劉玲教授從虛論治老年人眩暈經(jīng)驗淺談

謝瑞亮，陳柳伊，劉玲,2*

(1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

0 引言

眩暈是一種臨床常見疾病，多見于老年人，亦可見于青少年，該病發(fā)作反復(fù)，每年影響約15%~20%以上的成年人[1]。對于老年人，考慮到跌倒的風險及其并發(fā)癥，有必要進行專門評估[2]。日常謂之眩暈在西醫(yī)中包括頭暈和眩暈，頭暈無旋轉(zhuǎn)性的感覺，眩暈則涵蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感覺(旋轉(zhuǎn)性眩暈)[3]。中醫(yī)學認為眩暈是一類以頭暈、眼花為主要臨床表現(xiàn)的病證。眩即眼花，暈為頭暈，兩者常同時并見，故統(tǒng)稱為“眩暈”，其輕者閉目可止，重者如坐車船，旋轉(zhuǎn)不定，不能站立，或伴有惡心、嘔吐、汗出、面色蒼白等癥狀。

劉玲教授，主任醫(yī)師、教授，博士生導(dǎo)師，第二批國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床研修人才。兼任世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會急癥專業(yè)委員會副會長、武漢市中醫(yī)藥學會腦病專業(yè)委員會副主任委員等。現(xiàn)任湖北省中醫(yī)院腦病一科主任，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床、科研、學術(shù)研究20余年，經(jīng)驗豐富。筆者跟診期間，見劉師對眩暈診治臨床療效顯著，故對劉師診治眩暈經(jīng)驗進行分析總結(jié)，以便各位同仁學習參考。

1 理論探討

1.1 病因病機

我國傳統(tǒng)醫(yī)學很早就有了關(guān)于眩暈的記載，最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，然歷代醫(yī)家對于眩暈的病因病機的論述卻頗有差異。《素問·至真要大論篇》載述：“諸風掉眩皆屬于肝”，提出眩暈一病與肝風關(guān)系密切。《靈樞》曰“上虛則眩”“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”“腦為髓之海……髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴”，指出眩暈一病以虛為主。元代朱丹溪在《丹溪心法·頭眩》中提出“無痰不作眩”一理論體系。而《景岳全書·眩運論》指出“眩運一證，虛者居其八九……頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。陽中之陽虛者，宜治其氣……陰中之陽虛者，宜補其精”。張景岳在《內(nèi)經(jīng)》“上虛則眩”的基礎(chǔ)上對下虛致眩做了詳細的論述，并在陰陽互根互用的基礎(chǔ)上深入了對眩暈的認知與治法。明代醫(yī)家秦景明《癥因脈治·眩暈總論》中認為陽氣虛乃眩暈一病發(fā)病的主要病理環(huán)節(jié)。徐春甫于《古今醫(yī)統(tǒng)·眩暈宜申三虛》中指出：“肥人眩運，氣虛有痰；廋人眩運，血虛有火；傷寒吐下后，必是陽虛。”晚清民國醫(yī)家范文甫結(jié)合臨床經(jīng)驗，提出了“眩暈多虛，六位通用”一說。歷代醫(yī)家對于眩暈的病因病機的論述可謂之仁者見仁，智者見智，有主肝風、主痰濕、主虛、主火等觀點。

劉師博采眾議之長，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，總結(jié)出眩暈一病的病因雖在發(fā)病時各種因素常相互影響，互相轉(zhuǎn)化，難以絕對界分，但對于老年患者，劉玲教授認為“虛”才是各種病因之本。如因痰致眩則與脾胃虛弱，無力運化不無關(guān)聯(lián)，肝陽上亢作眩，亦常與肝腎虧虛互為因果。其病機多為脾胃虛弱、肝腎陰虛、氣血虧虛及肝陽上亢，老年患者尤以肝腎陰虛和脾胃虛弱為主；劉師指出老年患者年歲已高，臟腑功能開始衰竭，如《內(nèi)經(jīng)》中所言“女子六七，三陽脈衰于上……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭……男子五八，腎氣衰……六八，陽氣衰竭于上……七八，肝氣衰……八八，天癸竭，精少，腎臟衰……”，脾虛則無力運化水谷，導(dǎo)致痰濁內(nèi)生，阻遏氣機，淤塞脈絡(luò)，以至清氣無法上營頭目，痰瘀互結(jié)蒙蔽神竅，終而作眩；肝氣衰，肝本體陰而用陽，肝陰不足則易陽亢生風，上擾清竅而作眩；腎氣衰，天癸竭，腎陰不足，水不涵木，則亦可致肝陽偏亢，生風作眩。部分老年患者亦因日常工作壓力、日常瑣事及生活作息習慣，損耗其氣血，氣血虧虛則無法充盈腦竅，故而作眩。

