溫針灸配合補腎祛瘀湯對腎虛血瘀型不孕癥預后妊娠及外周血PAg T、D-D水平影響

劉淑君,張占波,蘇麗梅,郝斌彬,劉宇明

(1.唐山市中醫醫院,唐山 063000;2.華北理工大學附屬醫院,唐山 063000)

不孕癥為婦產科常見疾患,可對患者生殖健康與家庭穩定造成嚴重影響,有資料報道,我國育齡期女性不孕癥的發生率約 10%,且有逐年增高趨勢,防治形勢嚴峻[1-3]。西醫治療不孕癥常采取促排卵、抗凝等,但臨床研究發現,單純應用西醫治療具有一定不良反應,易產生藥物抵抗,且患者預后妊娠率較低[4-5]。中醫治療婦科疾病具有豐富理論基礎及實踐經驗,中醫學認為腎虛血瘀為引發女性不孕主要病機,腎虛為本,血瘀為標,腎虛血瘀可引起排卵障礙及著床困難,進而造成妊娠失敗,治療時應遵循補腎祛瘀活血的原則[6]。補腎祛瘀湯為自擬方劑,可起到補腎填精、活血祛瘀等功效。針灸可平衡陰陽,調節臟腑功能,疏通氣血,為胚胎著床提供有利條件[7-8]。此外,有關研究指出,血液高凝狀態與不孕癥發生進展具有密切關系,檢測其有關指標水平對判定疾病治療效果具有一定參考價值[9]。本研究選取90例腎虛血瘀型不孕癥患者,采取隨機對照研究,旨在分析溫針灸配合補腎祛瘀湯對患者預后妊娠及外周血血小板聚集率(PAg T)、D-二聚體(D-D)水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年11月至2018年11月唐山市中醫醫院腎虛血瘀型不孕癥患者90例,以簡單隨機化法分組,按就診順序排序1～90號,1～30號者為觀察組,31～60號者為對照A組,61～90號者為對照B組。3組一般資料(年齡、體質量、不孕年限、不孕類型、不孕因素)均衡可比(P＞0.05),見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

符合《婦產科學》[10]中不孕癥有關診斷標準,女性無避孕正常性生活≥12個月未妊娠。

1.2.2 中醫辨證分型標準

參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]及《中醫婦科學》[12]判定為腎虛血瘀證。主癥①痛經抑或經色黑存在血塊;②腰膝酸軟。次癥①神疲乏力;②頭暈耳鳴;③性欲減退;④失眠或健忘;⑤下腹刺痛;⑥夜尿頻多;⑦脫發或齒松。舌質紫暗或淡暗或存在瘀斑、瘀點;少苔或苔薄白;脈沉弦或沉細或澀。具備2項主癥、2項次癥并結合舌脈即可確診。

1.3 納入標準

①符合上述不孕癥西醫診斷標準及中醫“腎虛血瘀證”辨證標準;②男方性功能及精液檢查正常;③至少存在一側輸卵管暢通;④有妊娠意愿;⑤子宮形態正常;⑥知曉本研究治療方案,簽訂知情同意書。

表1 3組一般資料比較

1.4 排除標準

①生殖系統出現器質性病變者;②合并精神、認知功能障礙者;③合并腎、心、肝、肺等臟器功能嚴重障礙者;④合并結核病、艾滋病、梅毒等傳染病者;⑤近期使用促排卵藥物治療者;⑥合并卵巢功能早衰或卵巢不敏感綜合征者;⑦對研究應用藥物或針灸過敏者。

2 治療方法

2.1 對照A組

采取常規西醫治療。月經周期第5天起給予阿司匹林(上海信誼百路達藥業有限公司,國藥準字H31022475)口服,每次50 mg,每日1次,持續應用15 d;同時給予克羅米芬(上海衡山藥業有限公司,國藥準字H31021107)口服,每次50 mg,每日1次,連續應用5 d。

