骨質疏松性骨折椎體成形術后再骨折的影響因素和防治

郝宇鵬，周英杰通信作者)

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.河南省洛陽正骨醫院(河南省骨科醫院)脊柱外科，河南 洛陽 471002)

0 引言

骨質疏松患者數量隨著人口老齡化不斷提升，骨質疏松性椎體壓縮性骨折是老年骨質疏松患者最嚴重的并發癥。與保守治療和開放手術相比，椎體成形術作為一種微創治療方法，術后疼痛可迅速緩解，患者能夠較早下地活動，成為老年骨質疏松性骨折主要治療術式之一。

然而，椎體成形術后患者仍具有較高的再次骨折的風險。不同的文獻報道的再骨折發生率不一致，為0-63%[1]。Zhang等[2]系統分析發現椎體成形術后非術椎再骨折總發生率為21%，相鄰椎體和遠隔椎體的發生率分別為18%和11%。多數研究認為，術后與遠隔椎體相比相鄰椎體再骨折更早發生。相鄰椎體再骨折平均發生在術后148.9 天，而遠隔椎體再骨折平均發生在術后367.4 天[3]。再骨折發生相關因素眾多，預防困難。本文就再骨折相關因素以及防治進行分析。

1 椎體成形術后再骨折的定義與診斷標準

目前，對于椎體成形術后再骨折缺乏一致的定義及診斷標準。臨床上再骨折包括術椎再骨折、鄰近椎體骨折和非鄰近椎體骨折。再骨折的發生率較高且在不同研究中差異較大，相關因素較多[4]。再骨折發生率存在差異的原因除了地區、人種等因素外，還有可能是各位學者對再骨折的診斷標準不盡相同。以術后再發骨折后出現翻身、起床背部疼痛的癥狀結合影像學上椎體再塌陷為診斷標準的發生率比單單以影像學表現為診斷標準的再骨折發生率低。單純以影像學檢查明確診斷的患者往往有一部分沒有臨床癥狀。McCarthy 等[5]研究認為臨床上超過三分之二患者椎體壓縮骨折后無明顯癥狀。以癥狀結合影像為標準更強調患者再骨折出現的翻身、起床疼痛的癥狀，癥狀結合影像學診斷更符合診斷學標準[6]。中國骨質疏松性骨折診療指南指出應對骨質疏松性骨折患者骨折進行綜合分析，綜合診斷，需要參考患者的年齡、性別、骨折史、體重指數與骨密度檢查結果等相關因素[7]。

2 椎體成形術后再骨折相關因素

2.1 骨質疏松持續性進展

骨密度降低是骨質疏松或者發生骨折的主要原因。年齡增長與骨密度降低存在相關性。隨著患者骨質疏松程度的加重等多種因素作用，椎體成形術后更容易發生再骨折。Ma 等[8]系統分析認為術后患者骨密度的在較低水平低或者持續降低是骨質疏松再骨折的主要原因。Korovessis 等[9]對27 名患者進行前瞻性隊列研究發現骨密度降低導致相鄰椎體骨折。有大量的研究報道證實骨質疏松程度與術后椎體骨折密切相關[10]。因此，不論何種治療方式，均需要對骨質疏松進行治療。

2.2 骨水泥因素

Yu 等[11]認為骨水泥與椎體上終板距離較大增大再骨折的風險。林上進等[12]回顧分析84 例椎體成形術后的老年女性患者認為骨水泥接觸上下終板是再骨折的重要的保護因素，骨水泥與終板相接觸能夠降低椎體再骨折的發生率。

He 等[13]認為骨水泥分布模式與骨水泥椎體再壓縮之間存在顯著的相關性。劉夏軍等[14]通過臨床研究，認為單側的分布可由于椎體內應力不均造成病椎的再次塌陷骨折。Zhiyong 等[15]系統分析指出：不論是單側或雙側穿刺還是骨水泥是否偏一側均不影響再骨折的發生。單側穿刺能夠取得相同的臨床效果，并且手術時間短，骨水泥滲漏率、手術相關費用更低。我們建議先進行單側穿刺，盡可能使骨水泥彌散超過中線，如果單側穿刺彌散不夠充分，則可行對側再穿刺。

椎體成形術治療骨質疏松性椎體骨折合并椎體內裂隙患者有更高的再骨折風險[16]。椎體內存在裂隙以及骨壞死時，在椎體成形術中注入的骨水泥過程中，骨水泥更容易在局部形成團塊，不能做到與骨質界面充分接觸，導致骨水泥致彌散不充分。術后無骨水泥分布區因總體應力分布不均容易再次壓縮骨折。Jeong 等[17]研究認為骨水泥囊性的填充與充分彌散相比更容易發生再骨折。

骨水泥滲入椎間盤是術后相鄰椎體椎再骨折的重要原因[18]。骨水泥容易通過破裂終板滲入椎間隙，使椎體高度相對增加，從而增加了相鄰椎體的應力負荷，使得再骨折風險增高。Ahn 等[19]認為遠隔椎再骨折則是由于動態錘效應。蔡凱文等[20]研究發現無論骨水泥向哪個方向滲出都增加終板應力從而增加再骨折風險。