1.2 治法方藥

劉玲教授治療老年患者的眩暈喜溯本求源，結(jié)合典籍，在典方的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗加減化裁，具體的思辨及治法如下。

1.2.1 滋補腎陰，柔肝潛陽

腎為先天之本，主藏精生髓，腦為髓海，髓海失充則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸冒眩。臨床上患者以頭暈?zāi)垦橹髟V，伴有手足心熱，腰膝酸軟，煩躁耳鳴，舌紅少苔脈細等癥侯，劉玲教授指出腎陰為五臟陰之本，此類患者雖可見多臟陰虛之侯，但其本質(zhì)上仍為腎陰不足所致，故應(yīng)抓住腎陰虧虛為本，治療重點在于滋補腎陰，以六味地黃丸為主方加減化裁，《吳醫(yī)匯講》中述有：“六味地黃丸為補陰之主方，補五藏之陰以納于腎也”。肝腎同源，腎陰不足，臨證上劉玲教授還常常在主方的基礎(chǔ)上加用當歸、白芍、枸杞子柔肝陰以養(yǎng)腎陰；除此外，劉玲教授還指為人老者腎精虧虛，天癸竭，腎陰不足則肝陽上亢，上擾清竅，可加重患者眩暈癥狀，故還常在主方基礎(chǔ)上加用平肝潛陽一類的藥物，如天麻、鉤藤、野菊花等。如遇腎陰虧虛導(dǎo)致腎陽不足證候的患者，劉教授常選用熟地黃、五味子等性味厚重、酸收入腎之品，在此基礎(chǔ)上上加入少量制附子、淫羊藿等辛溫之品，以陰中求陽，諸藥共用，以調(diào)和陰陽。

1.2.2 培元固本，辛開苦降

脾為后天之本，氣血生化之源，臟腑經(jīng)絡(luò)、形體官竅無不依賴脾胃化生的精微物質(zhì)。正所謂“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，脾胃既傷，生化無源，清氣不充，發(fā)為眩暈。臨床上除為主訴眩暈外，可見頭重昏蒙，氣短，納差乏力，口吐痰涎，便溏，舌胖苔厚膩，脈濡弱等證候，《脾胃論》指出：“飲食失常，寒溫不適，則脾胃乃傷，喜怒憂思，勞逸過度，而耗傷元氣。”故劉玲教授對于此類患者，提出其疾病之本在于脾氣虛弱，元氣不足，治療重點在于固本培元，臨證喜用黃芪、柴胡等補氣升陽藥物，黃芪健脾“乃補氣之圣藥”，柴胡引清陽上行，相輔相成，常以為補中益氣湯、六君子湯主方化裁；劉玲教授還指出脾胃為氣機升降之樞紐，脾主升，胃主降，脾胃虛弱則運化水濕功能失調(diào)，水濕停聚中焦，中焦斡旋氣機功能失調(diào)，清不升濁不降，可加重眩暈表現(xiàn)，因此劉玲教授在主方基礎(chǔ)上喜加用黃連、半夏二藥，黃連苦寒清熱，半夏辛溫燥濕，藥物升降使得中焦痞滿自除，氣機得通，清升濁降則眩暈可愈。

