高位肛瘺保留括約肌術式國內外研究進展

郭高正，鄭雪平

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210000；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京 210000）

0 引言

高位肛瘺的手術治療涉及到肛門周圍肌肉的處理，術中處理的恰當與否直接關系到術后肛門功能。在國內，傳統的肛瘺切開掛線術仍是治療高位肛瘺的主流術式，其療效確切，但肛門功能損傷的風險較高，部分患者肛瘺已愈，然大便失禁，給患者帶來災難性的后果。因此，保留括約肌術式的開展就顯得尤為重要，目前國內外保留括約肌的手術方法繁多，現筆者將此類術式做一歸納整理，供廣大肛腸外科醫生參考，針對不同的患者選擇合適的術式，以提高高位肛瘺手術成功率。

1 隧道式拖線術

“隧道式拖線術”是秉承掛線療法和脫管療法之所長，設計提出的一種具有中醫特色的療法。以祖國醫學“藥線引流、腐脫新生”為理論指導，將捻療法和掛線療法相結合，通過清除內外口，瘺管對口拖線引流，以達治愈肛瘺之目的。該術式不直接切開皮膚和切除過多的肛周肌肉組織，減少了肛周組織損傷的同時，也減少了瘢痕組織的產生，有效地保護了肛門直腸正常的解剖結構及生理功能。廖木春等[1]將50 例復雜性肛瘺患者隨機分為觀察組(隧道式拖線術組)和對照組(切開掛線引流術組)，每組各25 例，觀察組總有效率為92%明顯高于對照組的80%，且觀察組癥狀緩解時間及愈合時間均更短。梁宏濤等[2]將76 例高位復雜性肛瘺患者隨機分為治療組(拖線置管術組)和對照組(切開掛線術組)，每組各38例，結果顯示治療組愈合時間短于對照組，且愈合后3 個月時治療組在距肛門20mm(右側、左側位)，30mm(后側位)處的肛管最大收縮壓和靜息壓均高于對照組。

2 松弛掛線術

松弛掛線術(loose-seton technique, LST)，是利用掛線進行持續性引流以達治療目的。LST 能引流瘺管，排出管腔內滲液，以防急性感染。此外，還具有操作簡單、失血少、創面小及換藥方便等優點。長期引流掛線：在克羅恩病肛瘺治療中應用廣泛，尤其是高位復雜性克羅恩病肛瘺，可作為一種姑息性治療手段。伴有肛周膿腫或肛瘺的艾滋病患者使用長期引流掛線，可預防復發性膿腫的形成。短期引流掛線：據文獻報道，短期引流掛線治療復雜性肛瘺，隨訪期越長，復發率越高[3]。這提示我們，短期引流掛線長期隨訪的復發率較高，應謹慎使用，短期引流掛線往往為進一步手術準備。鄧平[4]將80 例高位患者隨機分為觀察組(虛掛線聯合置管引流術組)，對照組(切開掛線術組)，每組各40 例，結果顯示觀察組在術中出血量和術后第2 天疼痛評分顯著優于對照組，觀察組術后并發癥總發生率顯著低于對照組，觀察組出院時和術后3個月Wexner 評分、肛管直腸壓力測定均顯著優于對照組，這說明與切開掛線術相比，LST 術具有減輕傷口疼痛，降低并發癥，更好維護肛門功能等優勢。

3 生物蛋白膠封堵術

生物蛋白膠(fibrin glue, FG)是一種從人血或哺乳動物血中提取的多種因子組成的復合物。FG 治療肛瘺的基本原理是通過刺激成纖維細胞增殖，促進內皮細胞生長，填充瘺管，從而封閉瘺管。楊中權等[5]將60 例高位肛瘺患者隨機分為治療組(生物蛋白膠封堵術組)和對照組(肛瘺切除術組)，每組各30 例，研究發現2 組治愈率相當，但治療組在術后疼痛、創面愈合、肛門功能保護等方面優勢明顯。Cestaro G 等[6]一項前瞻性研究結果顯示，FG 初步成功率為76.9%(20/26)，復發率為23%(6/26)，4 例患者再次注射FG 后瘺管愈合?？倧桶l率為7.6%(2/26)，總成功率為69.2%(18/26)。并認為應用FG 治療肛瘺是一種簡便、安全、成功的替代治療方法。Maralcan 等[7]一項前瞻性研究，共納入46 例行FG 治療的腺源性肛瘺患者，隨訪4.5 年，成功率為63%。該項研究還得出瘺管長度大于4 厘米且無支管的患者成功率更高。Mishra A等[8]研究結果顯示，FG 應用于原發性肛瘺、單純性肛瘺和低位肛瘺的治療效果最佳。其次，FG 在患者舒適度，肛門功能保護，住院時間，傷口疼痛，并發癥及不良反應等方面顯著優于傳統手術治療。

