針刺配合質子泵抑制劑治療胃食管反流性咳嗽療效觀察

郭慧,劉娟,楊歡,李永凱

(新疆維吾爾自治區中醫醫院,烏魯木齊 830000)

胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough, GERC)是一種以咳嗽為主要表現的消化道動力障礙性疾病,是胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)的特殊類型[1-3]。GERC可分為酸和非酸兩類,是慢性咳嗽的主要病因之一,對患者的生活造成嚴重影響[4-5]。質子泵抑制劑(proton pump inhibitor, PPI)是目前西醫治療 GERC的主要手段,對緩解咳嗽和相關伴隨癥狀具有良好的效果[6-7],但停藥后復發率高,易形成難治性 GERC。中醫學集辨證論治為一體的整體治療觀念在多種疾病的治療中顯示出獨特的優勢。有研究[8]表明,針灸治療GERC效果顯著,但有效性和安全性仍需進一步開展規范的隨機對照試驗提供循證醫學證據。本研究通過針刺督脈背段配合質子泵抑制劑治療GERC患者45例,并與常規藥物治療45例相比較,觀察其對食管功能及炎癥反應的影響,以期為臨床治療提供借鑒,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例GERC患者均為2018年1—12月新疆維吾爾自治區中醫醫院門診患者,按就診先后順序采用查隨機數字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組 45例。治療組中男24例,女21例;年齡最小23歲,最大58歲,平均(44±6)歲;病程最短3個月,最長14個月,平均(7.84±2.43)個月;咳嗽程度為輕度 15例,中度23例,重度7例。對照組中男25例,女20例;年齡最小21歲,最大61歲,平均(44±6)歲;病程最短2個月,最長 15個月,平均(7.62±2.39)個月;咳嗽程度為輕度14例,中度25例,重度6例。兩組患者性別、年齡、病程及咳嗽程度比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

符合《咳嗽的診斷與治療指南(2015)》[9]和《胃食管反流病診斷和處理指南》[10]中相關標準。①胃鏡檢查可見反流性食管炎性改變,胸部 CT無異常;②伴隨反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等癥狀;③慢性咳嗽,以白天咳嗽為主,進食后加重,持續時間超過 8周;④食管反流監測陽性(Demeester評分≥14.7分,癥狀相關可能性≥95%);⑤排除鼻后滴流綜合征、咳嗽變異性哮喘等疾病。

1.2.2 中醫辨證標準

符合《咳嗽中醫診療專家共識意見(2011版)》[11]和《中醫病證診斷療效標準》[12]中濕熱證的辨證標準,主癥表現為咳嗽,胸痛,反酸,燒心,反食;次癥表現為口干,咽喉不適,上腹部疼痛,納差;舌質紅,苔黃,脈滑。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為 18～65歲,性別不限;③無消化系統手術史;④近期未接受相關治療;⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①其他疾病導致的咳嗽;②合并腸易激綜合征等其他消化系統疾病;③合并腫瘤、精神疾病、血液疾病、嚴重感染等;④合并心、肝、腎等嚴重內科疾病;⑤不愿意接受針刺治療或有暈針史;⑥過敏體質;⑦重度焦慮、抑郁,自殺傾向明顯;⑧妊娠或哺乳期婦女。

2 治療方法

所有患者均接受飲食調節等基礎治療。

2.1 對照組

采用PPI三聯強化用藥治療。泮托拉唑腸溶膠囊(美羅藥業股份有限公司,國藥準字H20060998)40 mg,每日早晨餐前口服;枸櫞酸莫沙必利膠囊(上海新黃河制藥有限公司,國藥準字H20173152)5 mg,每日3次于飯前口服;鋁碳酸鎂片(重慶華森制藥股份有限公司,國藥準字 H50021189)0.5 g,每日 3次于餐后 1～2 h口服。

