院前急救心肺復蘇失敗相關因素探討

于鑫 田卓華 郝萌萌

摘要：目的 探討院前急救心肺復蘇失敗的主要因素。方法 通過電子病歷系統收集西安市2019年1月-2019年12月院前急救出診中接受心肺復蘇操作的完整病例信息，對可能導致心肺復蘇失敗相關因素進行分析。結果 院前急救人員接診到心肺復蘇操作用時過長、驟停發生于轉運前時未進行除顫時，搶救失敗幾率更大;醫護職稱較低時，搶救失敗率越高;司機駕齡越小，搶救失敗率越高;目擊者現場未進行心肺復蘇操作的搶救成功率低于目擊者現場施救。結論 加強院前應對猝死患者搶救處置流程、提高第一目擊者心肺復蘇意識及技能、加大公眾自救互救培訓力度是提高院前心肺復蘇搶救成功率的重要措施。

關鍵詞： 院前急救;心肺復蘇;第一目擊者;救治成功;因素

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--02

心臟驟停（cardiac arrest， CA）指心臟突然失去射血功能，大動脈搏動與心音消失，伴隨重要器官（如腦）嚴重缺血、缺氧的急癥。其不同于任何慢性病終末期的心臟停搏，若能被及時發現并采取正確有效的心肺復蘇術（cardiopulmonary resuscitation， CPR）患者則有可能被挽回生命甚至得到康復;否則，4～6 min后患者多會因腦和其他人體重要器官組織的缺血缺氧而發生不可逆的損害，從而迅速死亡[1]。近幾年，CPR被引進我國進行推廣培訓，然而，研究顯示院前心臟驟停患者的心肺復蘇救治成功率并未得到明顯提高[2]。現對西安市院前急救接診中實施心肺復蘇術的病例進行分析，探討院前急救心肺復蘇失敗的主要原因及解決對策，以期提高院前心肺復蘇救治成功率。

1 資料與方法

1.1研究對象

收集2019年1月至2019年12月期間，由急救中心接診并于現場或救護車上轉運途中進行CPR的患者。排除標準：（1）拒送醫院、拒絕檢查、拒絕治療的病例;（2）記錄不完整病例;（3）搶救過程中患者家屬提出放棄CPR搶救的病例。

1.2方法

回顧分析2019年1月至2019年12月收集到的心肺復蘇完整病例，以與急診交接時患者是否恢復自主循環分為復蘇成功組和失敗組。恢復自主循環的判定標準：（1）出現自主呼吸;（2）可以觸摸到頸動脈搏動;（3）散大的瞳孔縮小;（4）心電圖顯示心率恢復。心臟驟停處理程序：急救人員自接診患者，按照《2015年AHA心肺復蘇指南》[3]中成人高質量心肺復蘇要求進行操作，（1）5-10秒內醫生快速檢查判斷意識、呼吸、脈搏[4];（2）護士打開心電監護除顫儀，用手柄分析心率（最快測試心律的操作）;（3）將患者置于硬的平面，立即行胸外按壓，按壓通氣比為30：2;（4）按壓頻率100-120次/分;（5）按壓深度為至少5cm;（6）使胸廓充分回彈;（7）通氣500-600ml/次，看到胸廓有起伏;（8）盡量減少按壓中斷時間（<10秒）;（9）醫護到達現場后實施復蘇術，進行搬抬轉運時盡量縮短按壓中斷時間;（10）按壓過程中，如果體力不支立即換人交替按壓，以保證按壓質量。

應用SPSS18.0軟件對數據進行統計分析。計量資料采用表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料用率（%）表示，采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

試驗共入組患者180例，其中心肺復蘇成功10例，失敗170例;男性133例，復蘇成功6例，失敗127例;女性47例，復蘇成功4例，失敗43例;春、夏、秋、冬季分別實行心肺復蘇39例、43例、36例、62例，其中復蘇成功分別為3例、5例、1例、1例;既往患有心臟病、高血壓、心臟病合并高血壓、腫瘤、其他病史者分別為40例、27例、8例、14例、91例，復蘇成功者分別為4例、4例、0例、0例、7例（表1）。

2.2 復蘇失敗組和成功組患者的相關因素比較

失敗組患者是否除顫、接診到CPR用時、醫護人員職稱、司機駕齡、目擊者是否行CPR、驟停發生于轉運途中均劣于成功組，差異均有統計學意義（P<0.05）。而兩組年齡、性別、既往病史、季節、意識喪失時長、是否氣管插管、是否開通靜脈通路、是否異物窒息、比較差異均無統計學意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

