電針配合藥物治療帕金森病的臨床研究

李昆珊,徐世芬,李璟,程玲,李國娜,戴明,王照欽,馬曉芃,劉慧榮,馬喆,吳煥淦

(1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院,上海 200437;2.上海市針灸經絡研究所,上海 200030;3.上海中醫藥大學附屬市中醫醫院,上海 200071;4.同濟大學附屬東方醫院,上海 200120;5.上海中醫藥大學附屬龍華醫院,上海 200032)

帕金森病(Parkinson’s disease, PD)是一種起病隱匿的神經系統退行性疾病,常見于50歲以上的中老年人。隨著世界人口的老齡化,該病的發病率正逐年增高,65歲以上人群患病率為1%～3%[1-3]。因本病具有漸進性和致殘性,疾病發展到后期將嚴重影響患者的生活質量,給家庭、社會造成巨大的負擔。因此,延緩疾病進展和提高患者生活質量成為醫學界研究的熱點問題。目前PD的治療方式仍以西藥為主,因其治療PD運動癥狀具有起效較快、可部分程度緩解癥狀的特點而作為患者的首選,但臨床常用藥物可引起惡心、便秘、頭暈、幻覺、體位性低血壓等不良反應,可能加重患者的非運動癥狀。且隨著疾病的進展,需增加藥物的種類和劑量,導致出現異動癥、“劑末效應”“開關現象”等其他運動癥狀的不良反應,降低患者的生活質量。已有研究表明,針灸治療既可延緩PD患者運動癥狀的發展,提高步行速度,亦可改善便秘、睡眠、抑郁等非運動癥狀[4-6]。故本研究采用電針配合藥物治療 PD患者30例,并與單純藥物治療30例相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例PD患者均為2018年7月至2018年12月上海中醫藥大學附屬市中醫醫院和上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院針灸科門診患者,采用 SPSS26.0軟件生成隨機數字,根據患者就診先后順序對應隨機數,按1:1的比例將患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。在整個治療過程中,治療組因效果不明顯脫落 1例,因路程遙遠脫落 1例;對照組因天氣炎熱脫落1例,因出國度假脫落1例,因工作變動脫落1例,最終共 55例患者完成該試驗。本試驗采用意向性(intention-to- treat, ITT)分析,故脫落患者的缺失數據沿用患者末次數據。兩組患者性別、年齡、病程、改良 Hoehn-Yahr(H-Y)分級及證型比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。此外,本研究通過上海中醫藥大學附屬市中醫醫院、上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院倫理委員會審批(2018SHL-KY-01,2018-049)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準

參照英國腦庫協會帕金森病標準(UK Parkinson’s disease society Brain bank criteria)診斷[7]。

1.2.1 PD癥狀診斷標準

運動減少(自主行動啟動慢,伴重復動作的速度、幅度呈進行性下降)伴有以下癥狀之一,肌肉強直;靜止性震顫(4～6 Hz);姿勢步態異常(非視覺、前庭、小腦、本體感覺障礙所致)。

1.2.2 PD排除標準

反復腦卒中發作史,伴 PD癥狀階梯式加重;反復腦損傷史;腦炎史;動眼危象;癥狀出現時服抗精神病藥或多巴胺耗竭劑;家族史;癥狀持續緩解;嚴格意義上單側癥狀持續3年以上;核上性凝視麻痹;伴小腦疾病癥狀;早期出現自主神經系統嚴重受累;早期出現嚴重癡呆伴記憶、語言、行為紊亂;Babinskin征陽性;CT發現大腦腫瘤或交通性腦積水;大劑量左旋多巴無效(排除吸收障礙);甲基 4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶(MPTP)接觸史。

1.2.3 PD診斷確立的支持診斷標準(確診需至少滿足3條)

單側發病;存在靜止性震顫;進行性疾病;持續存在的以發病側為重的不對稱癥狀;左旋多巴反應良好(70%～100%);左旋多巴導致的嚴重異動癥;左旋多巴的治療效果持續5年及以上;臨床病程10年及以上。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為 40～80歲,性別不限;③H-Y分級屬于 1～4級;④自愿參加本研究,接受相關檢查和治療,愿意完成相關量表的評定并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①目前患有嚴重的心腦血管、肝、腎、造血系統疾病、惡性腫瘤等嚴重危及生命的疾病者;②既往或目前診斷為精神分裂癥、重度抑郁癥等精神病性障礙或認知功能障礙的患者[根據簡易精神狀態評價量表,文盲＜14分,小學文化水平＜20分,中學文化水平及以上＜24分];③在本研究所選用的穴位區域存在皮膚病、肢體殘缺等狀況而無法施行電針治療者;④治療前30 d內接受其他臨床試驗或針灸治療而可能影響本研究結果的患者;⑤治療前2周內服用影響PD癥狀的抗抑郁藥、鎮痛藥或抗組胺藥物的患者;⑥妊娠期或哺乳期患者。