1.2.3 補血益氣，活血化瘀

頭為諸陽之會，清陽之府，五臟六腑精華之血皆上注于腦。血虛則五臟六腑精華之血無法上榮于腦，發(fā)為眩暈。臨床上患者以頭暈，動則加劇，遇勞更甚為主訴，還有神疲少言，面色蒼白，舌淡苔白，脈細等證候，對于此類患者，劉玲教授指出血虛為疾病之本，治療上以補血為主，常用熟地、當歸等補血之品，以四物湯為主方，除單用補血藥物外，劉玲教授還喜用黃芪，補氣以生血，正如《本草綱目》中所提及“夫黃芪乃補氣之圣藥，如何補血獨效。蓋氣無形，血則有形。有形不能速生，必得無形之氣以生之。黃芪用之于當歸之中，自能助之以生血也。”氣虛可致血液生成和運行受阻，血行不暢，瘀阻腦竅，血虛無物生氣載氣，氣無所則加重瘀血，兩者相互作用而加重眩暈，因此劉玲教授在著重于補血益氣的基礎(chǔ)上，亦兼用活血、行氣、化瘀之品，如丹參、川芎、石菖蒲等，標本同治。

2 典型病例

患者，男，74歲，頭暈10余年，逐漸加重，不敢頭部活動，動則加劇，無耳鳴，聽力可，無惡心嘔吐，偶有視物旋轉(zhuǎn)發(fā)作，約1次/日，四肢活動正常，MRI示：(1)腔隙性腦梗死；2.腦萎縮；睡眠尚可，大便正常，小便刺痛；有高血壓病史，服藥治療，具體不詳，無糖尿病史；NS(-)，BP：162/90mmHg，舌質(zhì)稍絳，苔白略厚，脈細。診斷：西醫(yī)診斷：眩暈；中醫(yī)診斷：眩暈病，腎陰不足證。處理：1.繼續(xù)檢測血壓；(2)予以癃清片，每日兩次，一次6片；(3)中醫(yī)治療：治法：滋補肝腎，補益氣血，予以六味地黃丸合四物湯加減化裁，具體方藥如下：熟地12g，山藥 10g，山茱萸 10g，茯苓 15g，澤瀉 10g，丹參 12g，肉桂 3g，五味子 10g，天麻 10g，石菖蒲 10g，遠志 10g，郁金 10g，黃柏 10g，當歸 15g，川芎 10g，赤芍 10g。7劑，水煎服，分兩次溫服。一周后，二診，病史同前，頭暈癥狀緩解，NS(-)，BP：170/86mmHg，舌白苔厚膩，脈濡。處理：(1)建議行眼震電圖完善檢查；(2)氨氯地平 每日一次 每次一片(早)；(3)西比靈每日一次 每次一片(晚)；(4)中藥同前。

3 按語

林佩琴于《類證治裁》著：“高年腎液已衰，水不涵木……以致目昏耳鳴，震眩不定。”該患者為老年男性，既往有腔隙性腦梗死病史、高血壓病史，結(jié)合臨證及舌脈，診斷以腎陰不足證為主，兼有氣血不足證；腎陰不足，髓海失充，水不涵木，肝陽上亢，上沖頭目，發(fā)為持續(xù)性頭暈，兼見高血壓，陰虛則陽相對偏盛，故見小便刺痛，舌質(zhì)稍絳；氣血不足，無力上榮頭目，故見頭暈活動后加重。方以六味地黃丸三補三瀉以滋腎陰，合用四物湯養(yǎng)血補血，加用天麻平肝熄風，石菖蒲、川芎、郁金疏理氣機，患者熱像較重，改白芍為赤芍，加黃柏清下焦之熱。

4 討論

眩暈多以老年為主，且老年人多以虛證為主，因其生理特點，臨床上少見單一證型，常多證并存，辨證選方時應(yīng)注意靈活運用。劉師在用藥的同時，常叮囑患者要注意適當加強體格鍛煉，調(diào)整生活習慣，飲食有節(jié)，注意休息，保持心情舒暢，如有基礎(chǔ)疾病的患者，應(yīng)控制基礎(chǔ)疾病，完善日常檢測，減少眩暈的發(fā)生。