電針俞募穴配合肌電生物反饋治療脊髓損傷后神經源性膀胱療效觀察

牛學強,劉洋,劉福云,胡偉明

(鄭州大學第三附屬醫院,鄭州 450052)

脊髓損傷為神經功能損傷疾病,神經源性膀胱(neurogenic bladder, NB)即控制膀胱的中樞或周圍神經傷病引起的排尿障礙,是脊髓損傷的常見并發癥。NB主要表現為尿失禁或尿潴留,易并發泌尿系統感染、腎臟積水,嚴重者還可能出現腎衰竭。因此,重建脊髓損傷患者膀胱功能,降低NB所致的并發癥具有重要臨床意義。目前,NB的治療方法較多,包括藥物、盆底肌訓練、行為訓練、神經調節技術等。已有臨床研究[1]證實,盆底肌訓練能夠改善NB患者膀胱功能,提高其生活質量。中醫學認為,脊髓損傷為督脈損傷,所致的排尿困難歸于“膀胱氣化不利”范疇,是由于脈絡受損、氣滯血瘀使膀胱功能下降,從而出現小便困難。電針治療NB具有一定的效果,但傳統針刺選穴不確定。隨著中醫學康復治療技術的不斷發展,簡便、優化的配穴方案越來越受到臨床醫師的青睞[2]。本研究采用電針俞募穴配合肌電生物反饋治療脊髓損傷后 NB患者37例,并與單純肌電生物反饋治療37例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

74例脊髓損傷后NB患者均為2017年3月至2019年 3月鄭州大學第三附屬醫院門診患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組37例。治療組中男29例,女8例;平均年齡為(43±12)歲;損傷部位在頸段 10例,胸段 16例,腰段 11例;入院時損傷時間最短 20 d,最長 63 d,平均(32.78±4.53)d。對照組中男27例,女10例;平均年齡為(43±12)歲;損傷部位在頸段 12例,胸段 13例,腰段12例;入院時損傷時間最短22 d,最長67 d,平均(33.41±4.86)d。兩組患者性別、年齡、損傷部位及入院時損傷時間比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標準

①符合美國脊柱損傷學會(American spinal injury association, ASIA)制定的脊髓損傷及NB診斷標準[3-4];②病情穩定;③男性患者未伴隨嚴重前列腺增生癥;④簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①合并嚴重心、腦、肺等臟器疾病;②合并腎結石、腎炎等嚴重腎臟疾病;③并發膀胱畸形狹窄、尿道損傷等;④曾行膀胱造瘺術、尿道前括約肌切開術者;⑤有電刺激治療禁忌證者。

2 治療方法

2.1 基礎治療

指導患者控制飲食,每日早中晚各飲水1次,每次飲水量＜500 mL,每日液體攝入量控制在1600 mL左右,晚8點后不飲水;給予患者間歇性導尿術,采用輕叩下腹部、擠壓陰莖、刺激肛門等方法促進患者排尿,每次5 min;指導患者做提肛運動等。

2.2 治療組

2.2.1 電針治療

主穴取八髎、腰陽關、命門、水道;配穴取膀胱俞、腎俞、中極、關元。患者取側臥位,采用75%乙醇棉球對所選穴位區進行常規消毒,采用 0.30 mm×40～75 mm毫針進行針刺,膀胱俞、腎俞、八髎直刺1.0～1.5寸,命門、腰陽關、關元、中極、水道斜刺2.5～3寸。得氣后接上海電子儀器廠制造的 G-6805Ⅱ型電針治療儀,采用疏密波,頻率為4/20 Hz,電流強度以患者耐受為度,留針20 min。每周治療6次,共治療8周。