FG 治療肛瘺可完全保留括約肌，文獻中未見有大便失禁病例報道，操作易行，且即便手術失敗也不影響下一步的治療。但由于療效的差異性，其臨床應用存在較大爭議。筆者分析治療失敗的原因主要與FG 的脫出、內口定位不準確及引流不充分有關。

4 肛瘺栓術

肛瘺栓(anal fistula plug, AFP)，取材為異種或異體的脫細胞真皮基質，可促進損傷組織的修復。其理論基礎是“拔根塞源”思想，“拔根”即徹底清除感染的內口，“塞源”即封閉內口。高位肛瘺內口多處于齒狀線附近(直腸內高壓區)，腸腔內的污染物及細菌等在高壓力作用下被擠入內口，是肛瘺經久不愈的主要原因。AFP 具有較強的抗拉力和機械屏障作用，固定于內口的黏膜下層，可有效抵抗直腸內的高壓力，阻斷了細菌經內口進入瘺管的通道，從而為肛瘺的愈合提供了一個相對安全又清潔的環境。

AFP 對肛門功能的保護毋庸置疑，即便是未能改善患者的癥狀，最起碼不會給患者帶來難以挽回的嚴重后果，為下次的治療留有余地，因此被認為是一種沒有任何“害處”的手術。2006 年，Johnson 等[9]首次報道AFP 治療肛瘺，并與FG進行比較，隨訪13.8 周，結果AFP 治愈率為87%，而FG 僅有40%。Champagne BJ 等[10]報道了38 例AFP 手術患者，平均隨訪12 個月，總治愈率為83%。AFP 治療肛瘺的早期，高治愈率令人振奮，AFP 仿佛成為了一種治療肛瘺非常理想的術式。然而，2009 年，Safar B 等[11]對35 例AFP 術后患者進行隨訪126 天，總成功率只有13.9%。在3 年時間里AFP 的治愈率從最初的87%急劇降至13.9%，這似乎又給本以為樂觀的前景蒙上了一層陰影。從以上文獻報道可知，AFP 的臨床療效差異非常之大，其操作方法、病例選擇等難于達成共識，術者在臨床中可選擇多種術式相結合或不斷改進手術操作方法來提高成功率。

5 括約肌間瘺管結扎術

括約肌間瘺管結扎術(ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT 術)由Rojanasakul[12]首先提出，報道了18 例LIFT術肛瘺患者，隨訪1 個月，總治愈率94.4%，無大便失禁病例。這顯示出令人滿意的療效，LIFT 術作為一種全括約肌保留術式激起了國內外廣大學者的廣泛關注與研究。在隨后的研究中，LIFT 術的成功率為40%～83%，其中有大便失禁病例報道[13-16]。LIFT 術顯示出的臨床療效差異與病例的選擇、隨訪時間、術者熟練度等因素有關。除此之外，LIFT 術的設計本身也存在缺陷，括約肌間溝至內口的這段瘺管未作處理，腸內容物及細菌仍可從內口進入瘺管，再次引發感染，這可能是復發的原因所在，部分LIFT 術后復發病例變成括約肌間瘺也可證明這點。LIFT 術作為一種全保留括約肌術式，具有創傷小、易操作、愈合快、瘢痕小等優點，且即便是復發也使原先復雜的經括約肌肛瘺變成了簡單的括約肌間肛瘺，使后續治療更簡單、更安全[17]。

6 LIFT 與生物材料相結合手術

6.1 Bio-LIFT 術

在LIFT 術的基礎上，Ellis CN[18]利用生物補片材料對外側瘺管進行填塞，提出了Bio-LIFT 術，并應用于31 例肛瘺患者的治療，隨訪1 年，治愈率達94%，未發生不良并發癥。Tan KK 等[19]應用Bio-LIFT 術治療13 例肛瘺患者，平均隨訪26周，治愈率為81.3%，無肛門失禁患者。此術式一定程度上提高了手術治愈率，但生物材料價格昂貴，增加了患者的經濟負擔。

