超聲內鏡在胰腺疾病中的應用

趙凱，任利

(1.青海大學研究生院，青海 西寧810000；2.青海大學附屬醫院，青海 西寧 810000)

0 引言

胰腺疾病是消化系統中一類常見病，隨這社會的發展及人們生活習慣的改變，胰腺疾病的發病率在逐漸升高[1]。如：急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺內分泌腫瘤、胰腺癌等。而胰腺惡行腫瘤的早期診斷缺乏高效的檢測工具，手術根治性切除率低，發病率高(7/10 萬)，因此稱為“癌中之王”[2,3]。由于胰腺位于腹膜后位解剖位置特殊，胰腺疾病早期診斷仍然是棘手問題，受腹部腸內氣體等因素的干擾常規的影像學檢查對早期胰腺疾病診斷欠佳，診斷率較低。EUS 能夠早期發現胰腺病變對胰腺疾病診斷有很高的敏感性及特異性，EUS 引導下介也入能治療部分胰腺疾病。

1 EUS 在胰腺疾病中的診斷

1.1 胰腺炎

胰腺炎臨床上常見的有急性胰腺炎、慢性胰腺炎，體格檢查及實驗室檢查可變現出上腹部疼痛，伴有局部或全腹腹膜炎癥狀，血、尿淀粉酶升高。我國膽源性胰腺炎最為常見，常規檢查手段包括B 超、MRI 及CT，盡管能對急性胰腺做出診斷，但存在局限性，不能發現致病原因，如膽管微小結石、胰腺腫瘤等[4]。ERCP 檢查雖然能發現病因，但是ERCP 創傷較大、術后有相關并發癥發生的可能。EUS 相對ERCP 檢查能準確發現病因且費用低、安全性高[5]。目前慢性胰腺炎早期診斷尚無統一的“金標準”在早期慢性胰腺炎的準段中EUS認為是最靈敏較高的檢測工具，慢性胰腺炎在EUS 上可變現為：胰腺實質出現不均勻回聲，(小葉間隔纖維化)；主胰管不規則、局限擴張、狹窄或高回聲影(胰管炎癥纖維化及結石)；可見直徑≥1cm 小囊腫(胰腺假性囊腫)；胰腺實質內出現單個或多個高回聲光斑(微小鈣化灶)；與ERCP 相比EUS 診斷的敏感性及特異性取決于滿足上述影像學特征，當滿足上述1-2 個特征時，敏感性非常高，而特異性很低，一般認為如果存在三個特征，能可能診斷存在慢性胰腺炎[6]。

1.2 胰腺神經內分泌腫瘤

神經內分泌腫瘤是一種起源于神經內分泌細胞的腫瘤。臨床相對較為少見，近年來統計發現發病率在不斷上升[7]。多數胰腺神經內分泌腫瘤早期無明顯的臨床表現，過去認為ERCP 是診斷神經內分泌腫瘤的唯一手段，現在B 超、CT、MRI 及EUS 已經替代ERCP 成為主要檢查手段，EUS 診斷準確率超過90%[8,9]。EUS 下胰腺神經內分泌腫瘤多數可表現為圓形或橢圓形均質或低質回聲，少數表現出無回聲區，提示提示囊性變、液化和壞死；有時現和正常組織一樣的回聲，不易被區分，有研究認為EUS 在診斷胰腺內分泌腫瘤敏感性為80%，MRI 為66%，CT 為63%[10]。因此EUS 在神經內分泌腫瘤檢測及分期具有較高的應用價值并為治療方式的選擇提供依據。

1.3 胰腺癌

胰腺癌是消化道惡性腫瘤中常見腫瘤之一，近年來胰腺癌發病率在逐漸上升，5 生存率很低約為8-9%[11]。大多數胰腺癌患者早期無臨床癥狀，出現臨床癥狀就診時提示已進展為轉移性或局部晚期階段，手術R0 切除難度較大。因此早期發現胰腺癌其預后相對較好，早期準確發現小腫瘤對于降低后手死亡率具有重要意義[12]。多年來，EUS 一直被認為是胰腺疾病診斷最佳的診療手段，與常規影響學檢查相比可以避免胃腸道氣體及腹壁脂肪的干擾可以較好的發現早期胰腺癌的診斷敏感性可達98%高于所有其他影像學檢查(即B 超75%、CT80%)[13]。早期胰腺癌的診斷中，除原位癌外，腫瘤的直徑＜2cm，EUS 的檢出率是100%，而US 和CT 的檢出率分別為60%和50%[14]。然而EUS 能否準確對胰腺癌分期和可切除性評估做出最佳預測目前仍未確定，相關文獻報告，EUS 與CT 比較，發現腫瘤(特別是小腫瘤)和淋巴結侵犯方面更敏感，而對伴有遠處臟器轉移及血管侵犯的特異性不如CT[15]。EUS 在胰腺腫癌診斷方面雖然有較高敏感性，而特異性有限，，EUS-FNA 解決了這一問題，研究發現特異性明顯提高且敏感性未發生改變[16]。國外一項研究指出[17]，EUSFNA 在評估胰腺實性腫塊可切上診斷準確率達到了94%，敏感性超過90%。由于EUS-FNA 操作復雜，術后有并發癥發生風險，隨著影像設備的不斷更新，彈性成像、造影增強EUS等新技術的出現，EUS 對胰腺癌的診斷有了更廣闊的選擇空間。

