針刺治療腰椎間盤突出癥療效觀察

王雷,王壯,王勇,郭運嶺

(秦皇島市中醫醫院,秦皇島 066000)

隨著社會的發展及人們生活方式的改變,腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation, LDH)和頸椎病(cervical spondylosis, CS)的發病率越來越高,且兩者常同時存在或相繼出現,嚴重影響人們的生活質量。中醫學將LDH與CS歸為“經筋病”“痹病”等范疇,認為經筋在維持頸腰椎靜態及動態穩定性方面具有重要意義。《素問·痿論》:“宗筋主束骨而利機關也。”《類經·十二經筋結支別》:“經筋連綴百骸,故維絡周身,各有定位。”頸腰周圍的經筋具有約束、連綴、維絡椎體及椎間盤的作用,能通利關節突關節、鉤椎關節等關節,經筋通利、陰陽相濟則能使頸腰部運動靈活自如。椎間盤突出、關節突關節錯位、脊柱曲度改變等均可歸為經筋約束不利、連綴失強,進而導致筋急、筋縱等功能失常。“骨正筋柔”是筋骨的正常生理特點,“柔筋正骨”“筋骨并重”也成為治療LDH、CS等筋骨疾病的治療原則之一。目前多認為經筋相當于西醫學中的肌肉、韌帶、筋膜等軟組織結構,現代醫學認為兩者均為慢性勞損、退變等導致的脊柱病變刺激或壓迫周圍組織產生的病癥。由于LDH與CS在臟腑經絡、運動醫學、免疫學、臨床治療方面具有相似性,有報道提出基于“頸腰同治”“異病同治”理論治療頸椎病、腰椎間盤突出癥[1-2]。筆者在臨床中經常見到頸腰同病且迫切要求同時治療的患者,故本研究基于“筋柔骨正、頸腰同治”理論,采用針刺治療LHD患者40例,并與常規針刺治療40例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例LDH患者均為2018年1月至2019年3月秦皇島市中醫醫院針灸科、骨科門診患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組40例。治療組中男16例,女24例;年齡最小30歲,最大65歲,平均(49±10)歲;病程最短3個月,最長12個月,平均(4.38±2.17)個月。對照組中男11例,女29例;年齡最小31歲,最大64歲,平均(51±9)歲;病程最短3個月,最長12個月,平均(4.70±2.36)個月。兩組患者性別、年齡及病程比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

參照中華醫學會《臨床診療指南·骨科分冊》[3]中LDH的診斷標準。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準,既往有 CS病史;②年齡30～65歲,性別不限;③發病時間≥3個月;④視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)[4]評分≥30分;⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①曾行腰椎手術或達到手術指征者;②嚴重的神經根型、脊髓型、椎動脈型CS患者;③合并嚴重腰椎管狹窄、腰椎滑脫、壓縮性骨折等疾病者;④伴有嚴重的心、腦、腎、造血系統疾病者;⑤妊娠、哺乳期婦女;⑥近1周內接受鎮痛藥物、理療、針灸等系統治療者。

1.5 剔除和脫落標準

①符合排除標準而被誤納入者;②病情加重需采取其他治療方案者;③中途自動退出者。

2 治療方法

2.1 對照組

取腰夾脊(雙)、委中(雙)、環跳(患側)、陽陵泉(患側)、阿是穴。患者取俯臥位,常規消毒后,采用0.30 mm×40～50 mm毫針直刺,行平補平瀉法,得氣后采用TDP燈照射相關穴位局部,留針30 min。每日1次,每周治療5次,周末休息,共治療2周。

2.2 治療組

在對照組基礎上,基于“筋柔骨正、頸腰同治”理論,增加項背部腧穴(雙側風池、頸百勞、天柱及阿是穴)進行針刺治療。根據椎旁肌緊張、疼痛的情況,要求項背腰部的腧穴操作手法宜輕柔,其余操作方法及療程同對照組。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 VAS評分

兩組治療前后及隨訪期(治療后 4周)分別采用VAS評分評估患者腰腿疼痛程度。VAS采用 1條長100 mm的直線,0端代表“無痛”,100端代表“最劇烈的疼痛”,讓患者取最能代表其疼痛的位置,醫生讀出分數。

3.1.2 日本骨科學會(Japanese Orthopaedic Association, JOA)下腰痛評分[5]

兩組治療前后及隨訪期(治療后 4周)分別采用JOA下腰痛評分評估患者腰部活動功能。JOA下腰痛評分包括主要癥狀、體征、日常生活活動、膀胱功能 4個方面,共14個項目,滿分29分,分數越低表示功能障礙越明顯。

3.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中“修訂綜合療效標準”的尼莫地平法以及《中醫病證診斷療效標準》[7]中相關標準制定。并根據 JOA下腰痛評分改善率進行評估。JOA下腰痛評分改善率=[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

治愈:腰腿疼痛基本消失,腰部活動功能恢復正常,直腿抬高70°以上,JOA下腰痛評分改善率≥75%。

顯效:腰腿疼痛明顯減輕,腰部活動功能基本正常,JOA下腰痛評分改善率≥50%且＜75%。

有效:腰腿疼痛減輕,腰部活動功能部分恢復,JOA下腰痛評分改善率≥30%且＜50%。

無效:臨床癥狀及腰部功能未改善,JOA下腰痛評分改善率＜30%。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS21.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組不同時間點VAS評分比較

