非體外循環冠脈搭橋術中不同氣管插管引導方法和去氧腎上腺素給予方式應用對比觀察

邢珍，王麗，汪業銘，姚杰，曹高亞，王新生，李福龍

1河北北方學院附屬第一醫院，河北張家口 075000；2河北醫科大學第三醫院

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病也稱缺血性心臟病，冠心病三支病變患者心肌缺血缺氧尤其嚴重。冠狀動脈旁路移植術(CABG)是目前治療冠心病的主要外科手段，維持心臟氧供/需平衡是CABG麻醉管理的基礎，避免圍術期血流動力學劇烈波動是維持心臟氧供/需平衡的關鍵[1-2]。心臟外科手術麻醉往往應用大劑量阿片類藥物，以抑制氣管插管和手術刺激產生的交感神經系統反應[3-5]，使術前心功能不全患者氣管插管前低血壓發生率增高，臨床多采用間斷靜注去氧腎上腺素進行處置，但可能出現血壓驟然升高，如果疊加氣管插管反應，會造成血流動力學的劇烈波動。誘導氣管插管時喉鏡的置入也可以導致患者血壓升高心率增快，心臟耗氧增多,供氧和耗氧間的平衡被打破，易導致心肌大面積缺血，甚至心跳驟停。目前，尚沒有一種藥物或技術能確保麻醉誘導時絕對穩定的血流動力學[6],不斷研究和探討這類患者誘導插管平穩成為關鍵。本研究擬通過觀察不同氣管插管技術聯合不同去氧腎上腺素給藥方式對麻醉誘導插管期血流動力學的影響，探討非體外循環冠脈搭橋手術最佳氣管插管引導方法和去氧腎上腺素給藥方式，旨在為臨床提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月—2019年12月河北北方學院附屬第一醫院收治的冠心病三支病變60例，男49例，女11例；年齡52～75歲；體質量(71.27±13.6)kg；ASA Ⅱ～Ⅲ級；合并高血壓病20例、陳舊性心梗22例、糖尿病13例、陳舊性腦梗9例，其中兩種以上合并癥者18例。納入標準：經冠脈造影明確診斷冠心病三支病變需行手術的患者。排除標準：近期一個月內有心梗，左主干病變，麻醉前上IABP，術前超聲檢查顯示EF<40%，合并其他重要臟器功能障礙患者,可視喉鏡或纖支鏡一次氣管插管不能成功者。所有患者隨機分為4組各15例。本研究經河北北方學院附屬第一醫院倫理委員會批準，且患者均知情同意。

1.2 非體外循環冠脈搭橋術氣管插管引導方法和去氧腎上腺素給予方式 FP組術中施行纖支鏡引導氣管插管+泵注去氧腎上腺素，LP組術中施行可視喉鏡氣管插管+泵注去氧腎上腺素，F組術中施行纖支鏡引導氣管插管+靜推去氧腎上腺素，L組術中施行可視喉鏡氣管插管+靜推去氧腎上腺素。纖支鏡和喉鏡操作均由同一位高年資麻醉醫生完成，本研究前已有大于50例纖支鏡氣管插管經驗。具體麻醉過程及操作步驟：所有患者術前30 min皮下注射嗎啡0.15～0.2 mg/kg。入手術室后面罩吸氧，建立外周靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺置管持續監測有創血壓。麻醉誘導采用咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼10 μg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。L組麻醉誘導后行可視喉鏡氣管插管，F組麻醉誘導后行纖維支氣管鏡引導氣管插管,L組和F組誘導過程中若出現明顯血壓下降超過基礎值的25%給予靜脈間斷推注去氧腎上腺素50～200 μg。LP組在誘導前即持續泵注去氧腎上腺素0.1～0.3 μg/(kg·min)，并行可視喉鏡氣管插管;FP組同樣泵注去氧腎上腺素，并行纖支鏡氣管插管;LP組和FP組手術開始前停止泵注去氧腎上腺素。每組若心率低于50次/分，給予適量阿托品，所有患者氣管插管前端涂抹復方利多卡因乳膏。插管后行中心靜脈(頸內靜脈或鎖骨下靜脈)穿刺置管，麻醉維持采用丙泊酚3 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·h)，術中間斷靜注羅庫溴銨維持肌松。術中維持潮氣量8 mL/kg,呼吸頻率12～14次/分，呼末二氧化碳分壓控制在35～45 mmHg。術中持續泵注多巴胺3～5 μg/(kg·min)，硝酸甘油0.5 μg/(kg·min)酌情調整劑量至術后3～5 d，所有患者在非體外循環下搭血管橋3～4根，術后常規入ICU。

1.3 觀察指標及觀察方法 記錄各組麻醉誘導前(T0)、插管前即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)的心率(HR)、MAP、RPP(RPP=SBP×HR)、動脈乳酸，另記錄各組誘導期(從誘導開始到插管前即刻)時間和去氧腎上腺素使用量，采用免疫熒光法檢測T0、T1、T3時點血漿去甲腎上腺素(NE)。