2.2 對照B組

在常規西醫治療基礎上采取補腎祛瘀湯治療。組方為山藥15 g,熟地黃25 g,枸杞子15 g,山萸肉10 g,菟絲子15 g,巴戟天10 g,淫羊藿10 g,紫河車15 g,雞血藤20 g,丹參15 g,續斷10 g,每日1劑,水煎,取汁300 mL,分早晚2次溫服,月經第5天開始用藥,排卵日后10 d停止用藥。

2.3 觀察組

在常規西醫治療基礎上采取溫針灸配合補腎祛瘀湯治療。補腎祛瘀湯治療方法及藥物劑量同對照B組。在月經前10 d起開始溫針灸治療,每日針灸1次,連續治療到月經前1 d,在月經期不實施治療。取天樞、中脘、關元、中極、氣海、血海、子宮、太沖、三陰交、足三里。患者取仰臥位,顯露針刺部位,常規消毒針刺部位,使用0.30 mm×40 mm一次性針灸針,在直刺進針后采取提插捻轉補法,針刺得氣后,選取足三里、子宮實施溫針灸,將艾條(一炷為2 cm)插在針柄上,點燃艾條施灸,每個穴位灸 3壯;在艾條燃盡后將針取出;其他穴位留針0.5 h。

3組均持續治療3個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 血清性激素指標

于治療前后抽取患者5 mL清晨空腹肘靜脈血樣,取3 mL以離心機分離10 min,轉速5000 r/min,取血清,使用化學發光法檢測血清雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平,試劑盒由上海心語生物科技有限公司提供;將另2 mL血樣離心處理,取血漿,以血小板功能分析儀(美國 Chrono-log公司,MODEL 700)測定血漿 PAg T水平,全自動凝血儀(Sysmex,CA-1500)檢測血漿 D-D水平,相關操作均嚴格按儀器與試劑盒說明書由醫院專門檢測人員完成。

3.1.2 子宮內膜厚度、卵泡直徑

于治療前后采用超聲儀(日本東芝,Toshiba Sonolayer SSA-220A)測定子宮內膜厚度、卵泡直徑。

3.1.3 子宮內膜血流參數

于治療前后采用超聲儀(日本東芝,Toshiba Sonolayer SSA-220A)測定阻力指數(RI)、搏動指數(PI)水平。

3.1.4 排卵率、妊娠率

治療后隨訪6個月,統計3組排卵率、妊娠率。

3.2 統計學方法

以SPSS22.0分析數據,計量資料以均數±標準差表示,比較采用t檢驗,多組間比較采用單因素方差分析,多重比較采用LSD-t檢驗;計數資料以[例(%)]表示,比較采用卡方檢驗。檢驗水準α=0.05。

3.3 治療結果

3.3.1 3組治療前后子宮內膜厚度、卵泡直徑比較

3組治療前子宮內膜厚度、卵泡直徑比較差異無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后子宮內膜厚度、卵泡直徑較治療前增高(P＜0.05),且觀察組高于對照 A組、對照B組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后子宮內膜厚度、卵泡直徑比較 (±s,mm)

表2 3組治療前后子宮內膜厚度、卵泡直徑比較 (±s,mm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數 子宮內膜厚度 卵泡直徑治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 6.23±0.91 9.85±1.271) 12.57±2.62 19.48±2.401)對照A組 30 6.42±0.74 7.29±0.931) 11.94±2.14 16.36±2.671)對照B組 30 6.30±0.86 8.14±1.121) 12.25±2.79 17.85±2.281)F - 0.393 40.995 0.465 11.798 P - 0.676 ＜0.001 0.630 ＜0.001

3.3.2 3組治療前后性激素指標水平比較

3組治療前血清E2、FSH、LH水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后血清E2水平較治療前增高(P＜0.05),且觀察組高于對照A組、對照B組;血清FSH、LH水平較治療前降低(P＜0.05),且觀察組低于對照A組、對照B組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后性激素指標水平比較 (±s)

