針刺配合葛根桂枝甘草湯治療心律失常療效觀察

李亮,黃積存,王國蕾

(瓊海市中醫院,瓊海 571400)

心律失常為臨床常見心血管疾病,是指心臟電沖動頻率、節律、傳導及起源部位異常,主要表現為心動過緩、心動過速、心臟停搏、心律不齊等,癥狀輕者對健康無礙,重者可致使血流動力學紊亂,嚴重者甚至引起猝死,危及患者生命[1-3]。治療心律失常的藥物種類較多,但藥物治療有再次導致心律失常的風險,且不良反應及并發癥較多,臨床用藥比較慎重[4]。中醫學對心律失常具有獨到見解及豐富的診療經驗,認為其屬“眩暈”“心悸”“虛勞”“怔忡”“厥證”等范疇,歷代名家多以針刺治療此類病癥。現代研究發現,針刺對心率具有雙向調節作用[5]。而葛根桂枝甘草湯是由溫補心陽基礎方劑桂枝甘草湯化裁而成,具有生津升陽之功效,用于治療心律失常的效果顯著。基于此,本研究采用針刺配合口服葛根桂枝甘草湯治療心律失常患者41例,并與單純口服葛根桂枝甘草湯治療41例和單純針刺治療41例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

123例心律失?；颊呔鶠?016年8月至2019年7月瓊海市中醫院患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為A組、B組和C組,每組41例。3組患者性別、年齡、病程、身體質量指數(body mass index, BMI)、疾病類型及合并癥比較差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1、表2。此外,本研究經瓊海市中醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 3組性別、年齡、病程比較

表2 3組BMI、疾病類型及合并癥比較

1.2 納入標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照《內科學》[6]中心律失常的相關診斷標準。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]中氣陰兩虛證的辨證標準,主癥為胸悶、心悸、氣短、乏力;次癥為口干、頭暈眼花、健忘、失眠;舌淡或稍紅,苔白,脈沉細弱或結。具備3項主癥＋2項次癥,并結合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②病程在3個月以上,且近1個月發作;③患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①納入研究前 1個月內參與其他臨床試驗者;②合并肝、腎等重要臟器功能障礙者;③心功能不全、急性心肌梗死及其他器質性心臟病引起嚴重心律失常者;④精神異?；蛘J知功能障礙者。

2 治療方法

3組均口服鹽酸胺碘酮片(上海信誼藥廠有限公司,國藥準字H31021872)0.2 g,每日1次。此外,A組采用口服葛根桂枝甘草湯治療,B組采用針刺治療,C組采用針刺配合口服葛根桂枝甘草湯治療。

2.1 中藥治療

采用口服葛根桂枝甘草湯治療。藥物組成為葛根15 g,桂枝15 g,麥冬15 g,五味子15 g,炙甘草10 g,紅參10 g,制附子10 g,麻仁10 g。以上藥物以水煎煮取汁 200 mL,每日 1劑,分早晚兩次服用,共治療 1個月。

2.2 針刺治療

取雙側內關穴?；颊呷⊙雠P位,常規消毒后,采用0.25 mm×40 mm毫針直刺0.8寸,得氣后留針30 min,其間每隔10 min行針1次,要求針感放射至胸部。每日1次,共治療1個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 心率變異性指標

3組治療前后分別采用深圳博英有限公司提供的Holter十二導聯心電圖記錄器檢測心率變異性變化,分析計算出全部正常竇性心搏間期標準差(standard deviation of RR intervals, SDNN)、全程相鄰竇性心搏間期差的均方根(square root of the mean squared difference of successive RR intervals,RMSSD)、每 5 min竇性心搏間期平均值的標準差(standard deviation of sequential five-minute RR interval means, SDANN)、全程相鄰竇性心搏間期差＞50 ms的心搏占總心搏間期數的百分比(percetange of adjacent NN intervals differing by more than 50 milliseconds, PNN50)、高頻功率(high frequency,HF)、低頻功率(low frequency, LF)。