2 結果

2.1 各組不同時點血流動力學指標比較 不同時點血流動力學指標比較見表1。

表1 各組不同時點血流動力學指標比較

2.2 各組誘導至插管時間、去氧腎上腺素用量比較 誘導至插管時間、去氧腎上腺素用量比較見表2。

表2 各組誘導至插管時間、去氧腎上腺素用量比較

2.3 各組不同時點血漿NE水平比較 不同時點血漿NE水平比較見表3。

表3 各組不同時點血漿NE水平比較

3 討論

非體外冠脈搭橋術因對機體損傷小、并發癥少、術后恢復快，在治療冠心病三支病變方面被廣泛應用[7],符合目前心臟手術快速康復的理念[8]，麻醉誘導是這類手術的關鍵，處理不好患者可發生心搏驟停[9]。麻醉插管喉鏡牽張聲門上組織是傳統氣管內插管引起應激反應的主要原因[10]。應用喉鏡氣管插管產生明顯的應激反應，雖然短暫但對于合并心臟、腦血管病患者有可能是致命因素[11]。可視喉鏡因聲門暴露好，一次插管成功率高[12]應用越來越廣，但可視喉鏡仍然需挑起會厭牽張聲門引起氣管插管反應。在麻醉誘導期間出現低血壓時通常間斷靜推去氧腎上腺素100 μg[13]，這種給藥方式雖然起效快但極易出現血壓快速升高，為避免和氣管插管反應疊加，只能延長誘導時間等待血壓下降然后氣管插管，對患者不利。對于冠心病三支病變的患者尋求刺激性小最佳的插管引導方法和選擇去氧腎上腺素合適給藥方式是需要深入研究的課題。

SHIBATA等[14]認為，對合并冠心病的患者推薦纖支鏡經口氣管插管以減輕氣管插管反應，而這種方法在國內應用較少。熟練掌握軟鏡的使用方法對于麻醉醫生是至關重要的，雙腔支氣管定位，肺段切除術術中定位，主氣道占位患者的麻醉以及張口受限、頸椎損傷的困難氣道患者等要求麻醉醫生必須掌握軟鏡的使用，本課題選擇纖支鏡作為研究組也正是其本身的意義所在。纖維支氣管鏡引導氣管插管因操作方便，能直視患者的咽喉、聲門、氣管的部位，避免了喉鏡置入、會厭挑起引起的明顯的應激反應。具體操作如下：靜脈麻醉誘導后，纖支鏡插入部及氣管插管表面涂以滅菌利多卡因乳膏，將氣管插管套在纖支鏡插入部上段,當纖支鏡經口插入，通過聲門進入氣管后,沿纖支鏡迅速將氣管插管導入氣管內至所需長度，拔出纖支鏡，打脹氣囊，氣管導管與麻醉機連接。我們體會到一旦熟練掌握這項技術，插管時間并不慢于喉鏡插管，一旦掌握了軟鏡技術遇到困難氣道也會迎刃而解。去氧腎上腺素是純α受體激動劑，可增加外周血管阻力，血壓升高，維持心肌有效灌注壓，并反射性減慢心率。心血管手術圍術期，尤其在麻醉誘導期，可能因血管擴張引起循環波動，導致低血壓。合理使用α1激動劑，是糾正循環障礙的理想藥物[15-16]。有報道小劑量持續泵注去氧腎上腺素在剖宮產術中的安全應用和在非體外搭橋手術中靜脈間斷注射或出現低血壓后術中持續泵注[17-18]。出現低血壓時去氧腎上腺素持續泵注常用的劑量是0.5～5.0 μg/(kg·min)[19]，本研究是在誘導前預防性持續泵注，誘導過程中未進行推注，故采用較小劑量去氧腎上腺素0.1～0.3 μg/(kg·min)，結果表明麻醉誘導過程中循環穩定，無心律失常，ST段進一步水平壓低等不良事件發生。本文結果顯示，4組在麻醉誘導后和氣管插管前血壓明顯下降，這和多數研究結果相同[20]。采用可視喉鏡插管方式在插管后1、3 min引起血壓上升和心率加快，而采用纖支鏡引導插管方式在該期間血壓、心率和RPP較為穩定，表明纖支鏡引導插管可以明顯減輕應激反應，降低心臟氧耗。纖支鏡組和纖支鏡+泵注去氧腎組在插管前后血壓心率波動無明顯差異，同時減小了血漿NE水平的波動。這與血液中NE水平能反應交感神經的活性的結論基本一致[21]。這與插管方式關系較為密切，而與去氧腎上腺素給藥方式沒有顯示密切的聯系。但實驗顯示持續泵注去氧腎上腺素的給藥方式可有效縮短誘導開始至插管開始的時間，并大幅降低了去氧腎上腺素的用藥量。

總之，可視喉鏡插管可引起冠心病三支病變患者血壓升高心率增快，心肌耗氧增多。纖支鏡引導插管刺激小，未增加心肌耗氧。間斷推注去氧腎上腺素可延長誘導至插管時間，對患者不利。纖支鏡引導插管聯合小劑量去氧腎上腺素持續泵注這種插管方法和給藥方式有利于血流動力學平穩，尤其適合于心肌貯備較差的冠心病三支病變患者，也為冠心病患者合理使用麻醉誘導藥物和插管方法提供了更多的選擇。