2.2 治療組

采用針刺督脈背段配合 PPI治療,泮托拉唑腸溶膠囊劑量及服用方法同對照組。針刺治療取T3(身柱)、T4(非穴位)、T5(神道)、T6(靈臺)、T7(至陽)、T8(非穴位)、T9(筋縮)棘突下。患者取俯臥位,常規消毒后,采用 0.30 mm×40 mm毫針,要求針尖與背部夾角約為45°向上斜刺15 mm,行平補平瀉法約15 min,以得氣為度,留針30 min。隔日治療1次,每周治療3次。

兩組治療時間均為8周,隨訪時間為6個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 食管功能

兩組治療前后分別采用壓力檢測系統測定食管下括約肌壓力、長度和松弛率,以3次均值作為最終數據;測量食管動力,共進行5次濕咽操作,間隔30 s,每次咽水 5 mL,記錄食管收縮波幅、蠕動波傳導速度和平均收縮持續時間。

3.1.2 咳嗽評分

兩組治療前后分別對患者咳嗽癥狀進行評分,分為日間評分和夜間評分兩部分,按照無咳嗽、偶有咳嗽、頻繁咳嗽輕度影響日常活動(睡眠)和頻繁咳嗽嚴重影響日常活動(睡眠)4個等級,分別記0～3分。評分愈高表示咳嗽癥狀愈嚴重。

3.1.3 中文版萊切斯特咳嗽問卷(Leicester Cough Questionnaire in Mandarin-Chinese, LCQ-MC)評分

兩組治療前后分別采用 LCQ-MC對患者咳嗽相關生活質量進行評價,共包括生理、心理和社會3個維度,總分為3～21分。評分愈高表示生活質量受咳嗽影響愈小。

3.1.4 中醫證候評分

兩組治療前后分別對濕熱證相關癥狀進行分級評分,按無、輕、中、重分別記0～3分。評分愈高表示癥狀越嚴重。

3.1.5 生化指標

兩組治療前后分別采集空腹靜脈血 5 mL,采用ELISA法檢測血清白細胞介素 8(interleukin-8,IL-8)、P物質(substance P, SP)、肥大細胞類胰蛋白酶(mast cell tryptase, MCT)水平,試劑盒購自上海酶研生物科技有限公司,按說明書所示步驟執行檢測操作。

3.1.6 不良反應及復發率

觀察并記錄兩組治療期間不良反應的發生情況;隨訪治療有效的患者,觀察復發情況。

3.2 療效標準

臨床治愈:反流和咳嗽癥狀消失;中醫證候積分減少率≥95%。

顯效:反流和咳嗽癥狀基本消失;中醫證候積分減少率≥70%且＜95%。

有效:反流和咳嗽癥狀未消失,但有所緩解;中醫證候積分減少率≥30%且＜70%。

無效:不符合上述要求。

3.3 統計學方法

所有數據采用SPSS22.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗;計數資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組治療前后食管功能各項指標比較

由表1可見,兩組治療前食管功能各項指標(食管下括約肌壓力、肌長度、肌松弛率及食管收縮波幅、蠕動波傳導速度、平均收縮持續時間)比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。除食管下括約肌松弛率外,兩組治療后食管功能各項指標與同組治療前比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。除食管下括約肌松弛率外,治療組治療后食管功能各項指標與對照組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組治療前后食管功能各項指標比較 (±s)

表1 兩組治療前后食管功能各項指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 食管下括約肌 食管收縮波幅(mmHg)食管蠕動波傳導速度(cm/s)食管平均收縮持續時間(s)壓力(mmHg) 長度(cm) 松弛率(%)治療組 45 治療前 10.38±2.81 2.15±0.52 90.45±6.87 33.42±7.62 2.51±0.76 4.75±0.68治療后 14.21±3.021)2) 2.87±0.451)2) 92.75±6.42 42.84±7.241)2) 3.23±0.811)2) 3.38±0.531)2)對照組 45 治療前 10.53±2.75 2.21±0.55 90.74±7.03 34.21±7.43 2.47±0.75 4.82±0.71治療后 12.85±2.961) 2.63±0.521) 91.87±6.75 39.54±7.121) 2.85±0.821) 3.64±0.611)