2.2.2 肌電生物反饋治療

采用美國 Therapeutic Alliances公司生產的Neuroeducator Ⅲ型神經反饋儀。訓練前向患者講解肌電生物反饋治療的機制與方法,指導患者配合治療的技巧,疏導其緊張情緒。治療時患者取側臥位,于柱狀電極處涂抹潤滑油,探頭尾部突起處向上,將其插入陰道(已婚女性)或直腸(男性或未婚女性)內,探頭尾線末的3根線插入導線1內;由經過專業訓練的康復治療師引導患者做縮肛訓練,指導患者放松并調整呼吸,患者按照治療師指令做肛門收縮運動,最大收縮時使信號達到最大,采集到括約肌表面肌電信號,將其平均水平作為基線目標,然后指導患者再次進行縮肛運動,當患者運動時,治療師鼓勵其盡全力超越基線,并維持6 s后放松。每次治療15 min,每日1次;擴肛訓練僅將收縮動作改為擴張,其他方法同縮肛訓練,每次治療15 min,每日1次。共治療8周。

2.3 對照組

僅采用單純肌電生物反饋治療,儀器、操作及療程同治療組肌電生物反饋治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標

①排尿日記,包括24 h排尿次數、24 h尿失禁次數、每次排尿量、殘余尿量,并計算平均值;②尿動力學指標,包括最大膀胱容積、最大尿道閉合壓、充盈期逼尿肌壓力;③尿路感染發生情況。

3.2 療效標準

采用排尿功能分級評定臨床療效[5]。

痊愈:排尿功能恢復正常。

顯效:排尿功能達到3級,即有尿意時自控時間超過2 min,每次排尿間隔時間超過2 h,無滴尿與遺尿現象。

有效:排尿功能達到2級,即有尿意時自控時間超過1 min,每次排尿間隔時間超過1 h,偶爾有滴尿與遺尿現象。

無效:排尿功能無明顯改善,小便不能自解或遺尿,無法自控,每次排尿時間間隔不足30 min。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS19.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表 1可見,治療組總有效率和顯效率分別為100.0%和51.4%,對照組分別為100.0%和27.0%,兩組顯效率比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后排尿日記各項指標比較

由表2可見,兩組治療前排尿日記各項指標(24 h排尿次數、24 h尿失禁次數、每次排尿量、殘余尿量)比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后排尿日記各項指標與同組治療前比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后排尿日記各項指標(24 h尿失禁次數、每次排尿量、殘余尿量)與對照組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后排尿日記各項指標比較 (±s)

表2 兩組治療前后排尿日記各項指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 24 h排尿次數(次/d) 24 h尿失禁次數(次/d) 每次排尿量(mL/次) 殘余尿量(mL)治療組 37 治療前 7.15±2.36 7.64±2.37 163.45±49.87 185.78±61.20治療后 5.23±1.381) 3.73±1.221)2) 221.50±42.661)2) 88.75±27.141)1)對照組 37 治療前 7.24±2.28 7.79±2.41 166.42±45.53 181.83±58.86治療后 5.54±1.411) 5.15±1.681) 196.48±44.351) 128.84±36.511)

3.4.3 兩組治療前后各項尿動力學指標比較

由表3可見,兩組治療前各項尿動力學指標(最大膀胱容積、最大尿道閉合壓、充盈期逼尿肌壓力)比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項尿動力學指標與同組治療前比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項尿動力學指標與對照組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后各項尿動力學指標比較 (±s)

表3 兩組治療前后各項尿動力學指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 最大膀胱容積(mL) 最大尿道閉合壓(cmH2O) 充盈期逼尿肌壓力(cmH2O)治療組 37 治療前 228.65±71.42 53.42±8.92 57.42±15.56治療后 278.52±71.971)2) 69.76±8.121)2) 39.25±12.661)2)對照組 37 治療前 231.58±72.58 54.68±9.51 55.68±16.49治療后 246.31±62.301) 62.35±6.841) 49.93±14.571)

3.4.4 兩組尿路感染發生率比較

治療組治療期間無尿路感染患者;對照組有2例,發生率為5.4%。治療組尿路感染發生率雖低于對照組,但兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