表3 3組治療前后性激素指標水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數 E2(ng/L) FSH(U/L) LH(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 86.96±15.60 202.47±31.291) 5.42±1.13 4.29±0.531) 13.47±2.36 8.95±1.671)對照 A 組 30 87.42±14.71 149.36±26.321) 5.61±1.04 5.08±0.701) 12.69±2.72 10.87±1.841)對照 B 組 30 88.15±16.09 167.68±29.071) 5.53±1.21 4.86±0.621) 13.05±2.14 10.26±1.701)F - 0.045 26.024 0.214 12.950 0.782 9.556 P - 0.956 ＜0.001 0.808 ＜0.001 0.461 ＜0.001

3.3.3 3組治療前后子宮內膜血流參數水平比較

3組治療前RI、PI水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后RI、PI水平較治療前降低(P＜0.05),且觀察組低于對照A組、對照B組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后子宮內膜血流參數水平比較 (±s)

表4 3組治療前后子宮內膜血流參數水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數 RI PI治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 0.69±0.34 0.42±0.111) 2.15±0.64 1.49±0.421)對照A組 30 0.77±0.28 0.63±0.191) 2.28±0.76 1.93±0.571)對照B組 30 0.72±0.30 0.58±0.151) 2.23±0.70 1.85±0.511)F - 0.518 15.318 0.262 6.493 P - 0.598 ＜0.001 0.770 0.002

3.3.4 3組治療前后血漿PAg T、D-D水平比較

3組治療前血漿PAg T、D-D水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)。3組治療后血漿PAg T、D-D水平較治療前降低(P＜0.05),且觀察組低于對照A組、對照B組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 3組治療前后血漿PAg T、D-D水平比較 (±s)

表5 3組治療前后血漿PAg T、D-D水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數 PAg T(%) D-D(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 69.95±5.97 39.28±3.691) 0.53±0.19 0.26±0.141)對照A組 30 71.02±5.36 48.75±4.481) 0.60±0.14 0.39±0.121)對照B組 30 70.67±4.89 47.19±4.131) 0.57±0.17 0.36±0.151)F - 0.303 45.725 1.312 7.381 P - 0.739 ＜0.001 0.275 0.001

3.3.5 3組隨訪6個月排卵率、妊娠率比較

治療后隨訪6個月,無病例脫落。觀察組排卵率及妊娠率均高于對照 A組,且妊娠率高于對照 B組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 3組隨訪6個月排卵率、妊娠率比較 [例(%)]

4 討論

不孕癥為一種被全世界關注的重要生殖健康問題,西醫治療該病主要采取促排卵、抗凝等,克羅米芬屬臨床常用促排卵藥物,能競爭性與下丘腦雌激素受體相結合,阻止雌激素負反饋作用,調節體內 E2、FSH、LH等性激素表達,刺激卵泡生長發育,促進排卵;阿司匹林為抗血小板聚集藥之一,可調節體內血栓素與前列環素濃度,提升卵巢反應性,提高子宮與卵巢血流速度,增加子宮內膜厚度,進而為排卵及孕囊種植提供有利環境[13]。但臨床實踐顯示,單純應用克羅米芬聯合阿司匹林治療患者預后妊娠率仍較低,且存在一定不良反應。探尋一種更為有效的治療方案一直為臨床關注重點。

中醫學認為,腎虛血瘀為女性不孕主要病機,其中腎虛為病機本質,血瘀為繼發病機。腎藏精,為先天之本,主生殖,腎精不足胞宮無法攝精成孕;腎氣不足可導致血行瘀滯;腎陰虧損,虛熱內生,血稠凝滯成瘀;腎陽虛虧,無法溫煦血脈,寒凝成瘀;或因手術等外部操作,留瘀,瘀血可阻滯胞宮及胞脈,致使胎元難結;且瘀血又能作為致病因素,使化精乏源,加劇腎虛,引發不孕[14-15]。故治療腎虛血瘀型不孕癥應遵循補腎祛瘀活血的基本法則。本研究應用補腎祛瘀湯處方中熟地黃可滋陰補腎、養血補血、益精填髓,丹參能祛瘀活血,共為君藥;雞血藤可養血活血、調經通絡,巴戟天、淫羊藿可補腎助陽,共為臣藥;山萸肉可補益肝腎,山藥益腎健脾,菟絲子和枸杞子能益腎陰、補腎陽,紫河車能益氣補精血,續斷可補腎潤燥、調理血脈,共為佐藥。諸藥聯合可共奏補腎填精、祛瘀活血之效,癥藥相符?，F代藥理學研究表明,熟地黃起到雌激素樣作用,并促進子宮增重;丹參中所含丹參酮具有雌激素活性,且能起到促纖溶、抗凝血、改善血流流變學情況的作用;巴戟天可促進子宮及卵巢增重,加強卵巢對體內促黃體激素反應,加速排卵黃體形成;枸杞子、淫羊藿、紫河車、續斷等亦具有雌激素樣作用,進而改善體內性激素表達,改善子宮容受性,促進排卵與妊娠[16]。