3.1.2 炎癥因子及氧化應激指標

3組治療前后分別檢測各項炎癥因子及氧化應激指標。各組患者均于清晨空腹狀態下取5 mL肘靜脈血,3000 r/min離心處理15 min,取上清液置于-70℃下待檢,以免疫透射比濁法測定血清高敏 C反應蛋白(high reactive C protein, hs-CRP)水平,酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、白細胞介素-6(interleukin-6,IL-6)水平,比色法測定超氧化物歧化酶(superoxide dismutase, SOD)水平,直接放射免疫法測定丙二醛(malondialdehyde, MDA)水平。以上試劑盒均購自南京建成生物工程研究所,操作嚴格遵循試劑盒說明書進行。

3.1.3 中醫癥狀評分

3組治療前后分別參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]對各項中醫癥狀進行評分,主癥按無、輕、中、重度分別記為0、2、4、6分;次癥按無、輕、中、重度分別記為0、1、2、3分。

3.1.4 不良反應

記錄各組治療期間出現的不良反應,包括胃腸道反應、嗜睡、血壓波動、皮疹等。

3.2 療效標準

3.2.1 西醫診斷療效標準[8]

顯效:24 h動態心電圖顯著改善,心律失常發生較治療前減少＞90%,十二導聯心電圖恢復至正?；虼笾抡Ｐ碾妶D。

有效:24 h動態心電圖有所改善,心律失常發生較治療前減少50%～90%,十二導聯心電圖ST-T改變程度有所改善。

無效:24 h動態心電圖、十二導聯心電圖均無明顯變化或較治療前加重。

3.2.2 中醫癥狀療效標準

顯效:癥狀總評分減分率＞75%。

有效:癥狀總評分減分率為30%～75%。

無效:癥狀總評分減分率＜30%。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS23.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗;多組間比較用單因素方差分析;兩兩比較用LSD-t檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 3組西醫診斷總有效率比較

由表3可見,A組西醫診斷總有效率為75.6%,B組為 70.7%,C組為 92.7%。C組西醫診斷總有效率與 A組和B組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05);A組西醫診斷總有效率與B組比較差異則無統計學意義(P＞0.05)。

表3 3組西醫診斷總有效率比較 (例)

3.4.2 3組中醫癥狀總有效率比較

由表4可見,A組中醫癥狀總有效率為73.2%,B組為 65.9%,C組為 90.2%。C組中醫癥狀總有效率與 A組和B組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05);A組中醫癥狀總有效率與B組比較差異則無統計學意義(P＞0.05)。

表4 3組中醫癥狀總有效率比較 (例)

3.4.3 3組治療前后各項心率變異性指標比較

由表 5可見,3組治療前各項心率變異性指標(SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50、HF、LF)比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后各項心率變異性指標與同組治療前比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。C組治療后各項心率變異性指標與A組和B組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。A組治療后各項心率變異性指標與B組比較差異則均無統計學意義(P＞0.05)。

表5 3組治療前后各項心率變異性指標比較 (±s)

表5 3組治療前后各項心率變異性指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與C組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 SDNN(ms) SDANN(ms) RMSSD(ms) PNN50(%) HF(ms2) LF(ms2)A組 41 治療前 84.96±9.75 91.26±10.32 23.14±3.52 8.34±1.69 237.42±44.19 370.69±61.38治療后 94.64±9.311)2) 97.42±10.261)2) 29.84±3.191)2) 15.37±2.391)2) 390.47±65.241)2) 493.62±89.411)2)B組 41 治療前 84.12±9.67 91.87±10.49 22.87±3.49 8.62±1.56 237.04±45.23 371.56±65.40治療后 92.32±9.251)2) 95.32±10.221)2) 25.16±3.281)2) 13.12±2.641)2) 382.41±61.251)2) 487.92±90.141)2)C組 41 治療前 85.21±9.54 92.07±10.69 22.24±3.41 8.02±1.65 236.59±45.21 372.63±62.25治療后 104.12±12.651) 106.84±10.381) 37.52±6.141) 20.56±3.121) 468.52±73.621) 540.26±90.321)