上述內容都反映了骨水泥劑量的重要性。Li 等[21]認為注入骨水泥量過少也是椎體再骨折的相關因素。然而，骨水泥劑量過大可造成骨水泥滲漏、椎管內占位、骨水泥植入綜合征和肺栓塞等并發癥的風險。Molloy 等[22]認為填充平均16.2%和29.8%的容積即可恢復椎體內的強度和硬度。我們認為骨水泥的劑量應該與椎體高度恢復情況、椎體內裂隙大小呈正相關，但是需要更多臨床證據說明骨水泥的適宜劑量。

2.3 椎體高度恢復情況

椎體成形術后椎體高度能夠得到一定恢復，有利于恢復正常生理曲度并且能夠預防后凸畸形，但椎體高度過度恢復會增加其它椎體周圍軟組織的張力，改變了脊柱生物力學狀態從而容易導致再骨折。Kim 等[23]通過對106 例患者椎體成形術后臨椎再骨折危險因素的分析認為治療椎體高度恢復程度越大遠端椎體再骨折的風險就越大。

2.4 其它因素

大量使用糖皮質激素是引起繼發性骨質疏松的常見原因，同時也是再骨折的危險因素。Hiwatashi[24]回顧性分析55例患者發現長期使用激素治療的患者術后再發骨折的概率為69%約為未用激素組的3 倍。王清澤等[25]研究發現激素導致的相鄰椎體再骨折發生率比未用激素組倍數更高。

Yang CC 等[26]研究早期椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折可減少相鄰骨折的再骨折。早期手術既能夠盡早減輕患者痛苦，與晚期相比，還能使骨水泥沿骨小梁分布更為均勻從減少再骨折發生[27]。

Ko BS 等[18]將身體質量指數(BMI)作為椎體再骨折的危險因素因素。馮會容等[28]回顧性研究結果顯示體重指數與椎體成形術術后再發骨折存在相關性，BMI 雖與骨密度呈正相關但BMI 較高也易造成鄰近椎體再發骨折。因此需要將BMI 控制在一個合理的范圍內。

此外，也有文獻報道年齡，性別，骨水泥熱損傷等因素與再骨折有關。亦有回顧性研究不支持年齡、性別、體重指數、骨水泥滲漏等諸多因素作為再骨折的主要因素。我們認為主要相關因素是激素、低骨密度、多節段骨折。

3 骨質疏松性骨折椎體成形術后再骨折預防及治療

3.1 風險評估

椎體成形術后再骨折風險仍然存在甚至比術前更高。因此臨床上需要對再骨折進行風險評估。Yu 等[29]納入了年齡、性別等多種因素作為風險評分的因素，認為基于所有重要因素的風險評分可以預測再骨折率。但是目前對于術中操作情況、術后椎體情況以及患者整體情況仍然沒有統一的評估標準。除了參考初發骨質疏松性骨折骨質疏松、高齡、性別等風險因素外，還要有獨特的評估因素。其中骨密度其代表70%的骨強度，骨密度降低會引起骨折風險的增加，應當作為術后首要評估因素[30]。術后患者臥床時間、營養狀況、和骨質疏松自然進程等諸多因素可能導致骨密度降低。此外，根據前文所述，骨水泥劑量、骨水泥分布情況、椎體高度恢復情況、激素使用情況都應當作為再骨折的重要評估因素。

3.2 預防

骨質疏松持續性進展與再骨折的關系密切，預防上應該著重對骨質疏松的治療。Tsai 等[31]認為抗骨質疏松藥物治療可以作為再骨折高危患者的預防方案。對于再骨折高危患者，應將抗骨質疏松治療貫穿始終。

術后早期下地進行功能鍛煉可以減少并發癥發生，也可以防止骨質疏松進展。Uppin 等[32]認為術后疼痛的立即緩解鼓勵了患者的體育活動，之后增加了相鄰層面新的壓縮性骨折的風險。因此下地活動的強度應受到一定限制，可早期佩戴腰圍下地活動。

然而Kurutz 等[33]認為預防性行相鄰椎體成形術能夠防止再骨折的發生。但理論上預防性成形相鄰椎體并不能減少再骨折的發生率。Fan 等[34]回顧分析10 個隨機對照試驗認為椎體增強不是造成臨椎骨折的原因。我們不建議預防性臨椎成形術。

3.3 治療

多數再發骨折患者可通過絕對臥床、藥物治療緩解疼痛，防止骨折進展，再次行椎體成形術治療亦可達到良好的治療效果。Huang[35]認為椎體成形術后可快速緩解患者痛苦、改善畸形以及提高生活質量。術后輸注唑來膦酸、抗骨質疏松治療能顯著提高骨密度，緩解背部疼痛，減少新骨折的發生，提倡兩者聯合治療骨質疏松性骨折。

4 小結

椎體成形術后再骨折的診斷需要影像學資料與臨床癥狀相結合，應當將臨床出現的癥狀作為診斷的必要條件。骨水泥、骨質疏松、體重指數、糖皮質激素的長期使用等因素與再骨折關系密切。其中骨質疏松的持續進展成為再骨折的重要因素，臨床在治療骨質疏松性骨折的同時還要密切關注骨質疏松情況。對于臨床癥狀較輕的患者可以進行保守治療，唑來膦酸逐漸成為治療骨質疏松的重要用藥。此外中醫藥在治療骨質疏松性骨折、再骨折有很大優勢。對于癥狀明顯，臥床治療有嚴重并發癥的患者，應及時行手術治療。椎體成形術屬于微創手術治療，療效確切，必須掌握適應手術技巧以避免再骨折的風險。臨床上需要綜合評估術后再骨折的風險，及時予以干預措施。