腎性繼發性甲狀旁腺功能亢進對患者認知功能的影響*

廖志波 張運強 廖學淵 李敏佳 吳勇林 汪維佳

近30 年來，慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患病率逐年上升，已經成為繼心腦血管、腫瘤和糖尿病之后的又一嚴重威脅人類健康的疾病[1-2]。CKD 最終轉歸是慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF），研究顯示，近80%的CRF 患者同時患有繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyr oidism，SHPT），臨床上對由CKD 或CRF 導致的SHPT 統稱為腎性繼發性甲狀旁腺功能亢進[2]。其機制是CKD 或CRF 患者體內鈣磷代謝紊亂，引起甲狀旁腺代償性增生及全段甲狀旁腺素（intact parathyroid hormone，iPTH）增加，最終導致SHPT 的發生。由于SHPT 患者長期高iPTH，不僅對骨骼系統、循環系統及造血系統造成損害，同時也會引起患者失眠、精力不集中、抑郁、腦電波異常、辨識力差等神經精神系統異常[3-5]。本研究通過比較單純CRF 患者和SHPT 患者蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分，統計分析患者MoCA評分相關因素，擬找到影響SHPT 患者認知功能的因素，為今后的臨床治療提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018 年12 月-2019 年12 月診治的CKD 患者196 例，其中男129 例，女67 例；年齡19～85 歲，平均（50.50±15.14）歲；病程時長為2 周～240 個月，平均3.5（1.4，58）個月。納入標準：均確診為CKD；透析規律且治療3 個月以上者，且行甲狀旁腺切除術者。排除標準：合并糖尿病、帕金森、重度心腦血管疾病者；自理能力差，由他人協助；中途證實為甲狀旁腺病例改變者。CKD 的診斷標準：根據內科學第五版慢性腎臟病診斷標準，腎臟損傷≥3 個月，腎損傷的定義是腎臟結構或功能的異常，伴有或不伴有腎小球濾過率的下降，有下列證據（1）病理學異常；（2）腎臟損傷的標記，包括血或尿成分的異常，或影像學檢測的異常；（3）腎小球濾過率＜60 mL（min·1.73 m2），時間≥3 個月，伴有或不伴有腎臟損傷[6]。SHPT 診斷標準：依據美國全國腎臟病基金會（NKF）早期DOQI（dialysis outcome quality initiative）臨床實踐指南（K/DOQI）SHPT 的診斷標準，iPTH≥300 pg/mL。將106 例繼發性甲狀旁腺功能亢進患者納入SHPT組，其余90 例無甲狀旁腺功能亢進者納入NONSHPT 組。患者對本研究內容知曉且簽署同意書，本研究經過倫理委員會同意。

1.2 方法 （1）問卷調查部分：本研究采用自制調查問卷，調查問卷包括兩部分。第一部分為患者一般資料，包括患者姓名、性別、年齡、受教育年限、血液透析時長等。第二部分為蒙特利爾認知評估量表，蒙特利爾認知評估量表又稱“MoCA”量表，由加拿大Nasreddine 等根據臨床經驗并參考MMSE（簡明精神狀態檢查）的認知項目和評分而制定，2004 年11 月確定最終版本，是一個用來對認知功能異常進行快速篩查的評定工具，包括視空間/執行力、命名、語言、延遲記憶、注意力、抽象能力、定向力、瞬間記憶8 個認知項，其中瞬間記憶暫不計分。該量表在國內外已廣泛使用，可全面、準確、迅速地反映出患者認知功能缺損程度。進行調查時，確保患者處于清醒狀態，能夠理解問卷問題，并在不受干擾情形下做出回答。（2）血液生化檢查部分：統計患者iPTH 值、血肌酐（Scr）值、血白蛋白（ALB）值、尿素氮（BUN）值、血紅蛋白（Hb）值、血鈣值、血磷值及25（OH）D3值[7-10]。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）認知功能評估：采用MoCA 量表對兩組患者的認知功能進行評估。MoCA 量表包括7 個記分項，總分30 分；總分值越高，表明患者認知表現越優秀；總分＜26 分判定為存在認識功能損害。（2）認知功能影響因素分析：納入影響因素包括患者年齡、受教育年限、伴有合并癥、iPTH、Scr、ALB、BUN、Hb、血鈣、血磷、25（OH）D3，分析各個因素與MoCA 評分的相關性。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0 軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗；呈非正態分布時采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。相關分析采用Pearson相關性分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者性別、年齡、受教育程度、CKD 病程時長比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者的MoCA 量表評分比較 SHPT 組患者MoCA 量表評分中命名、注意力、抽象能力評分及總分均低于NON-SHPT 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的MoCA量表評分比較[分，（±s）]