3.4.2 兩組治療前后咳嗽評分、LCQ-MC評分及中醫證候評分比較

由表2可見,兩組治療前咳嗽評分(日間、夜間)、LCQ-MC評分及中醫證候評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后咳嗽評分(日間、夜間)、LCQ-MC評分及中醫證候評分與同組治療前比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后咳嗽評分(日間、夜間)、LCQ-MC評分及中醫證候評分與對照組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組治療前后咳嗽評分、LCQ-MC評分及中醫證候評分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后咳嗽評分、LCQ-MC評分及中醫證候評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 咳嗽評分 LCQ-MC評分 中醫證候評分日間 夜間治療組 45 治療前 2.64±0.28 2.71±0.23 8.42±1.54 16.22±3.42治療后 1.16±0.351)2) 1.27±0.311)2) 16.73±2.851)2) 7.96±2.151)2)對照組 45 治療前 2.71±0.25 2.69±0.26 8.71±1.65 16.64±3.53治療后 1.38±0.381) 1.53±0.341) 14.36±2.971) 9.47±2.421)

3.4.3 兩組治療前后各項生化指標比較

由表3可見,兩組治療前各項生化指標(IL-8、SP、MCT)比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各項生化指標與同組治療前比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。治療組治療后各項生化指標與對照組比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后各項生化指標比較 (±s)

表3 兩組治療前后各項生化指標比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 時間 IL-8(ng/mL) SP(ng/mL) MCT(pg/mL)治療組 45 治療前 47.16±6.71 18.26±2.51 35.41±6.35治療后 28.46±5.321)2) 2.35±0.381)2) 22.35±4.611)2)對照組 45 治療前 47.58±7.03 17.83±2.48 34.78±5.89治療后 33.71±6.151) 3.12±0.411) 25.93±5.021)

3.4.4 兩組臨床療效及復發率比較

由表 4可見,治療組總有效率和復發率分別為88.9%和 7.5%,對照組分別為 82.2%和 27.0%。兩組總有效率比較差異無統計學意義(P＞0.05);兩組復發率比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組臨床療效及復發率比較 (例)

4 討論

胃食管反流性咳嗽是GERD的特殊類型,具備GERD胸悶、噯氣、反酸等輕微癥狀,以咳嗽為主要特征。關于其發病機制目前尚未完全明確,可能與食管下括約肌松弛、胃食管交界處高壓帶功能障礙、食管清除能力降低、反流物刺激、食管黏膜屏障受損、食管高敏感性有關[13]。抑酸和提高胃動力是治療GERC的關鍵。泮托拉唑作為第二代 PPI,具有穩定的藥效,能有效抑制胃酸分泌,改善食管功能紊亂,利于胃排空[14],但PPI治療GERC以癥狀緩解為主,復發率較高。