6.2 LIFT-plug 術

王振軍等[20]將LIFT 術與脫細胞材料相結合，形成一種兼備二者優點的方法，取名LIFT-Plug 術，并認為LIFT-Plug術結合了LIFT 和Bio-LIFT 微創和切除感染源的優點，同時也摒棄了LIFT 和Bio-LIFT 將瘺管開放愈合時間長的缺點。

7 視頻輔助肛瘺治療術

視頻輔助肛瘺治療術(video-assisted anal fistula treatment，VAAFT)，由Meinero 等[21]首次提出。VAAFT 直接置入腔內進行觀察，通過肛瘺鏡精確識別瘺管及內口，在直視下電灼瘺管壁、截斷內口，還可以確認任何可能復發的瘺管或慢性膿腫。Zheng 等[22]將87 例復雜性肛瘺患者分為2 組，試驗組42 例采用視頻輔助肛瘺治療術治療，對照組45 例采用切開掛線術治療，結果2 組在尿潴留率、術后首次排便時間、術后感染率方面無顯著差異。但隨訪6 個月以上，對照組大便失禁率(20.0%)明顯高于試驗組(2.4%)。我國學者王業皇等[23]在此術式基礎上利用現代腔鏡技術提出內鏡(關節鏡)下潛行切除(內口切除或截斷)閉鎖式引流術。該術式契合了“溫存護肛”理念，在內鏡引導下，刨削刀在較小范圍切開肛周皮膚，實施“瘺道隧道式潛行切除”，配合VSD 通暢引流，具有創傷小、愈合快、疼痛輕、出血少、大便失禁率低等優點。王業皇教授認為內鏡技術可使手術視野更加清晰，以達到視覺與觸覺的完美結合，使手術切除范圍更加準確、合理。但仍存在內口縫合或截斷是否可靠，能否完全替代掛線術；內置引流是否通暢，是否會形成腐肉；鏡下切除靠近腸壁的硬結組織也有一定的風險等問題有待今后進一步研究。

8 皮瓣推移術

皮瓣推移術分為直腸黏膜皮瓣推移術(rectal advancement flap, RAF)和肛周皮瓣推移術(anocutaneous advancement flap, AAF)。Lin H 等[24]系統回顧與Meta 分析結果顯示，治療腺源性復雜性肛瘺RAF 成功率顯著高于AFP，而復發率顯著低于AFP。Bessi G 等[25]研究結果顯示，RAF 失敗率為34.1%，認為肛瘺的解剖特征是決定RAF 成敗的最重要因素，并提倡在術前有效的引流瘺管以免手術失敗。Podetta M 等[26]采用黏膜瓣推移術治療121 例復發性肛瘺患者，41 例復發，其中32例為復雜性肛瘺(復發率為26.4%)行二次手術治療，7 例二次復發，其中6 例為復雜性肛瘺(復發率為18.7%)行第三次手術治療，隨后均治愈。結果顯示首次手術成功率為66.1%，二次為78.1%，三次為100%。這項研究表明，黏膜瓣推移術可重復手術，預先的手術對后續手術的成功率無影響，是治療復發性復雜性肛瘺的有效方法。皮瓣推移術具有不損傷外括約肌、大便失禁風險低、手術創面小、可重復治療等優點。同時也存在游離皮瓣的過程較復雜，且游離皮瓣有缺血壞死的可能等缺點。筆者認為，對于罕見的難治性肛瘺，可與其他術式相結合，以提高手術成功率。