1.5 中止標準

試驗過程中患者出現其他嚴重的威脅生命的器質性病變。

1.6 剔除標準

①患者依從性差,缺席治療次數達6次以上;②試驗過程中患者接受其他試驗治療,干擾研究結果者。

1.7 脫落標準

①患者在治療期間提出退出研究;②患者治療期間因各種原因失訪。

2 治療方法

2.1 對照組

鑒于PD臨床表現的復雜性及PD臨床治療指南中個體化治療原則,本試驗針對PD的西藥治療不嚴格標準化,若患者入組前已接受 PD西藥治療,則不更改西藥治療方案。共治療12周。

2.2 治療組

在對照組基礎上采用電針治療。取雙側前頂—懸顱穴連線、前神聰—懸厘穴連線、曲池、合谷、陽陵泉、足三里、三陰交、太溪、太沖穴。患者取仰臥位,穴位皮膚消毒后,采用蘇州醫療用品廠有限公司出品的0.25 mm×25～40 mm毫針進行針刺,前頂—懸顱穴連線處施針時,以前頂穴為進針點,接力式向懸顱穴透刺2針,施術部位集中在連線的上3/5;前神聰—懸厘穴連線處施針時,以前神聰穴為進針點,接力式向懸厘穴透刺2針,施術部位集中在連線的上3/5。頭穴行快速小幅度捻轉手法1 min,頻率約為100次/min;其余各穴行常規提插捻轉。得氣后,雙側前頂穴至懸顱穴連線(以震顫證型為主的患者)或雙側前神聰穴至懸厘穴連線(以強直證型為主的患者)各自縱向接通電針儀,頻率為10/50 Hz,電流強度為1.0～10.0 mA,以患者能夠耐受為度,共治療30 min。每周治療3次,共治療12周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

①統一帕金森病評分量表(unified Parkinson disease rating scale, UPDRS)[8]評分,本量表包括4個部分,其中UPDRS Ⅰ為精神、行為和情緒;UPDRS Ⅱ為日常生活活動;UPDRS Ⅲ為運動檢查評定;UPDRS Ⅳ為治療后的并發癥。本量表于患者經藥物治療癥狀控制時進行評定(服藥后 1～2 h),若患者出現“開關”現象,評定“開”期患者狀態。②步行20 m所需時間和平均步距。③健康生活質量評估,采用帕金森病生活質量調查(39-item Parkinson Disease Question,PDQ-39)量表進行健康相關生活質量評估[9]。UPDRS量表、步行20 m所需時間和平均步距分別于治療前及治療后4、8、12周進行評定。PDQ-39于治療前及治療后8、12周進行評定。

3.2 統計學方法

所有數據采用SPSS26.0軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,不符合正態分布的計量資料以中位數(M)和四分位數間距(QR)表示。不同時間點的比較采用重復測量資料方差分析,不符合正態分布的資料則采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 兩組不同時間點UPDRS評分比較

由表2可見,兩組治療前UPDRS評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療 8、12周后 UPDRS評分逐漸降低,與同組治療前比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。對照組治療4、8、12周后UPDRS評分逐漸升高,與同組治療前比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療8、12周后UPDRS評分比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組不同時間點UPDRS評分比較 (±s,分)

表2 兩組不同時間點UPDRS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療4周后 治療8周后 治療12周后治療組 30 31.80±14.25 29.33±13.76 28.00±14.661)2) 27.20±13.511)2)對照組 30 30.23±13.14 33.23±14.171) 36.10±14.311) 38.00±13.061)

3.3.2 兩組不同時間點步行20 m所需時間及平均步距比較

由表3可見,兩組治療前步行20 m所需時間及平均步距比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療8、12周后步行20 m所需時間較同組治療前降低,差異均具有統計學意義(P＜0.05);治療組治療 12周后步行20 m平均步距較同組治療前增大,差異具有統計學意義(P＜0.05)。對照組治療 12周后步行 20 m所需時間及平均步距與同組治療前比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。兩組治療8、12周后步行20 m所需時間比較差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組不同時間點步行20 m所需時間及平均步距比較

3.3.3 兩組不同時間點PDQ-39量表評分比較

由表4可見,兩組治療前PDQ-39量表評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療 8、12周后PDQ-39量表評分與同組治療前比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療組治療8、12周后PDQ-39量表評分低于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。

表4 兩組不同時間點PDQ-39量表評分比較 (±s,分)

表4 兩組不同時間點PDQ-39量表評分比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)P＜0.05

組別 例數 治療前 治療8周后 治療12周后治療組 30 34.50±16.02 32.17±13.741) 30.63±13.351)對照組 30 33.10±16.00 39.46±19.36 38.06±18.14