GERC屬中醫學“胃咳”“咳嗽”“吐酸”等范疇[15-16]。其病位在脾胃,可累及肝、肺等其他臟腑[17]。情志失調、飲食失節和脾胃虛弱是主要病因[18]。肝主升發,肺主沉降,肝升肺降促脾運胃納、脾升胃降,是脾胃發揮正常功能的前提。脾為痰之源,肺為痰所存之所,肝氣不升,肺失肅降,而致痰瘀阻滯于胸膈,上逆于咽喉,發為咳嗽、胸脅脹滿、疼痛之癥[19]。傳統中醫學將GERC的病因病機基本概括為寒、熱、寒熱錯雜、氣、濕、痰、食、虛等[20];現代中醫學對GERC的認識更為全面,認為其多數情況下并非單一致病,而是上述多種因素共同作用的結果。筆者在臨床診斷和治療中發現,本病濕熱證較為常見。飲食不節、情志不暢導致肝胃功能障礙,肝失疏泄,郁而化熱,橫逆犯胃,而致胃失和降,痰飲上逆,發為咳嗽;酸為肝之味,肝郁化熱,致陽不固陰,胃酸過度分泌致升降失和,發為吐酸[21]。治療濕熱型 CERC關鍵在于抑制胃酸的同時還要恢復肝升肺降的功能,調暢氣機。臨床上運用針刺治療GERC取穴多樣、手法繁多[22-23]。本研究主要取督脈為主,重在調和肝胃,疏理中焦,平沖降逆。有研究顯示,GERC患者督脈背段存在明顯的壓痛反應點,對這些壓痛反應點進行刺激能有效緩解GERC癥狀。在中醫學理論中,督脈沿人體后背、頭部正中線上行至巔頂百會穴,第一支與沖、任二脈同起于胞中;第二支從小腹直上貫臍,向上貫心,至咽喉與沖、任二脈相會合;第三支與足太陽膀胱經脈氣相通,于巔頂交會;乃“陽脈之海”,具有反映和治療臟腑疾病的作用[24];針刺督脈壓痛點治療疾病最早追溯到《內經》。本研究采用針刺督脈背段治療GERC,T3-9段內的穴位和非穴位均處于人體后正中線,T3-9棘突下凹陷處分布有第3至第9脊神經后支的內側支。督脈總督諸陽,與各臟腑均有密切聯系。針刺T3-9區域能夠激發督脈陽氣,疏通經脈,調理氣血,調和體內陰陽,從而有效緩解病癥。現代醫學研究表明,脊柱與臟腑疾病之間存在關聯;脊神經受到刺激后能改變紊亂的信息通道,調理氣血運行;針刺具有提高機體痛閾的作用,其刺激通過脊髓傳至腦部,激發鎮痛系統。

本研究結果顯示,治療組治療后咳嗽評分、中醫證候積分均明顯低于對照組,提示針刺督脈背段配合PPI治療能更好地緩解癥狀。但兩組治療總有效率比較差異無統計學意義,提示針刺督脈背段并不能提高臨床療效,這與高璐佼等[25]研究結果不一致,可能與本研究納入樣本量較少、觀察時間較短有關。隨訪6個月后發現,治療組復發率顯著低于對照組,LCQ-MC評分顯著高于對照組,提示針刺督脈背段能夠有效降低復發率,提升患者生活質量,改善預后。食管的正常結構和功能構成了胃食管反流的主要防御基礎,正常的食管動力在食管清除作用和食管抗反流屏障作用中發揮重要作用[26],食管動力障礙可能是導致GERC發病的因素之一。本研究結果顯示,治療組治療后食管下括約肌壓力、長度及食管收縮波幅、蠕動波傳導速度均明顯高于對照組,食管平均收縮持續時間明顯低于對照組,提示針刺督脈背段對恢復食管功能具有明顯的效果。有研究[27]顯示,GERC發病與炎癥反應存在一定關聯。反流物會刺激支氣管-食管的神經反射,增加神經肽的合成與釋放,使神經源出現炎癥反應,導致咳嗽的發生。抑制炎癥反應可能是治療 GERC的靶點之一。IL-8是多源性炎性細胞因子,能夠聚集大量活性炎性物質,其過度表達會造成組織損傷;SP在多器官中廣泛分布,可增加神經支配區域的血管通透性,引起炎癥反應;MCT廣泛分布于胃腸道和呼吸道,可提高毛細血管通透性;胃食管反流會激活肥大細胞,產生大量 MCT,加劇IL-8、SP等物質的釋放,加速疾病的進程。本研究結果顯示,治療組治療后血清IL-8、SP、MCT水平均明顯低于對照組,提示治療組炎癥抑制效果優于對照組,表明針刺督脈背段可抑制氣道神經肽的分泌,緩解炎癥反應,減輕咳嗽。

綜上所述,針刺督脈背段配合口服PPI治療GERC,可利用其多靶點、多角度、整體調節的優勢,能更好地控制癥狀,恢復患者食管功能,抑制炎癥反應,降低復發,提升生活質量。