3.4.4 3組治療前后各項炎癥因子及氧化應激指標比較

由表6可見,3組治療前各項炎癥因子(hs-CRP、TNF-α、IL-6)及氧化應激指標(SOD、MDA)比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后各項炎癥因子及氧化應激指標與同組治療前比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。C組治療后各項炎癥因子及氧化應激指標與 A組和 B組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。A組治療后各項炎癥因子及氧化應激指標與B組比較差異則均無統計學意義(P＞0.05)。

表6 3組治療前后各項炎癥因子及氧化應激指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與C組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 hs-CRP(mg/L) TNF-α(ng/L) IL-6(ng/L) SOD(U/mL) MDA(μm/mL)A 組 41 治療前 9.87±2.10 1.31±0.39 19.21±3.02 46.19±5.14 9.52±1.80治療后 6.14±1.251)2) 0.88±0.311)2) 13.25±2.311)2) 56.41±7.121)2) 7.75±1.621)2)B 組 41 治療前 9.75±2.09 1.35±0.44 18.10±2.87 45.83±5.31 9.24±1.77治療后 7.06±1.301)2) 1.02±0.351)2) 14.61±2.251)2) 53.18±7.561)2) 8.01±1.731)2)C 組 41 治療前 9.62±2.04 1.28±0.42 18.87±2.94 45.23±5.47 8.94±1.72治療后 2.24±0.871) 0.48±0.241) 8.41±2.141) 62.31±8.261) 6.27±1.401)

3.4.5 3組不良反應發生率比較

由表7可見,A組不良反應發生率為9.8%,B組為7.3%,C組為 14.6%,各組不良反應發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表7 3組不良反應發生率比較 [例(%)]

4 討論

相關研究表明,心律失常的發生、發展、轉歸過程中存在炎癥反應與交感-迷走神經失衡,炎癥細胞因子高表達與自主神經功能下降為心律失常重要危險因素及獨立預測因子[9]。有文獻指出,炎癥因子水平與心律失常具有線性相關關系。心律失常發病過程中,Hs-CRP、TNF-α、IL-6等炎癥因子呈高表達,且炎癥因子可通過影響心肌膜電位變化,引起心肌電生理重構、交感-迷走神經失衡、心肌缺氧缺血等,從而誘發心律失常[10]。自主神經系統在維持心肌正常節律、心臟電生理活動中發揮重要作用,自主神經通過釋放神經遞質作用于受體,調節離子通道,從而調節心律失常,其中迷走神經在心律失常治療中占據主要地位。有研究表明,自主神經系統與機體炎癥反應間亦存在生理聯系,交感神經通過神經遞質及作用受體亞型的不同,具有抗炎、促炎雙向調節作用,迷走神經通過抗膽堿能抗炎通路降低炎癥反應[11]。心率變異性可反映心臟節律隨晝夜時間、機體狀況改變的規律,臨床多用于評價心血管疾病的自主神經功能,對疾病病情進展、預后評估具有重要臨床價值[12-13]。有研究報道,惡性室性心律失常發生率與心率變異性下降程度呈正相關。交感神經張力增高與迷走神經張力下降,可導致心律失?；颊咝穆首儺愋越档蚚14]。王永成等[15]研究指出,心率變異性指標與炎癥因子表達呈負相關關系,可調節自主神經系統,對抗心律失常患者炎癥反應。本研究結果顯示,C組治療后心率變異性指標(SDNN、RMSSD、SDANN、PNN50、LF、HF)高于A組和B組,血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平低于A組和B組,提示針刺配合口服葛根桂枝甘草湯治療心律失常療效確切,可有效提高患者心率變異性指標水平,降低炎癥因子水平。