隨著社會的飛速發展，工作、生活壓力不斷增加，各類疾病尤其是心臟驟停的發生趨于年輕化。在我國發生人數為每年54.4萬例，平均3人/分猝死[5]。大部分心臟驟停發生于院外，院前急救120成為人們求助的首選。然而，據急救電子病歷顯示，自急救分站接到調度臺派車指令到急救車整裝出發約耗時5分鐘，與黃金4分鐘原則有時差，CPR是否有效主要取決于救助是否及時，即從發生CA到被有效施救的時間。大腦對氧氣依賴度高于其他器官，研究顯示[6]，大腦中斷供氧3min即可出現腦水腫，4-6min腦細胞將發生不可逆的損傷，8 min將腦死亡，CPR搶救成功率隨著每1min的延誤而明顯下降。研究顯示[7]，1 min內的有效CPR，搶救成功率可高達90%。

本次研究發現，醫護職稱對搶救成功率有影響，即工作年限越長，判斷病情更迅速，處置流程越嫻熟;此外，司機的駕齡越長，在選擇路線、處理路況等方面經驗更豐富，可以更好協助醫護人員盡快趕到最近醫院，以贏得寶貴的救助時間。

在醫護人員趕到之前，現場第一目擊者自救互救尤為重要。本研究顯示，院外心臟驟停中有123例（72.4%）發生地點為家中，有目擊者166人（92.2%），然而，第一目擊者現場進行CPR的僅25例（13.9%）。研究表明[8]，在醫務者趕到之前第一目擊者跟隨調度電話指導CPR可盡可能為搶救患者獲取寶貴時間。此次研究中，調度進行電話指導CPR 6次，占3.6%，然而指導CPR過程中有3例未按照指令去實施CPR，占1.8%，由此可見，要想發揮第一目擊者現場施救的效能，不僅需要對公眾進行廣泛宣傳，還要積極加大對有著學歷高、身體素質好、社會責任心強的高校學生的常態化培訓，同時對調度的電話指導也要加強。雖然總則第184條規定：“因自愿實施緊急救助行為造成受助人損害的，救助人不承擔民事責任。”用以鼓勵人們施救，但研究顯示[9]，問卷中人們對陌生人的施救意愿不高的主要原因除了對自身技能的不確定，還有擔心施救失敗后惹官司。建議在以后的公眾培訓中，不僅要加強學員的知識技能學習，同時還要加大普及“好人法”，以消除面對陌生人需要救助時的猶豫。Navab[10]等人研究已表明，第一目擊者是影響心肺復蘇成功率的最有用因素。要發揮第一目擊者的作用，需滿足：（1）第一目擊者曾受過心肺復蘇培訓或者是從事醫療行業有CPR操作經驗;（2）調度配備優先分級調派系統（Medical Priority Dispatch System， MPDS）且有能力對求助者進行電話指導;（3）第一目擊者未曾學過CPR，但能夠按照調度電話中指示進行判斷及按壓。

由于本次資料搜集均為院前出診病例，默認將病人就近送至有救治能力的急診，交接時患者恢復循環為復蘇成功，提交完整搶救病例于科教科登記并獲得相應獎勵，以此鼓勵院前急救人員積極正確實施心肺復蘇術。不足之處在于未跟進隨訪，對患者的預后及轉歸不清晰。此后將對該復蘇成功病例進行電話隨訪，記錄詳細病情轉歸情況，以完善急救病例，為提高院前急救救治效果、提升心肺復蘇搶救成功率提供寶貴建議。

參考文獻：

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[3] de Caen A R， Berg M D， Chameides L， et al. Part 12： Pediatric Advanced Life Support： 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation （New York， N.Y.）， 2015，132（18_suppl_2 Suppl 2）：S526-S542.

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[8] 章森苗， 黃堅強， 汪春燕. 不同心肺復蘇方法對院前急救心臟驟停患者預后的影響[J]. 現代實用醫學， 2015，27（3）：321-322.

[9] 康毓秀， 李彭博， 徐艷. 蘭州市大學生公眾急救知識掌握現狀與需求調查[J]. 衛生職業教育， 2017，35（11）：107-109.

[10] Navab E， Esmaeili M， Poorkhorshidi N， et al. Predictors of Out of Hospital Cardiac Arrest Outcomes in Pre-Hospital Settings; a Retrospective Cross-sectional Study[J]. Archives of academic emergency medicine， 2019，7（1）：36.

作者簡歷：姓名于鑫，性別女， 1990.02，籍貫江蘇，研究方向院前急救.學歷本科.單位全稱西安急救中心，科室科教科，職稱主管護師

通訊作者：田卓華，副主任醫師