良性前列腺增生電切術(shù)后再行鈥激光剜除術(shù)的臨床效果

羅杰鑫，盧遠生，方少偉，莫汝均，陸 奔，米其武

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 東莞 523000）

目前，前列腺增生癥的發(fā)病率逐年升高，其中最主要的為良性前列腺增生，此類患者主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿增多及急迫性尿失禁等，嚴重影響患者正常生活，降低其生活質(zhì)量。對于良性前列腺增生，臨床上主要以手術(shù)治療為主，輕癥患者也有采用藥物治療者，但療效甚微。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）是國際上經(jīng)典的治療良性前列腺增生的方法，被認為是治療的“金標準”[1，2]。然而TURP 存在術(shù)中出血較多、可能發(fā)生電切綜合癥、術(shù)后膀胱沖洗時間長等不足。近年來，隨著大功率鈥激光和組織粉碎器的出現(xiàn)，經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)（HoLEP）得到了廣泛的應(yīng)用[3]，其具有沿解剖包膜剜除、術(shù)中出血少、術(shù)后留置尿管時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點[3]，目前有取代TURP 術(shù)成為“金標準”的趨勢[4，5]。據(jù)報道[6，7]，部分行TURP 術(shù)后的患者，經(jīng)過一段時間后，下尿路癥狀復(fù)發(fā)，需再次行手術(shù)治療，但目前尚鮮見關(guān)于TURP 術(shù)后再次行HoLEP 術(shù)的報道。本研究結(jié)合2013 年7 月～2015 年1 月我院15 例TURP 后再行HoLEP 患者臨床資料，并與同期50 例接受HoLEP 治療患者比較，分析良性前列腺增生患者經(jīng)TURP 復(fù)發(fā)后再次行HoLEP 的可行性及術(shù)后效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年7 月～2015 年1 月南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞人民醫(yī)院收治的既往曾行TURP術(shù)再次行HoLEP 術(shù)治療的15 例患者作為觀察組，另選取同期行HoLEP 術(shù)的50 例患者作為對照組。觀察組患者年齡61～89 歲，平均年齡（69.40±10.25）歲；病程18 個月～10 年，平均病程（5.00±2.15）年；5例（33.3%）患者出現(xiàn)反復(fù)血尿，10 例（66.7%）患者尿潴留病史；殘余尿為35～720 ml，平均殘余尿（163.20±120.25）ml；前列腺重量35～170 g，平均前列腺重量（86.90±38.62）g；最大尿流率值（5.84±2.91）ml/s，IPSS 評分（23.51±2.47）分；15 例患者第一次術(shù)后病理均證實為良性前列腺增生。對照組臨床診斷均為良性前列腺增生，患者年齡61～89 歲，平均年齡（69.30±8.38）歲；病程18 個月～10 年，平均病程（4.93±2.40）年；5 例（33.3%）患者出現(xiàn)反復(fù)血尿，10 例（66.7%）患者尿潴留病史；殘余尿35～720ml，平均殘余尿（141.45±104.78）ml；前列腺重量35～170 g，平均前列腺重量（84.60±48.40）g；最大尿流率值為（6.92±2.44）ml/s，IPSS 評分（23.12±3.40）分。兩組年齡、前列腺重量、最大尿流率、殘余尿量以及IPSS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①所有患者均經(jīng)直腸指診、尿動力學(xué)檢查、國際前列腺癥狀評分等評估明確為良性前列腺增生；②觀察組患者均為行TURP 術(shù)治療后復(fù)發(fā)者；③已完善相關(guān)檢查，滿足手術(shù)指征。

1.2.2 排除標準 ①經(jīng)活檢明確為前列腺癌患者；②嚴重心肺功能不全，無法耐受手術(shù)者；③無法耐受麻醉者；④存在血液病、凝血功能障礙者；⑤嚴重尿路感染、尿路狹窄、膀胱尿道結(jié)石者。

1.3 方法

1.3.1 對照組激光設(shè)備為美國科醫(yī)人公司Versa Pulse Select 鈥激光機，鈥激光輸出設(shè)定為80 W，4.0 J，20 Hz。所有患者均采用全身麻醉，取截石位，由同1名具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師進行手術(shù)，經(jīng)尿道置入26F Olympus 內(nèi)窺鏡，插入1000 μm 光纖，以精阜為標志，在5 點及7 點處由尿道至精阜切除兩道深溝達包膜，然后開始剜除，觀察前列腺包膜與增生腺體之間的間隙，將前列腺中葉及兩側(cè)葉沿前列腺外包膜自外向內(nèi)完整剜除，然后將剜除組織推入膀胱，經(jīng)組織粉碎器粉碎后吸出，術(shù)畢需確認患者排尿是否暢通，然后徹底止血，留置三腔導(dǎo)尿管，接生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗，沖洗顏色變清時停止沖洗，術(shù)后第2 天行血常規(guī)檢查。

