急腹癥的現場快速傷情診斷及救治體會

唐昌盛

(深圳市松崗人民醫院，廣東 深圳 518105)

0 引言

急性腹痛是指由腹腔器官病變引起的腹部疼痛，具有發病急、病因復發、病情嚴重程度差異大的特點，若無法給予及時準確的診斷及積極的治療，導致不良后果的潛在風險較高。據統計數據顯示：成年人中15%-40%出現過急性腹痛，而其中超過20%的急性腹痛需要緊急干預治療[1-2]。筆者將根據門診病例患者資料的回顧性分析，對急性腹痛的診斷思路和方法進行總結和分析。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取我院外科住院部2018年1月至2020年1月門診收治的300名主訴急性腹痛患者資料進行回顧性研究分析。男性177例、女性123例，患者年齡16-73歲，平均年齡(46.1±10.2)歲。

1.2 檢測方法

快速診斷的方法包括：病史查詢、疼痛表現觀察以及各項輔助檢查，包括：血尿常規、生化檢測、影像學檢測，必要時可采用心電圖和腹腔穿刺等。

2 結果

統計顯示：研究搜集的300名患者，其中泌尿結石109例、腸痙攣76例、急性闌尾炎70例、膽道系統結石并感染29例、腸梗阻15例、消化道穿孔1例，患者經過對癥治療均取得滿意的治療效果，未發生任何不良事件。

3 討論

急性腹痛是所有收治患者中一種極為常見的主訴，引發腹痛的原因具有多樣性，且考慮到腹痛的危害，能否在短時間內給予準確的診斷，并以此為基礎給予相應的治療處理，是保證患者健康的關鍵。從既往病例資料的搜集來看，急性腹痛大多具有發病急、變化快和病情重的特點[3]；首先，應詳細了解患者的病情和體格檢查是快速診斷的重要環節，具體應了解腹痛的程度、部位、性質以及伴隨癥狀等。在現代診療水平大幅度提升的背景下，多數醫師依賴輔助檢查，而忽視了病史和體格檢查，這是一種不可取的做法。病史的掌握對于部分急性腹痛的判斷有極大的幫助，比如了解女性患者的痛經史和婚育史對于宮外妊娠引起的急性腹痛具有顯著的效果[4]。其次，詳細的體格檢查能夠幫助醫師早期判斷輔助檢查無法及時發現的細微病變，比如：研究中有一例消化道穿孔病例，腹透隔下未見游離氣體，將患者調整至常規坐位后15min再次透視才得以確診，因此在急性腹痛的診斷過程中，體格檢查同樣是不容忽視的一個環節，對于疑似腹腔出血的患者則應該立即進行腹腔穿刺[5-6]；輔助檢查，比如CT、B超、X線等在急性腹痛的診斷中同樣具有不可替代的價值，在配合病史和體格檢查的情況下，能夠大幅度提升診斷的準確率，為患者的治療提供必要的數據支持。以下就是結合既往工作經驗和文獻資料對急性腹痛的診斷經驗進行總結和闡述。

3.1 關于急性腹痛現場快速診斷的思路和基本原則

首先要對患者的疼痛程度進行快速判斷，一般情況下劃分為致命性腹痛、延誤危害性腹痛和一般腹痛三個級別；致命性腹痛的危險程度設定為II級以上，即在短時間內便有危及患者生命安全的可能，臨床上也將該類腹痛稱之為心血管性腹痛，代表病癥為：急性心肌梗死；這一類患者須在第一時間結合病史、臨床表現及輔助檢查給予處理。關于急性腹痛的診斷原則，須遵循以下幾點：(1)第一時間須鑒別患者的急性腹痛是由于腹腔外疾病或外科疾病所引起，外科疾病引起的腹痛病情普遍危急須在進行其他診斷檢測的同時，做好急診手術準備；(2)體格檢查和輔助檢查均不能被忽視，詳細了解患者的病史，必要時須進行多科會診；(3)判斷急性腹痛的性質，在整個干預處理過程中，對患者的病情變化進行持續性的監測[7]；(4)在未明確診斷的情況下，須避免使用強力鎮痛劑和麻醉藥物。