心律失常屬中醫學“心悸”“怔忡”“遲脈證”“緩脈證”等范疇,其病因為痰濁、水飲、瘀血之邪侵犯于心,致使心之氣陰不足,心陽不振,心脈瘀阻,氣血無力,血行受阻,逐漸形成虛實夾雜之證,虛者為氣、血、陰、陽虧損,心失滋養;實者則由痰火擾心,心血瘀阻或水飲上凌,氣血運行不暢所致。《傷寒論》:“發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。”發汗過多易損心陽,心失陽氣則心悸不安。該方劑為治療心陽虛之祖方,以桂枝為君,獨任甘草為佐,二者相伍,辛甘合化,溫通心陽,心陽得復,則心悸自平?，F代臨床常以本方為基礎治療心悸等相關病癥。本研究所采用的葛根桂枝甘草湯中,葛根具有解肌退熱、生津升陽之功效;桂枝具有發汗解表、溫經止痛、助陽化氣之功效;麥冬可潤肺解渴、生津止咳;五味子具有斂肺止咳、止瀉止汗、滋補澀精之力;炙甘草可緩急、潤肺、解毒;紅參具有大補元氣、益氣攝血、復脈固脫之功效;制附子可補火助陽、回陽救逆,逐風寒濕邪;麻仁養心血、滋心陰、充血脈;諸藥合用,共奏溫補心陽之功效?，F代藥理學證實,葛根素可通過阻滯β腎上腺素受體,發揮擴張冠脈血管、降壓、降低血液黏稠度、減輕抗氧化損傷等功效,從而增加冠脈血流量,改善血液循環及心肌缺氧狀況,可有效治療心律失常,同時具有保護神經組織、調節免疫、抗細胞氧化等多種藥理作用;桂枝可改善心臟供血,抗血小板聚集,促進新陳代謝;紅參中各種物質的整合作用,可穩定心律,改善心肌功能;全方可降低心臟異位起搏點興奮性,調節心臟電生理傳導,恢復自主神經平衡,控制炎癥反應,進而有效保護心臟功能[16-17]。而針刺取穴中,內關為手厥陰心包經之絡穴,同時也是八脈交會穴,可通陰維脈,針刺該穴位,可通三焦,調諸臟,而心臟居于上焦,亦受調節?，F代研究表明,針刺內關穴可雙向良性調節心率,即過緩心率可使之加快,過速心率可使之減慢,調節心臟失衡狀態;可增加急性心肌缺血時冠脈血流量;增強心肌收縮力,從而改善心臟功能[18-19]。針刺配合口服葛根桂枝甘草湯,可協同補充,進一步提高治療效果。本研究結果顯示,C組西醫診斷及中醫癥狀總有效率均高于A組和B組,充分說明針刺配合口服葛根桂枝甘草湯治療心律失常,可進一步提高治療效果。

有研究表明,氧自由基可通過延長動作電位時程,造成早期去極化,降低心肌細胞興奮性,致使動作電位波幅下降,進而減慢最大去極化速度,促進心律失常發生[20]。SOD為機體內重要抗氧化酶,同時也是機體內清除氧自由基的首要物質,可通過降低氧自由基含量,減少因氧自由基增多引起的室性心律失常[21]。MDA為機體內自由基作用于脂質發生過氧化反應的終產物,可衡量機體內氧自由基含量[22]。本研究結果顯示,C組治療后SOD水平高于A組和B組,MDA水平低于A組和B組,提示針刺配合口服葛根桂枝甘草湯治療心律失常,可明顯抑制機體氧化應激反應。此外,3組不良反應發生率相比,差異均無統計學意義,提示針刺配合口服葛根桂枝甘草湯不會增加不良反應發生率,安全性較高。

綜上所述,針刺配合口服葛根桂枝甘草湯治療心律失常,可提高患者心率變異性指標水平,降低炎癥因子水平,抑制機體氧化應激反應,進一步提高治療效果,且安全性高,值得臨床深入研究。但本研究樣本量較小,且未進行長期隨訪研究,還需臨床擴大樣本量、延長隨訪時間,作進一步證實。