表2 兩組患者的MoCA量表評分比較[分，（±s）]

2.3 影響SHPT 組患者MoCA 量表評分相關因素分析 Pearson 相關分析顯示，SHPT 組患者MoCA 量表評分與患者年齡、伴有合并癥、iPTH 水平、血磷水平均呈負相關，與患者受教育年限、血鈣水平、25（OH）D3水平均呈正相關（P＜0.05），與患者Scr 水平、AIB 水平、BUN 水平、Hb 水平無關（P＞0.05）。見表3。

表3 影響SHPT組患者MoCA量表評分相關因素分析

3 討論

目前已有研究證實，甲狀旁腺功能亢進會對患者認知功能產生影響，高PTH 與認知功能下降具有相關性，主要表現在高PTH 患者的MoCA量表總分下降和鐘表繪畫測驗（clock drawing test，CDT）結果異常，另外，甲狀旁腺切除術（Parathyroidectomy）會明顯改善HPT 患者認知功能情況[10-20]。也有研究表明CKD 或CRF 也會對患者認知功能產生影響[6]。但上述研究均是以單純性原發性HPT 患者或是血液透析患者作為研究對象，目前尚未檢索到以SHPT 作為研究對象進行認知功能及其相關因素的研究。

本研究選取CKD 引起的SHPT 患者作為研究對象，研究發現，SHPT 組患者MoCA 量表評分中命名、注意力、抽象能力評分及總分均低于NONSHPT 組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示iPTH 是影響CKD 認知功能的主要因素，特別是在命名、注意力、抽象能力方面影響更占主導。iPTH是甲狀旁腺主細胞分泌的堿性單鏈多肽類激素，是由84 個氨基酸組成的，主要功能是調節體內鈣和磷的代謝。有研究證實，血鈣水平以及腦中游離鈣水平均為認知功能障礙的影響因素，iPTH 水平的變化可引起鈣磷代謝紊亂，進而引起認知功能的改變[15-17]。此外，iPTH 還可破壞紅細胞，使貧血加重，而貧血又是認知功能障礙的潛在危險因素之一。

本研究還發現，SHPT 組患者MoCA 量表評分與患者年齡、伴有合并癥、iPTH 水平、血磷水平均呈負相關，與患者受教育年限、血鈣水平、25（OH）D3水平均呈正相關（P＜0.05）。其中，受試者年齡、受教育年限與MoCA 評分相關已在正常人群中證實，可不作為SHPT 患者認知功能水平的影響因素。伴有合并癥的患者多數是由于發生腎性血管改變，導致腦部供血異常，進而引起認知水平的改變，血磷水平、血鈣水平的改變會引起患者認知水平，這與文獻[8-9]研究結果一致。25（OH）D3可間接反映體內1，25（OH）2D3水平，而目前研究表明，1，25（OH）2D3水平下降會引起認知功能下降，SHPT 患者往往存在1，25（OH）2D3缺乏。本研究結果顯示，25（OH）D3水平與患者MoCA 得分呈正相關，這可能因為25（OH）D3降低會引起低鈣血癥，促使甲狀旁腺素升高，造成中樞神經系統的傳遞功能干擾，進而導致認知水平的改變[10]。

綜上所述，患有SHPT 的患者認知水平較低，主要表現在命名、注意力、抽象能力維度評分方面，且與是否伴有合并癥、iPTH 水平、血磷水平、血鈣水平、25（OH）D3水平有關，臨床工作中應積極治療合并癥，改善iPTH 水平，糾正鈣磷代謝紊亂，提高25（OH）D3，從而改善患者認知水平，提高患者生活質量。