3.2 門診急性腹痛的現場判斷關鍵

首先，以患者腹痛發生的部位進行判斷，就一般情況而言，除去轉移性疼痛和牽涉性疼痛，腹痛最先發生或疼痛感最強烈的部位是病變所在，疼痛的部位和局部臟器之間存在密切的關聯，具體總結如下：(1)左上腹，一般須考慮心臟疾病、膈下疾病、脾臟損傷或病變、左胸膜病變、左肺炎、胃穿孔和急性胰腺炎；(2)右上腹，一般情況下須考慮膽石癥、急性膽囊炎和膽道蛔蟲癥、十二指腸潰瘍或穿孔、結腸疾病、腎盂腎炎、胸膜炎、肺炎、膈下膿腫等；(3)中上腹，一般情況下須考慮急性闌尾炎、急性心肌梗死、心絞痛、急性胰腺炎等；(4)中腹部，一般情況下須考慮食物中毒、造血器官疾病、糖尿病酮癥酸中毒、急性闌尾炎、急性胃腸炎、腸梗阻、腸痙攣等；(5)中下腹，一般情況下須考慮尿潴留、膀胱炎等，女性患者還應考慮宮外孕、痛經、盆腔炎等[8]；(6)右下腹，一般情況下須考慮闌尾炎、輸尿管結石和腹股溝嵌頓疝，女性患者還須考慮卵巢濾泡破裂、盆腔炎；(7)左下腹，左下腹痛多數情況下為結腸疾病如乙狀結腸、扭轉結腸穿孔、結腸憩室炎，胃腸道腫瘤，輸尿管結石，輸卵管疾病、卵巢疾病；(8)全腹痛需考慮臟器穿孔、急性出血壞死性胰腺炎或臟器破裂出血引起的腹膜炎等。掌握疼痛的性質也能對診斷的效率提供必要的幫助：(1)陣發性疼痛，多發生于臟器中器官阻塞不通，比如急性腸梗阻、膽結石和輸尿管結石等疾病；(2)持續性腹痛，多是由于出血和炎癥因素所致，比如彌漫性腹膜炎和急性胰腺炎；(3)絞痛，多見于結石疾病，比如：腎結石和膽石癥；(4)刀割樣疼痛，該類腹痛多是因為胃液和膽汁刺激所致，包括胃穿孔和膽囊穿孔。

需要考慮到的是，某一種疾病不同患者出現的腹痛位置并不固定，比如急性胰腺炎患者，多數見于左上腹和中上腹，少數患者會發生于左下腹和右下腹；因此，在現場快速診斷環節還應通過腹痛的發病機制和性質進行聯合診斷：(1)內臟性腹痛，疼痛多為間歇性發生，部位相對彌漫，這種腹痛通常情況下不需要通過外科干預，以潰瘍病、胃腸道疾病、闌尾炎居多；(2)軀體性腹痛，該腹痛的發生部位相對固定，存在明顯的壓痛部位，以刀割樣疼痛和絞痛為主，多見于各類急腹癥；(3)牽涉性腹痛，也被稱之為放射性疼痛，多數情況下是因為內臟性疼痛加劇導致不同部位神經元之間的短路，特征在于腹痛部位不固定，且基本不會出現壓痛點，這類疼痛一般以腎絞痛、膽囊結石、膽囊炎、急性心肌梗死等疾病為主。同時，在體格檢查環節中，腹痛的發病方式和發病時間等也可作為現場診斷的參考依據：(1)發病方式，若疼痛發生具有顯著的突然性且疼痛變化迅速，多見于腹腔內出血、臟器穿孔等疾病，進展緩慢的疼痛則以全身疾病或中輕度內科疾病為主；(2)疼痛持續的時間，若疼痛持續存在，則重點考慮為炎癥所致，包括：急性化膿性膽囊炎、急性化膿性闌尾炎[9]。

外科疾病所致的急性腹痛風險性相對較高，結合既往病例資料對常見急腹癥的特點進行歸納闡述：(1)急性闌尾炎，該類患者多數情況下會出現極為明顯的右下腹固定壓痛；(2)急性胰腺炎，發生時間多在進食或飲酒后，具有發病急、變化快、疼痛劇烈難耐，同時疼痛會向兩側的背部放射，部分患者會合并出現腹脹、嘔吐等消化道癥狀；急性出血壞死性胰腺炎在涵蓋以上特征的情況下，還會出現血壓下降、冷汗和休克；(3)急性膽囊炎，多發生于長期飲食油膩和暴飲暴食的人群，疼痛多發生于中上/右上部，隨時間推移疼痛有可能想肩背部放射；(4)急性腸梗阻，患者在急性腹痛的基礎上，普遍會出現腹脹、嘔吐、腸鳴音亢進等表現；(5)異位妊娠破裂，患者多數為停經婦女，部分患者會出現昏厥[10]。

綜上所述，研究得出結論：急性腹痛的病因具有極大的復雜性且潛在風險極高。單純的輔助檢查其價值雖不容忽視，但病史和體格檢查同樣能夠提升診斷準確率和效率，在現代醫學水平發展的背景下，在嚴格遵循急性腹痛診斷原則的基礎上，患者普遍能夠取得滿意的診治效果。