4 討論

帕金森病的發病機制尚未完全闡明,目前研究表明和氧化應激、神經營養因子缺乏、免疫功能異常等多因素有關[10]。現代醫學的治療以控制癥狀為主,主要包括藥物及手術治療兩方面。雖然患者能通過藥物治療在一定程度上改善臨床癥狀,但卻不能阻止病程的進展,而因其在長期應用過程中導致運動并發癥和非運動癥狀的不良反應,使得在臨床中受到限制。而手術治療也只是藥物治療的補充,并不能替代藥物治療,術后仍需服用藥物,且術后易增加癡呆、抑郁的風險[11]。針灸治療該病可對機體起到整體調節的作用,不良反應較小,安全性大,在很大程度上彌補了西藥的不足[12-13]。本課題組在前期圍繞針灸治療PD開展了很多總結性工作,結果顯示針灸可以有效調節PD的癥狀和病理表現[14-15]。

帕金森病根據臨床表現屬中醫學“顫證”“震顫”“振掉”“拘病”“痙病”等范疇。本病病變部位在腦,以腎為根,脾為本,肝為標,屬本虛標實之患。腎虛精虧髓少,腦髓失養而致反應遲鈍,動作徐緩;脾虛生化不足,腦髓不充,四肢肌肉失養,肌肉攣急而致強直;肝血不足,筋脈得不到濡養而致顫動。本研究選取前頂—懸顱穴區、前神聰—懸厘穴區,貫穿督脈、足太陽膀胱經及足少陽膽經。督脈為陽脈之海,“督脈者……入屬于腦,上巔”。足太陽膀胱經“上額,交巔……從巔入絡腦”,屬膀胱絡腎,與足少陰腎經相表里。足少陽膽經“足少陽之筋……上額角,交巔上”,屬膽絡肝,與足厥陰肝經相表里。故針刺該穴區既能通過調節督脈、腎經達到補腎益精填髓之效,也能通過肝膽經以達養肝體、熄肝風之用?，F代醫學研究表明,PD的主要病理改變為黑質多巴胺能神經元變性死亡,而黑質通過黑質-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(4、6區)通路來影響大腦皮質的活動。故本研究選取前頂—懸顱穴區、前神聰—懸厘穴區2個穴區(相當于4、6區)刺激大腦皮層試圖改善黑質-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質通路的功能[16]。陽陵泉為筋會,取之可濡養筋脈,治筋脈失養之身體震顫、僵硬。足三里為足陽明胃經合穴,又是胃腑之下合穴,太溪為足少陰腎經的原穴和輸穴,兩穴共奏補腎健脾、益精填髓之效。三陰交為足太陰脾經、足少陰腎經、足厥陰肝經交會之處,除補腎外,亦可健脾益血。合谷為手陽明大腸經原穴,具有通調氣血之功。太沖為足厥陰肝經之原穴、輸穴,位居肝經沖要之位,能平肝熄風,活血通絡。兩者相配,又名“四關”,有平肝陽、調氣血、通經絡之效。曲池為手陽明大腸經合穴,乃經氣運行之大關,具有調氣血、疏經絡、利關節之效,和合谷連用,共奏通調氣血之效。

本研究所選頭部腧穴采用透穴刺法,可加強“接氣通經”之效,同時在此基礎上接通電針治療。電針治療可較客觀地控制刺激量,頻率和強度較易重復,避免了人為因素的差別,確保不同臨床中心的參與者獲得相似的刺激。電針可使神經細胞活性增加,調整處于失衡狀態的腦細胞,增加產生生物電,使神經、經絡傳導通暢;同時也能使受累的腦組織對病損的腦組織功能產生代償,從而促進神經功能的好轉[17-19]。因此,電針常被作為針灸治療PD的一種手段[14-15,20]。本研究電針頻率采用10/50 Hz,該波形治療時興奮效應占優勢,能促進局部氣血循環,增強代謝。

本研究采用 ITT集進行分析,這是目前國內外常用的統計分析數據集[21-23],結果更為穩健。UPDRS量表作為評價PD的經典量表,結合步行20 m的時間和步距,能較客觀地評價PD的運動癥狀,同時采用PDQ-39評價患者的生活質量。本研究結果表明,隨著觀察時間點的增加,對照組患者UPDRS量表評分升高,這與PD具有漸進性的臨床表現相符合。而治療組經電針治療后評分降低,表明電針發揮了治療的作用。與對照組比較,治療組患者步行20 m所需時間減少,平均步距增加,提示電針可以改善PD患者行走慢、步幅小的癥狀。目前常采用步行20 m或30 m觀察PD患者的行走速度[24-26],本研究采用步行20 m是考慮到兩家分中心的實際情況,避免受到其他就診患者的干擾而影響結果。此外,與對照組比較,治療組患者治療后健康生活質量也有所提高,這與大多數針灸治療結果相類似[24,27-28]。

綜上所述,本研究為今后深入探討針灸治療PD療效觀察提供一定的臨床依據,但作為 1項預試驗研究尚存在以下不足之處,①樣本量較少;②所納入干預的患者均為已服用西藥治療的患者,未能觀察到針灸是否具有延遲藥物干預的作用;③在行走方面只比較了行走速度和步幅,未觀察患者在轉彎時的步態。今后的研究可在此基礎上進一步探索。