周恩超教授運用蘇茵解毒顆粒治療慢性腎衰竭經驗分享

盛琴，周恩超

(南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京 210029)

0 引言

慢性腎衰竭是各種腎臟疾病發展至后期，腎臟結構和功能被破壞，表現為代謝產物潴留，水、電解質、酸堿平衡紊亂和各系統功能障礙的一種臨床綜合征[1]。目前慢性腎臟病全球發病率逐年上升，且具有預后差、醫療費用高、治療緩解率低等特點。西醫治療主要包括控制原發病，控制血壓、血糖、血脂，降尿蛋白，糾正并發癥等，在藥物方面，目前尚沒有確切的可以治療腎小球硬化和腎間質纖維化的藥物，糖皮質激素和免疫抑制劑存在較大風險和局限性，RASS系統抑制劑療效也不甚理想，本病仍有較大的進展風險。中醫藥已經成為慢性腎衰竭治療方案的重要組成部分，中西醫結合方案優于單純西醫方案已成為共識，對延緩患者進入終末期，提高生活質量，減輕社會負擔等方面意義非凡。慢性腎衰竭屬中醫“癃閉”“溺毒”“關格”“腎勞”“水腫”等范疇。

周恩超教授是江蘇省中醫院主任中醫師，醫學博士，博士生導師，全國百名杰出青年中醫，國家中醫藥管理局第三批優秀中醫臨床人才，師承國醫大師鄒燕勤教授，周老師繼承了鄒老治腎學術思想及臨床經驗，又在其20多年的臨證實踐中體悟頗豐，尤其在運用中醫藥治療慢性腎衰竭方面有獨到見解，筆者有幸跟隨導師學習，聆聽教誨，對老師運用蘇茵解毒顆粒治療慢性腎衰竭的經驗有一定體會，現介紹如下。

1 病機認識及治法探討

周恩超教授繼承鄒氏腎科學術思想，認為腎虛是慢性腎衰竭發病的根本內在原因。《素問·生氣通天論》道：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當以日光明，是故陽因而上，衛外者也。”強調陽氣為一身之本，陽氣足則“正氣存內，邪不可干”。腎為先天之本，是稟受于父母的“兩神相搏”之精，是由遺傳而來，藏元陰元陽，為人體生命的本原，為五臟六腑之根本，維持著臟腑功能和人體正常的生命活動。《素問·金匱真言論》說：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫。”孫思邈亦云：“精少則病，精盡則死。”青壯之人，腎精充盈，真氣充足，故體健少病，少年或老人，腎精不足，腎氣虧虛，御邪力弱，故體弱多病。《內經》說“邪之所湊，其氣必虛。”慢性腎臟病患者腎虛，衛外不固，易外感致病。腎虛封藏失司，精微下泄，見血尿、蛋白尿，腎虛水液代謝失常，見水腫。慢性腎臟病為慢性進展性疾病，病程冗長，腎氣從虛至竭，由脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛最終進展至腎元衰竭。由于臟腑功能失調，病程中始終存在著濕熱、濕濁、瘀血、痰濁等實邪，諸邪或單現或兼見為病，臨床上見患者表現出腰酸腰痛、乏力倦怠、怕冷、夜尿增多等虛癥，惡心嘔吐、納呆腹脹、水腫、皮膚瘙癢等各種復雜癥狀。“保腎氣”是治療慢性腎衰竭的最重要原則，臨床重視維護腎氣，且不忘保護脾胃之氣，以后天養先天，達到改善腎衰患者遠期預后的最終目的。久病入絡，慢性腎臟病晚期患者多見舌質紫暗，有瘀斑瘀點等血瘀征象，結合腎臟病理腎小球硬化、小管萎縮、間質纖維化等腎絡瘀阻的微觀表現，老師強調無論患者病情之輕重，病程之長短，活血化瘀法是改善諸多臨床癥狀，取得良好治療效果的關鍵方法。腎主氣化，脾主運化，脾腎兩虛則人體水液代謝障礙，水濕痰飲同源而異形，濕聚成水，水為濕之漸，水積成飲，飲凝成痰，均是水液代謝障礙而形成的病理產物，濕邪為病，陽氣受遏，氣有余便是火，火與濕相合，即為濕熱，濕熱之邪是病情纏綿難愈的關鍵原因，針對此病機，使用清熱利濕的治法，現代藥理學研究提示清利濕熱藥能激發網狀內皮系統增生，增強吞噬細胞功能，提高機體免疫力，同時可以減少循環免疫復合物沉積，延緩腎小球纖維化，進而改善腎小球濾過率。在以上病機和治法認識基礎上，周恩超教授結合自身臨床經驗、現代生理、病理及藥理的研究，探討從“腎毒”論治慢性腎衰竭，認為排毒解毒法在治療中有至關重要的作用，扶正祛邪并舉，驅邪以安正，并把慢性腎衰竭的“毒”主要分為風毒、濕毒、痰毒、瘀毒、濁毒五類[2-5]。

