吻合器痔上黏膜環切術術后并發吻合口增生性息肉1例

汪偉

(安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031)

0 引言

吻合器痔上黏膜環切術(procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH)是現階段我國治療痔病、直腸前突以及直腸黏膜脫垂的新型手術方式[1]。PPH依據肛墊下移學說理論創立，采用特制吻合器將直腸下端黏膜切除并吻合，從而上提脫垂肛墊，阻斷痔區血管血流[2]。該術式主要具有手術時間短、手術創面疼痛較輕、術后切口恢復較快、在院時間短等優點，且療效肯定[3]。然而，隨著臨床應用的日益增多，PPH術不足之處亦逐漸凸顯出來，伴隨較多并發癥，其主要體現在原發、繼發性吻合口出血，術后肛門墜脹感明顯，術后短期內感覺性肛門失禁易發生，亦有下腹部痙攣性疼痛、吻合口感染、排便異常、吻合口狹窄、肛門殘留贅皮、痔核脫垂、肛緣水腫、盆腔感染等罕見并發癥等[4]。筆者通過回顧我科治療1例因行PPH術后并發吻合口增生性息肉患者，探討PPH術后并發吻合口增生性息肉之病因及防治措施。

1 臨床資料

葉某，男，42歲，因“肛門墜脹不適6月余”入院。2年前因“混合痔”在當地醫院行痔上黏膜環切術，手術過程順利，術后恢復良好后出院。6月前出現肛門墜脹不適，影響日常生活，自行使用栓劑塞肛、洗劑坐浴(具體藥物不詳)等，癥狀未見好轉，且上述癥狀日漸加重，遂于2016年5月6日在某院行電子結腸鏡檢查示：肛管炎伴多發性息肉。專科檢查示：K-C位：肛門外觀尚正常；指診：距肛緣3cm左右觸及環狀吻合口，吻合口5點處捫及一息肉樣隆起，質地軟，表面光滑，6點直腸齒線上下靜脈叢曲張、充血，直腸未及腫塊，指套無血染；肛門鏡示：吻合口5點見一直徑約0.5cm、高1.0cm息肉樣隆起，表面充血，6點直腸齒線上下靜脈叢曲張、充血。輔助檢查：血常規、凝血常規、小生化中套、免疫組合、大小便常規等結果均未見明顯異常。胸部正位片示：雙肺未見明顯異常。心電圖示：竇性心律。

2 治療方法

入院完善相關檢查，排除相關手術禁忌證后，椎管內麻醉，麻醉滿意后，患者擺左側屈膝臥位，常規消毒手術區，鋪無菌方巾。術中用肛門鏡暴露肛門后見環吻合口息肉樣隆起，均予以超聲刀切除，修剪創緣，觀察切口無活動性出血，予以復方角菜酸酯栓納肛，以凡士林油紗塞肛引流創面，外敷料加壓包扎，術畢，手術順利，病人安返病房，標本示患者后送病檢。術后予以預防感染、止痛、中藥洗劑便后熏洗、中藥換藥等治療。病理診斷示：(直腸)小片腸黏膜息肉樣增生，伴糜爛；另見小塊炎性肉芽組織，伴壞死。術后1周，患者一般情況可，無腹痛、腹瀉、腹脹，飲食睡眠尚可，排便通暢，小便正常，創面肉芽組織新鮮，順利出院，門診隨訪無復發。

3 探討

吻合器痔上黏膜環切術，由意大利醫學者Longo于1975年基于肛墊理論學說上初次報道并定名的。通過特制的醫療器械(吻合器)將直腸末端黏膜及黏膜下層的組織做環形切除，使痔內靜脈叢血液循環及周圍淋巴循環暢達，從而逐漸縮小痔核體積以達到治愈目的，進而達到治療疾病的新方法。其術式的原理主要是通過吻合器在痔的上方環形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，同時對遠近端黏膜進行吻合，使脫垂的內痔被向上懸吊和牽拉[5]。其較其他手術方法具有自身的優勢，主要體現在手術操作簡單、手術耗時短、術后疼痛輕、病人恢復快、短期療效佳等優點。

即使目前PPH術在國內迅速得到推廣應用。但是，其仍存在復發及并發癥的可能性，故臨床尚需要不斷加以總結和完善。該例中PPH術后復發并發增生性直腸息肉，筆者認為其原因主要存在以下幾個方面：荷包縫合線位置距肛緣偏高，吻合口若在齒狀線上3cm，對肛墊的牽拉、懸吊作用相對便會減弱，痔核束縮不明顯。荷包縫合線在部分部位縫合過于表淺，致使吻合釘在釘合組織時過少而易包裹不全，排便時摩擦鈦釘而造成出血。術者在做荷包時，某些部位縫合的過深而達至黏膜肌層，造成術后肛門墜脹疼痛不適。吻合口鈦釘、縫合線的反復刺激而引發炎癥反應，使肛門墜脹不適，亦可影響肛墊的提升；吻合口鈦釘、荷包縫合線作為一種異物而長期遺存在肛管內，反復刺激黏膜上皮增生和黏膜下肉芽組織的形成，進而形成息肉樣隆起，排便摩擦吻合口，易導致便血。因此，在行PPH術時，當重視荷包縫合線位置要適中，一般在直腸齒狀線上3cm-4cm，即吻合口在直腸齒狀線上1cm-2cm為宜，縫合深淺以黏膜下層為佳，過淺易出血，過深易致肛周墜脹疼痛不適。術后，囑患者定期復查，及時發現并去除暴露的鈦釘；另外，若吻合口有出血，當盡量選擇可吸收的微蕎線進行縫扎止血，這樣會有效預防其復發及并發癥的發生。

臨床很多疾病，其治療原則多在于防重于治，即遵循無臨床不適癥狀時無須處理，有癥狀者當積極改善癥狀治療的防治原則。臨床在治療痔瘡時，防治的措施主要在以下幾方面：(1)手術前需做好充分的腸道清潔準備，以確保腸道清潔度。(2)術者應規范的操作儀器，且要做到精細，熟練掌握PPH手術每個環節，術中當著重要重視荷包縫合要到位，黏膜吻合要精準，盡量做到無失誤。(3)如果術后患者表現排便困難或者肛門墜脹不適，可先予以保守治療，口服麻仁丸、一清膠囊等通便藥，協助通便，復方角菜酸酯栓塞肛改善直腸癥狀等。(4)術后換藥需精細、無污染，定期行肛門指檢、鏡檢，做到早發現，早處理。