狀增加，兩年后抑郁癥狀水平和人群正常水平一致[24]。創傷后應激綜合征(Post-Traumatic Stress Disorder)多與退伍軍人的創傷有關，超過85%的創傷后應激障礙在事件發生后表現為急性焦慮癥。對于抑郁或焦慮等精神異常的管理障礙主要在于個人、家庭和專業人士未能認識到這種情況，因此這些精神異常通常會成為慢性疾病，且可能引發其他復雜的心理社會因素，比如失業、關系破裂、酗酒和吸毒[25]，且在一項研究中，16%的截肢術后患者有過自殺念頭[26]。故對于截肢后患者的精神狀況評估，以及異常發生后的及時干預是十分必要的，這需要外科醫生、精神科專家以及患者家庭的共同配合。

2.7 疼痛

幾乎全部的截肢患者伴有殘肢慢性疼痛，其原因主要與殘端缺血、感染、神經瘤、骨刺形成有關，這種疼痛通常是局限性的，可以通過鎮痛或麻醉藥物的使用來暫時或永久性的緩解。目前報道的對于神經瘤的治療可以通過聚焦射頻波、注射神經毒素、神經瘤切除等方式處理[27]。對于骨刺形成所致的殘肢疼痛可以考慮物理療法或手術方式切除[12]。幻肢痛是與殘肢疼痛相關但又不同的一種疼痛，其被認為是疼痛性神經瘤和中樞神經系統等多個層次之間的復雜相互作用，導致皮質重組，比單純神經瘤性疼痛更難預防和治療。根據不同的診斷標準，不同文獻報道的發生率從5%-85%不等，加巴噴丁等神經調節劑可能對幻肢痛有一定作用，但最近的meta分析未能證明任何包括該類藥物在內的治療措施對幻肢痛治療的有效性。手術治療對部分幻肢痛患者有一定的效果，未來對幻肢痛的治療可能會集中在手術上的改進，但仍需要進一步的研究來證明其效果，總的來說，目前對于幻肢痛的預防和治療仍無普適且有效的方法，多模式疼痛管理仍是目前針對截肢患者康復的基石[27]。

3 預后

3.1 再截肢

繼發于外周動脈疾病和糖尿病的傷口并發癥占再入院患者的49%，并會導致額外的再截肢，糖尿病、腎功能不全、吸煙、ABI異常被證明與再截肢風險增加有關[28]。有研究表明，約26%的患者在截肢術后1年內接受了同側再次截肢，其原因主要包括殘端未愈合、創面局部感染、翻修以方便假體穿戴等[29]。再截肢會對活動產生不利影響，且會增加死亡率，故保證傷口愈合、避免再截肢是至關重要的，一方面需嚴格控制血糖、保護腎功能、戒煙、改善殘肢循環，另一方面首次截肢時應選擇恰當的截肢平面，不可一味的追求較低的平面而忽略殘肢愈合的可能性，一旦愈合失敗而不得不行再次截肢，對患者的打擊是巨大的。

3.2 生存情況

下肢截肢術尤其是主干截肢的死亡率很高，30天內死亡率為7%-22%，術后1年死亡率約34%，經股截肢與75歲以上的高齡患者死亡風險進一步增加。5年死亡率則更高，總體而言對于任何截肢患者，其總的5年死亡率從53%-100%不等，主干截肢的患者5年死亡率為40%-82%。膝下截肢術后死亡率為40%-82%，膝上截肢術后死亡率為40%-90%。增加死亡率的危險因素包括年齡、腎臟疾病、近端截肢、糖尿病、外周血管疾病以及截肢后體重的明顯增加或減少[29,30]。

4 小結

綜上所述，截肢手術的合并癥多，死亡率高，面對肢體可能無法挽救的患者，外科醫生需嚴格把控適應證，否則截肢而帶來的殘疾反而會導致心輸出量減少、康復需求增加，甚至加速死亡。術中的精細操作、圍術期對患者基礎疾病的調控和對各系統并發癥的預防和治療是十分重要，尤其是對那些高風險的患者，這可以有效的降低截肢患者的并發癥發生和死亡風險。部分并發癥的治療效果仍不理想，未來仍需要進一步的研究來減輕患者的痛苦。