2 中藥新藥研發及臨床運用

近年來，政府對中醫藥事業高度重視，患者的醫療需求也不斷提升，為響應國家和政府的號召，同時滿足患者的需要，在辨證論治的前提下，辨病與辨證相結合，參照慢性腎衰竭病癥特點、病理特點，結合中藥現代藥理學研究，在多年臨床實踐過程中，反復優化形成治腎衰經驗方益腎解毒湯，多年來臨床觀察及一系列臨床試驗研究證實治療腎衰有一定作用，周恩超教授進一步將此經驗方制備成江蘇省中醫院院內制劑，并命名為蘇茵解毒顆粒(蘇藥制備字Z20190006000)。功能解毒益腎、清利和絡，用于各種因素，包括原發的、繼發的腎小球腎炎、腎小管損傷和腎血管病變等引起的慢性腎功能不全，中醫辨證屬腎虛濕濁證及腎虛血瘀證，藥物組成：紫蘇葉、茵陳、六月雪、土茯苓、紅花、失笑散、制大黃、生牡蠣、茯苓、生黃芪、山萸肉。

紫蘇葉、茵陳為君，紫蘇葉性溫，味辛，歸肺、脾經，功能解表散寒，行氣和胃，入氣分兼入血分，為氣中血藥，能解郁結、調氣血，溫散血中毒邪，和胃降逆，對降低血肌酐和尿素氮有一定作用，祝一葉[6]等研究發現紫蘇葉可能通過抗氧化能夠對ADR誘導腎小管上皮細胞損傷起到保護作用，并能夠調控線粒體凋亡路徑和MAPK信號通路來抑制氧化損傷介導的細胞凋亡。茵陳，味苦、辛，性微寒，歸脾、胃、肝、膽經，有明顯的利濕清熱作用，對于各種腎臟疾病，濕熱之毒是其基本的病理因素和發病機制，因此，清利泄毒散結至關重要，其體輕清，疏通為之用，與蘇葉相合，共達調和氣血、清利濕熱、解毒降濁之功，共為君藥。土茯苓、六月雪相須合用，土茯苓為甘淡之品，淡滲利濕，且有解毒之功，有下降之勢，使濁邪之毒下泄，配合六月雪更助濁毒外出，兩者合用，能夠分清泄濁，淡滲利濕，清熱解毒，疏通經絡。紅花、失笑散相須為用，活血化瘀，祛除日久積滯于體內的糟粕物質，調暢血脈，祛瘀生新。大黃，性寒，味苦，歸脾、胃、大腸、肝、心包經，功能瀉下攻積、清熱瀉火、解毒、活血祛瘀，生牡蠣軟堅散結，可軟化硬化之腎小球，消散結痰，且吸附毒素，制約大黃瀉下之力，生牡蠣、大黃合用祛除濕熱、痰瘀之毒。生黃芪、山萸肉常用于補益腎中精氣，益腎健脾治本虛，固澀斂精，引藥入腎，是為佐使也。臨床應用時結合西醫標準治療，可改善患者癥狀，提高腎小球濾過率，且未見毒副作用。

3 驗案舉隅

例1：患者馬某，女，54歲，江蘇南京人。初診：2020年4月14日。患者2012年體檢發現尿蛋白2+，至南京軍區總院腎穿刺示IgA腎病，予黃葵膠囊+清腎丸等治療。2015年血肌酐開始升高，約120umol/L，后腎功能緩慢進展，2017年8月29日復查肌酐218.6umol/L，至我院間斷服中藥治療，后數次因出國暫停中藥口服2018年11月我院住院期間查生化：BUN19.37mmol/L，SCR251.9umol/L，UA474umol/L，ALB48.7g/L，UTP 551mg/24h，腎臟彩超示符合慢性腎功能不全改變，治療上予益腎泄濁、控制血壓、改善微循環等處理后出院，門診隨診。新冠疫情期間不規律服中藥治療，2020年4月6日查腎功能：BUN21.92mmol/L，SCR323.2umol/L，ALB45.3g/L，eGFR13mL/min，腎臟彩超：LK/RK：8.4*4.5*3.5cm/8.5*3.5*3.0cm。刻下：腰酸乏力，頭暈時作，夜寐差，納谷不香，大便日行3-4次，不成形，夜尿0-1次，尿量正常，舌淡紅，中有裂紋，苔薄黃，脈細弦略數。血壓115/85mmHg，雙下肢不腫。中醫診斷：腎勞(腎虛濕濁證)，西醫診斷：慢性腎臟病5期-IgA腎病，高血壓病。治以解毒益腎、清利和絡。處方：蘇茵解毒顆粒20g tid溫開水沖服，保腎片5片tid口服。二診：2020年6月9日。患者納食好轉，夜寐改善，尿中夾少量泡沫，夜尿0-1次，大便日行3-4次，不成形，舌偏紅，苔薄，脈細，2020-06-06我院查生化：肝酶(-)，BUN11.78mmol/L，SCR177.7umol/L，UA322umol/L，ALB45.5g/L，eGFR28mL/min。患者滿意治療效果，訴顆粒劑口感較中藥湯劑好，繼續前方案治療。三診：2020年8月4日。患者08-01復查生化：肝酶 -，BUN16.09mmol/L，SCR172.3umol/L，UA325umol/L，ALB45.4g/L，eGFR29mL/min。四診：2020年 9月1日。患者納可寐安，精神狀態良好，舌淡紅，苔薄白，脈細，08-29 復查生化：肝酶 (-)，BUN11.37mmol/L，SCR155.1umol/L，UA271umol/L，ALB44.2g/L，eGFR32mL/min。