2 EUS 引導下細針穿刺活檢術和介入治療

2.1 EUS 引導下細針穿刺活檢術(EUS-FNA)

隨著超聲及影像技術的發展，目前EUS 引導下細針穿刺活檢術已廣泛用于消化道腫瘤及周圍臟器病變的診斷。與傳統穿刺活檢技術相比EUS-FNA 通過高分辨實時成像，將超聲探頭裝置到達病變部位能顯示出病變周圍血流和血管聲像圖，穿刺時可以有選擇性避開血管，提高了細胞學及組織學樣本的質量避免了術后嚴重并發癥的發生。EUS-FNA 在胰腺良惡性腫瘤鑒別及分期中具有很多優勢，國內一組研究通過對85 例可疑胰腺占位性病變患者行EUS-FNA 診斷，55 例占位性病變中檢出45 例，檢出率達81.8%。3 例非腫瘤病變，其中2 例確診，1 例誤診惡行,EUS-FNA 對胰腺腫瘤良惡性的判斷準確率為81%[18]。Eloubeidi 等[19]對158 名可以胰腺癌患者患者行EUS-FNA 診斷結果表明診斷敏感性超過80%，特異性達100%。隨著內鏡技術的發展，Somashekar[20]等人研究發現改變針吸活檢(EUS-FNA)取樣方法，采用濕式抽吸技術使組織質量及細胞密度更高。組織學及細胞學準確率分別達到了84.9%和84.8%，對腫瘤診斷的準確率為95%[21]，EUS-FNA 不僅可以診斷胰腺占位的量惡性且可以通過組織學、細胞學檢查及免疫組化技術，精準的判斷其來源，可以為后期放化療提供參考。

2.2 EUS 引導下假性囊腫內引流

胰腺假性囊腫多是由于急性胰腺炎、胰腺術后及胰腺外傷引起的并發癥。一般假性囊腫直徑≤5cm 時多數無明顯臨床表現，無需特殊治療定期隨訪即可，當直徑≥6cm 的囊腫常有腹痛、腹脹、納差、出血、破裂、感染、門脈高壓、胃腸道梗阻、膽道梗阻等并發癥相關的癥狀。常見的外科介入治療方式有EUS 引導下假性囊腫內引流、ERCP 引導下囊腫引流和經皮穿刺外引流術。隨著EUS 技術的不斷成熟及發展，EUS 引導下內引流治療胰腺假性是比較理想的微創治療方法，現在胰腺假性囊腫的治療中廣泛應用[22]。目前有兩種操作方法“一步法”和“兩步法”，由于“一步法”的交換設備被用于EUS 引流技術中，現在臨床多采用“一步法”引流[23]。相關研究通過對比EUS 引流和傳統內鏡引流及常規經皮穿刺引流的療效，結果顯示三種治療方式在引流效果、成功率及并發癥發生率方面均未見差別[24,25]。因此在治療胰腺假性囊腫時，要個體化治療根據當地醫院醫療水平選擇最佳治療方式。

2.3 EUS 引導下腹腔神經叢阻滯術 (CPN)

慢性胰腺炎和晚期胰腺癌持續性頑固疼痛是其主要的癥狀之一，尤其晚期胰腺癌患者應用傳統非甾體抗炎藥和阿片類止痛藥效果較差，容易出現藥物相關的嚴重副作用，顯著降低了患者最后的生活質量。而EUS 可以精準定位腹腔神經節，向神經節部位注射化學藥物，阻斷、破環腹腔神經節，是緩解胰腺癌及慢性胰腺炎疼痛的重要方法。有研究報告稱，EUSCNP 治療胰腺癌疼痛，手術成功功率幾乎100%，短期(1 周)疼痛緩解率超過88%，慢性胰腺炎疼痛緩解率為50%左右，止痛效果遠遠優于傳統的疼痛藥物[26,27]。

2.4 EUS 引導下放射性碘離子植入術

主要用于局部治療晚期失去手術機會的胰腺癌及惡行胰腺內分泌腫瘤及腫瘤引起的持續性疼痛，EUS 引導下穿刺置入放射性粒子治療胰腺惡行腫瘤，具有創傷小、定位準確、粒子分布均勻及穿刺距離短的特點。放射性碘粒子能殺死腫瘤細胞、消融腹腔神經節，而對周圍正常組織無損傷作用。國外一項前瞻性研究對22 例晚期胰腺癌患者行EUS 引導下胰腺癌放射性碘粒子種植術，胰腺癌患者中位生存時間延長到9個月，有效率達到了59.1%，而無明顯并發癥[28]。Wang 等人[29]通過EUS 引導下腹腔神經節周圍放射性碘粒子植入術治療晚期胰腺癌患者疼痛，與術前相比疼痛評分及嗎啡使用量均明顯降低，改善了晚期胰腺癌患者生活質量。

胰腺疾病的診治一直以來就有諸多困難，盡管前期開展了一些新方法、新技術，然而仍未能達到我們預期的結果。近年來，隨著醫生診療經驗不斷地積累及EUS 儀器設備的不斷更新，EUS 勢必將有更大的發展空間，相信將來會在胰腺疾病診療方面有更多突破。