1.3.2 觀察組 患者既往曾行TURP 術(shù)，麻醉效果滿意后置入電切鏡，然后仔細觀察膀胱內(nèi)、雙側(cè)輸尿管口、膀胱頸口、腺體增生程度以及精阜的位置，仔細評估病情，明確切除范圍。然后以精阜為標志，再由遠端向近端將中葉切除，過程中邊切除邊電凝止血，術(shù)中生理鹽水沖洗，中葉切除后再切除左葉及右葉，最后修整前列腺尖部。注意切除深度需達前列腺包膜層，確認完全切除增生組織后將組織碎片吸出，切口仔細電凝止血，術(shù)畢需確認患者排尿是否暢通，然后徹底止血，留置三腔導(dǎo)尿管，接生理鹽水膀胱持續(xù)沖洗，沖洗顏色變清時停止沖洗。待患者再次復(fù)發(fā)，采用鈥激光剜除術(shù)治療，具體方法同對照組。

1.4 觀察指標 比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后沖洗時間、導(dǎo)尿管留置時間、住院時間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后三個月后最大尿流率（Qmax），殘余尿量（RUV）以及IPSS 評分。記錄患者術(shù)前術(shù)后血紅蛋白下降水平，以此評估其術(shù)中出血量。手術(shù)并發(fā)癥主要包括血尿、尿路感染、膀胱損傷、輸血等。IPSS評分共7 個條目，每個條目得分0～5 分，總分0～5分，其中0～7 分為輕度癥狀、8～19 分為中度癥狀、20～35 分為重度癥狀，得分越高表明患者前列腺癥狀越嚴重。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Stata 12.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)后沖洗時間、尿管留置時間、住院時間、血紅蛋白下降比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（）

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（）

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表3 兩組術(shù)后隨訪資料比較（）

表3 兩組術(shù)后隨訪資料比較（）

2.3 兩組術(shù)后隨訪資料比較 術(shù)后3 個月，兩組Qmax、RUV 以及IPSS 較術(shù)前提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

3 討論

TURP 一直被認為是治療良性前列腺增生的金標準，在歐美國家，約有95%的前列腺增生患者接受TURP 治療[1，2]。絕大部分患者術(shù)后取得滿意效果，然而仍有部分患者術(shù)后隨著時間的推移再次出現(xiàn)下尿路癥狀，嚴重者需要再次接受手術(shù)治療。有研究表明[8]，TURP 術(shù)后5 年內(nèi)需要再次手術(shù)的幾率為10%，平均每年風險增加2%。另有研究發(fā)現(xiàn)[9]，手術(shù)遠期再次手術(shù)的幾率是開放手術(shù)的2.3 倍。亦有報道[8，9]，術(shù)后8 年內(nèi)再次接受手術(shù)的患者比率占4.65%。下尿路梗阻以及反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿被認為是需要再次實施手術(shù)治療的重要原因。

近年來大量研究表明[11，12]，HoLEP 手術(shù)治療良性前列腺增生術(shù)中的出血量、沖洗液吸收量、術(shù)后膀胱持續(xù)沖洗時間以及住院時間較TURP 手術(shù)明顯縮減，且術(shù)后并發(fā)癥明顯低于TURP 術(shù)。目前，HoLEP已被認為是一種切除前列腺增生安全性極高、術(shù)后效果明顯的手術(shù)方法，尤其對于前列腺較大、患者存在心肺功能不全不能耐受長時間手術(shù)的患者，優(yōu)勢更為明顯。對于TURP 術(shù)后復(fù)發(fā)下尿路癥狀的患者，再次TURP 仍能達到預(yù)期效果。然而，目前尚鮮有TURP 術(shù)后行HoLEP 手術(shù)的報道。考慮到HoLEP 的優(yōu)勢，TURP 術(shù)后行HoLEP 效果應(yīng)該更為理想。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時間、術(shù)后沖洗時間、尿管留置時間、住院時間、血紅蛋白下降比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后3 個月Qmax、RUV 及IPSS 評分較術(shù)前均有改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明TURP 術(shù)再行剜除術(shù)仍能很好的找到解剖層次，沿包膜將增生腺體剜除，與首次行HoLEP患者相比，圍手術(shù)期指標如手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后沖洗時間、尿管留置時間、住院時間以及手術(shù)并發(fā)癥無明顯差異。而在術(shù)后癥狀改善方面，TURP 術(shù)后患者接受HoLEP 術(shù)后3 個月，其IPSS 評分、最大尿流率以及殘余尿量較HoLEP 術(shù)前明顯改善。

綜上所述，良性前列腺增生患者術(shù)后復(fù)發(fā)下尿路癥狀需要再次手術(shù)患者接受HoLEP 術(shù)與首次行HoLEP 術(shù)可取得相同的效果，患者術(shù)后癥狀改善效果良好，提示TURP 術(shù)后復(fù)發(fā)患者再次接受HoLEP手術(shù)安全有效。