由表1可見,兩組治療前VAS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后及隨訪期VAS評分與同組治療前比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后及隨訪期VAS評分與對照組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。兩組隨訪期VAS評分均有所上升,但治療組隨訪期 VAS評分與同組治療后比較差異無統計學意義(P＞0.05);對照組隨訪期VAS評分與同組治療后比較差異則具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組不同時間點VAS評分比較 (±s,分)

表1 兩組不同時間點VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與對照組比較 2)P＜0.05;與同組治療后比較3)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 隨訪期治療組 40 60.38±8.43 15.63±5.571)2) 16.13±5.131)2)對照組 40 62.53±8.62 20.38±6.441) 22.25±8.321)3)

3.4.2 兩組不同時間點JOA下腰痛評分比較

由表2可見,兩組治療前JOA下腰痛評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后及隨訪期 JOA下腰痛評分與同組治療前比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后及隨訪期JOA下腰痛評分與對照組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組隨訪期JOA下腰痛評分與同組治療后比較差異無統計學意義(P＞0.05);對照組隨訪期JOA下腰痛評分與同組治療后比較差異則具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組不同時間點JOA下腰痛評分比較 (±s,分)

表2 兩組不同時間點JOA下腰痛評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與對照組比較 2)P＜0.05;與同組治療后比較3)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療后 隨訪期治療組 40 17.18±1.68 25.10±1.131)2) 25.00±1.091)2)對照組 40 16.50±1.90 24.10±1.411) 23.20±2.141)3)

3.4.3 兩組治療后及隨訪期臨床療效比較

由表 3可見,治療組治療后及隨訪期總有效率分別為95.0%和92.5%,對照組分別為87.5%和82.5%,兩組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。

表3 兩組治療后及隨訪期臨床療效比較 (例)

4 討論

腰椎間盤突出癥和頸椎病有著密切的聯系,在生理方面,現代醫學表明頸椎與腰椎通過棘上韌帶、前縱韌帶、后縱韌帶、豎脊肌等結構相連,脊柱的前屈、后伸、旋轉等活動均包含頸椎、腰椎的運動。中醫學認為,足太陽經筋“夾脊上項”“結于枕骨”,可將頸腰聯系起來。在病因方面,隨著信息網絡時代的到來,人們的生活及工作方式發生了巨大變化,引發CS、LDH等椎間盤退行性疾病的主要病源均為長期久坐、久站及不良姿勢[8-11]。中醫體質學研究也顯示,陽虛質是 CS和LDH的易感體質[12]。LDH所致慢性腰腿痛導致脊柱下段的力學失衡,進而引起脊柱整體失衡;CS(脊柱上段的失衡)也可導致腰部肌肉、筋膜等組織的張力失衡。因此,LDH與CS具有一定的相關性,基于“筋骨并重”“筋柔骨正”理論治療CS、LDH及膝骨關節炎等筋骨疾病已逐漸被醫家認同。臨床實踐中,常有頸腰同病的患者前來就診,故本研究選取既往有CS而此次主要以治療LDH來就診的患者作為病例來源,基于“筋柔骨正、頸腰同治”理論針刺治療LDH。

在治療選穴方面,筆者基于相關文獻數據挖掘,認為針刺治療 LDH應重視局部取穴與遠端取穴相結合,腧穴以環跳、委中、腰夾脊、腎俞、昆侖、承山等為主[13],故本研究對照組采用常規針刺,選腰夾脊、委中、環跳、陽陵泉、阿是穴為針刺腧穴。而本研究所納入的患者均有CS病史,但此次就診CS癥狀并不是主癥,且排除嚴重CS患者,根據頸型CS的取穴規律研究[14],治療組在對照組基礎上加用項背部的風池、頸百勞、天柱及阿是穴進行針刺,且操作手法宜輕柔,以達到柔筋、舒筋活絡的目的。

本研究結果顯示,兩組治療后VAS評分及JOA下腰痛評分與同組治療前比較差異均具有統計學意義,提示兩種治療方法均能改善 LDH患者疼痛及功能障礙;治療組治療后改善VAS評分及JOA下腰痛評分明顯優于對照組,提示基于“筋柔骨正、頸腰同治”針刺治療LDH療效顯著、見效快;治療組隨訪期VAS評分及JOA下腰痛評分與同組治療后比較差異均無統計學意義;而對照組隨訪期VAS評分及JOA下腰痛評分與同組治療后比較差異均具有統計學意義,提示治療組療效更持久、復發率更低,這與基于“頸腰同治”理論溫針灸治療頸型CS的臨床研究結論相同[15]。治療組治療后及隨訪期總有效率均高于對照組,但組間比較差異均無統計學意義,但治療組隨訪期總體療效較治療后變化較小,對照組總體療效波動較大,同樣說明了治療組療效更持久、穩定。綜上所述,與常規針刺相比,基于“筋柔骨正、頸腰同治”理論針刺治療 LDH療效更顯著,見效更快,且復發率更低,值得臨床進一步研究。此外,由于本研究樣本量較少,筆者今后將開展大樣本、多中心的相關研究,為LDH的治療提供新的思路。