按語：本案中，保腎片是根據全國著名中醫腎病專家鄒云翔教授治療慢性腎功能不全的經驗方，基于“保腎氣”學術思想指導下，攻補兼施，以補為主，多年來臨床觀察及一系列臨床試驗研究證實治療腎衰有良好療效，是江蘇省中醫院腎內科治療慢性腎衰竭的基礎用藥。蘇茵解毒顆粒是周恩超教授治療腎衰的驗方益腎解毒湯制成的顆粒劑中成藥，不一樣的劑型，增加了患者的好感度和回頭率，治療效果良好，得到了患者的好評。

例2：劉某，男，55歲，安徽淮南人。初診：2020年6月16日。患者2019年6月體檢發現血肌酐升高，260+umol/L，當地醫院予腎衰寧、開同、降壓藥治療，2020年6月15日查腎功能：肌酐 307umol/L，尿素氮 18mmol/L，尿酸 425umol/L，血紅蛋白129g/L。既往高血壓病史10年，現服苯磺酸氨氯地平片5mgbid，刻下：乏力腰酸，納食欠佳，尿沫偏多，夜寐尚可，夜尿2次，大便日行2次，成形，舌淡紅，苔薄膩微黃，脈細弦。中醫診斷：腎勞(腎虛濕濁證)，西醫診斷：慢性腎臟病4期，高血壓病。治以解毒益腎、清利和絡。處方：蘇茵解毒顆粒20g，tid，溫開水沖服，降壓藥同前。二診：2020年7月14日。患者藥后精神轉佳，乏力改善明顯，納寐可，夜尿2次，大便日行3次，不成形，舌淡紅，苔薄微黃，脈細弦，復查腎功能：尿素氮12mmol/L，肌酐252umol/L，尿酸302umol/L，血壓控制達標。患者自覺效果滿意，處方同前。三診：2020年8月10日。患者無特殊不適，納寐可，夜尿3次，大便日行4次，不成形，舌淡紅，苔薄白，脈細弦，復查腎功能：尿素氮12mmol/L，肌酐250umol/L，尿酸365umol/L。患者要求繼續服用蘇茵解毒顆粒，治療同前。

按語：該患者西醫診斷為CKD4期，根據患者癥狀及舌象脈象，辨病屬“腎勞”，辨證為“腎虛濕濁證”，予蘇茵解毒顆粒口服，西藥控制血壓。從本案中體會到，慢性腎臟病雖為慢性進展性疾病，但積極干預，通過中醫藥治療，并控制危險因素，是可以顯著提高腎小球濾過率的，雖然CKD分期系統的提出使得慢性腎臟病這一疾病引起了政府部門及多學科的關注，重視CKD的早期防治，但是過分強調了慢性腎臟病的不可逆性，再次印證中醫藥參與對提高療效，改善預后是絕對有益的。且本案中蘇茵解毒顆粒為顆粒劑中成藥劑型，使用攜帶方便，成分及劑量固定，可顯著提高患者依從性，患者癥狀改善明顯，依從性良好，價格便宜，在解決患者癥狀的同時又兼顧“看病貴”的問題。

筆者對導師運用院內制劑蘇茵解毒顆粒治療慢性腎衰竭的經驗有以下幾點體會：(1)中西結合，療效是根本。老師認為治療慢性腎臟病時候需要衷中參西，必要時使用西藥如激素、免疫抑制劑、降壓藥、降糖藥等，可顯著快速見到療效。(2)慢頑痼疾，堅持保平安。慢性腎臟病發病隱匿，緩慢進展，后期會出現大量并發癥，死亡風險高，在診斷明確，病情平穩的情況下依然需要長期的干預和管理，才可以提高生活質量，延長生存期。(3)用藥精簡，專業又經濟。一直以來，老師都遵循簡而精的原則，以避免藥力過度，產生副作用，加重腎臟負擔，亦避免出現天花板效應，同時減輕患者心理負擔及經濟壓力。(4)注重攝生保健，認為慢性疾病治療中，患者這一“內因”起至關重要的作用，老師要求患者三分吃藥，七分調理，不論首診還是復診患者，做好思想工作，善與病患溝通，取得患者的配合，尤其重視飲食的配合，保全胃氣在食不在藥，同時囑患者保持心情舒暢，適量運動。

后期我們將通過規范化的臨床研究，更大樣本或多中心臨床隨機對照研究，以提高藥物療效的說服力。