針灸在生殖疾病中得到廣泛應用,有研究指出,針灸可促進排卵、加速卵巢功能恢復[17]。本研究所用溫針灸屬針灸重要方法之一,針刺所選穴位中關元、中脘、氣海、中極屬任脈,可主胞胎,其中關元屬任脈、足三陰經交會穴,刺激該穴可調節任脈與足三陰經;中脘屬任脈、足陽明經、手太陽少陽交會穴,針刺該穴能健脾化痰、化瘀除濕、補中氣;氣海屬益氣大穴,針刺該穴可疏利下焦氣機、補元氣;中極屬任脈、足三陰經交會穴,主陰血,為“婦人斷緒最要穴”;三陰交為腎、肝、脾經交會穴,針刺可促進沖脈、任脈、督脈通暢,配合足三里,可改善腎生精、肝藏血、脾化生氣血功能;血海、天樞等穴配合能調理臟腑功能,緩急止痛,促進血液流通;針刺太沖穴可疏肝養血、平肝瀉熱;針刺子宮穴能調經理氣、升提下陷;諸穴聯合可起到補益肝腎、調理氣血之效。臨床研究亦表明,針刺能改善下丘腦-垂體-卵巢軸功能,調節性激素表達,加速排卵[18]。溫針灸選穴為足三里、子宮,可起到補腎助陽、溫經活血之效,通過溫針灸能促使熱力傳入體內,疏通相應穴位經絡,起到溫補、活血效果,促進氣血津液活動,調節臟腑陰陽平衡。針刺、溫針灸聯用能更有效發揮溫腎壯陽、調經通絡、活血化瘀之效。

本研究顯示,觀察組治療后子宮內膜厚度、卵泡直徑、血清E2水平及治療后6個月妊娠率高于對照A組、對照B組,排卵率高于對照A組,RI、PI與血清FSH、LH水平低于對照A組、對照B組。表明應用溫針灸配合補腎祛瘀湯治療可提高子宮內膜厚度、卵泡直徑,改善性激素、子宮內膜血流參數表達,提升預后排卵率、妊娠率。分析其原因為常規西醫、補腎祛瘀湯、溫針灸治療不孕癥的機制不同,聯合應用可起到協同增效作用有關。此外,臨床研究指出,血液高凝狀態可阻礙子宮內膜生長,影響胚胎同母體循環的交換,與不孕癥發病密切相關[19]。PAg T、D-D均為重要評價血液高凝狀態的分子指標物,PAg T增高可致使纖溶降低,凝血功能提升,不利于胎盤血液灌注,且會影響子宮內膜容受性;D-D水平增高反映體內處于高凝狀態,不利于子宮內膜容受性,影響受孕[20]。本研究顯示,觀察組治療后血漿PAg T、D-D水平低于對照A組、對照B組。表明應用溫針灸配合補腎祛瘀湯治療可降低血漿PAg T、D-D水平,亦從實驗室指標證實,應用兩者能改善血液高凝狀態,促進妊娠。

綜上,聯合應用溫針灸與補腎祛瘀湯治療腎虛血瘀型不孕癥患者能提高子宮內膜厚度、卵泡直徑,改善性激素、子宮內膜血流參數水平,降低血漿PAg T、D-D表達,提升預后排卵率、妊娠率。