4 討論

神經源性膀胱為脊髓損傷的常見并發癥,是由于逼尿肌與膀胱括約肌協同失調所致的膀胱正常儲尿、排尿功能障礙[6-7]。長期排尿功能障礙可導致泌尿系統感染、尿路結石、腎積水等,是導致脊髓損傷患者晚期死亡的重要危險因素[5,8-9]。相關數據顯示,脊髓損傷截癱患者25年病死率為49%,其中膀胱功能障礙所致的嚴重尿潴留、尿路感染及慢性腎衰竭是患者死亡的首要原因[10-11]。脊髓損傷后NB康復治療的要點在于保護腎臟功能,改善膀胱順應性,使儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內,重建下尿路功能,提高控尿能力,減少尿失禁發生。

國際尿控協會指出,行為治療是NB階梯治療的一線治療方案。肌電生物反饋為行為治療方法之一,療效佳且操作簡單,使用安全性高,在臨床中應用廣泛[12]。肛門括約肌的牽拉松弛可反射性地引發尿道括約肌的松弛,促進尿液排出。肌電生物反饋治療主要通過訓練肛門括約肌以達到提高排尿功能的作用。肌電生物反饋治療儀能夠刺激交感神經,抑制副交感神經,抑制膀胱過度運動,擴大膀胱容量[13-14]。柱狀電極可刺激陰道或直腸,增強盆底肌神經肌肉興奮性,從而提高盆底肌神經肌肉興奮性與尿道括約肌功能[15]。臨床報道指出,盆底肌電生物反饋治療可有效提高 NB患者的膀胱功能[16]。

排尿障礙產生的尿潴留屬中醫學“癃閉”范疇,NB發病在膀胱氣化失司,又與脾的轉輸、腎的開闔、肝的疏泄等功能密切相關。《素問·宣明五氣》:“膀胱不利為癃,不約為遺溺。”NB為本虛標實之證,外傷致使督脈受損,瘀血阻滯為實;督脈受損后腎氣不固,膀胱氣化不利為虛。治療重點在于調理膀胱,疏通經氣,兼以補虛。針刺治療應注重補中益氣、調理膀胱、通利小便。根據“經絡所過,主治所及”的治療原則,選穴應主要集中于足太陽膀胱經與督脈,腹募穴與背俞穴[16]。針刺膀胱俞、腎俞(俞穴)有固本培元、通利小便、調節膀胱氣化功能的作用。而電針刺激中極、關元(腹部募穴)可改變膀胱內電生理活動,促進膀胱括約肌收縮。電針俞募穴將電針刺激穴位與低頻脈沖效應于一體,采用接近人體的生物電流刺激穴位進行治療,可進一步提高肌肉張力,促進排尿功能恢復[17-18]。錢寶延等[19]研究指出電針俞募穴具有改善腎功能和提高控尿能力的作用。俞募穴為胸腹部與背腰部腧穴,邵斌等[20]研究指出,針刺俞募穴配合艾灸刺激體表穴位,可調節支配膀胱尿道的交感與副交感神經興奮性,改善膀胱功能。

膀胱功能的實現是通過膀胱收縮與尿道括約肌松弛協調完成,受膀胱尿道的交感-副交感神經系統支配。有研究認為,電針刺激俞募穴配合生物電流通過刺激支配膀胱的神經功能而提高肌肉張力,促進收縮,改善膀胱排尿功能[21-22]。本研究結果顯示,治療組顯效率明顯高于對照組,提示電針俞募穴配合肌電生物反饋治療脊髓損傷后NB的效果確切,可有效改善患者的膀胱功能。此外,本研究從尿動力學及排尿日記方面對膀胱功能進行評價,結果顯示,治療組改善排尿日記各項指標及各項尿動力學指標均明顯優于對照組,提示電針能夠有效改善血流動力學,增強膀胱順應性,增加膀胱最大容量,抑制逼尿肌無抑制性收縮,從而提高控尿能力,減少尿失禁[23-24]。

綜上所述,電針俞募穴通過刺激體表穴位,將信息傳入中樞神經系統進行整合,從而影響膀胱活動,與肌電生物反饋聯合治療脊髓損傷后NB療效確切,可提高患者排尿能力,改善膀胱功能,具有一定的臨床應用價值。但本研究存在研究樣本量較少、隨訪時間較短的問題,筆者后續將擴大樣本量,延長觀察時間,進一步探討治療效果及并發癥情況。