9 脂肪干細胞移植術

脂肪干細胞(adipose-derived stem cells, ASCs)是從人體脂肪組織分離得到的一種具有自我更新能力、多向分化潛能的干細胞。其作用機制為：ASCs 通過誘導分化，調節炎癥免疫，促進血管新生，激活成纖維細胞等作用加速創面愈合。操作方法：明確內口及瘺管，搔刮瘺管內壞死組織后，將提取的ASCs 懸混液注入瘺管，然后縫閉內口，于外口將瘺管封閉。Park KJ 等[27]研究證實同種異體ASCs 治療克羅恩病肛瘺的有效性與安全性，認為同種異體ASCs 治療克羅恩病肛瘺是一種很好的選擇。Choi S 等[28]一項Meta 分析結果得出，干細胞注射治療復雜性肛瘺總治愈率為62.8%，而克羅恩病肛瘺的治愈率為64.1%，不伴有克羅恩病的復雜性肛瘺治愈率為61.5%，差異無統計學意義。自體和異體干細胞治療的治愈率分別為69.4%和50.7%，差異有統計學意義。ASCs 治療肛瘺具有創傷小、無括約肌損傷、疼痛輕、住院時間短、可重復操作等優勢，對于一些傳統手術難以治愈的復雜性肛瘺(如克羅恩病肛瘺、結核性肛瘺等)，ASCs 是一種很好的治療方法，具有廣泛的應用前景。

10 經肛括約肌間切開術

2017 年，印度學者Garg[29]基于括約肌間肛腺感染機制提出經肛括約肌間切開術(transanal opening of intersphincteric space, TROPIS 術)，引起了廣大學者的關注。Garg 在文獻中報道了61 例行TROPIS 術治療的高位復雜性肛瘺患者，隨訪6～21 個月，整體治愈率為90.4%，大便失禁評分無明顯變化。次年，Garg 繼續報道了TROPIS 術的初步研究結果，應用于21 例提肌上肛瘺患者的治療，總治愈率為90.4%，術前及術后3 個月大便失禁評分無明顯變化[30]。在國內，目前暫無該術式的臨床研究報道。

Garg 認為，括約肌間感染類似于閉合性膿腫，這個封閉的空間需要充分引流，并保持開放，這樣感染才能根除，瘺管才能正常愈合[29]。TROPIS 術是經肛入路，通過內口切開括約肌間間隙以利于引流，括約肌間保持開放狀態，以達到二期愈合的目的，外括約肌以外的瘺管通過搔刮來清除感染，不損傷外括約肌，實現對肛瘺的成功治愈。該術式可應用于治療馬蹄型肛瘺、多發性肛瘺、合并膿腫的肛瘺以及提肛肌上肛瘺等高位復雜性肛瘺。TROPIS 術的提出意味著人們對于肛瘺發病機制的研究又邁進了一步，TROPIS 術是一種極具發展前景的術式，具有更好維護肛門括約功能、手術創面小、恢復快、并發癥較少等優勢。然而，需要后期進一步大樣本量、大范圍、多中心的臨床研究。

11 瘺管搔刮術

瘺管搔刮術(proximity superficial cauterization,emptying regularly of fistula tracts and curettage of tracts, PERFACT 術)，內口周圍近端燒灼，有規律地引流瘺道和刮除瘺道。目的是在內口周圍制造一個新的傷口，傷口二次開放愈合，通過肉芽組織愈合(關閉)內口。Garg 等[31]2015 年納入了51 例復雜性肛瘺患者，中位隨訪時間9 個月，手術成功率為79.5%，術后3 個月大便失禁評分無明顯變化，所有患者術后3 天內恢復正?；顒印?016 年，又報道了17 例行PERFACT 術治療的提肛肌上肛瘺患者，中位隨訪13 個月，治愈率73.3%，所有患者大便失禁評分無明顯變化，術后2 天內恢復正常工作[32]。該術式具有以下優點：完全保留外括約肌，肛門失禁風險極低；手術切口小，術后瘢痕少、疼痛輕微、完整保護肛周正常解剖結構，術后1～2 天內能恢復正常工作；手術操作簡單，成本效益高，不需要昂貴的設備，手術及住院時間短；此外，PERFACT 術還能治療無法明確內口的肛瘺。但該術式也存在以下缺點：治療伴有高位直腸上開口的提肛肌上肛瘺無效；術后需精心護理，保持燒灼傷口及搔刮瘺管的清潔，否則易致手術失敗。PERFACT 術作為一種新的術式，目前研究病例少，尚未廣泛應用于臨床實踐，需對更多的病例進行長期多中心研究來證實其安全性及有效性。

12 總結

綜上所述，上述保留括約肌手術各有千秋，目前尚無一種術式可適用于所有肛瘺疾病的治療。作為臨床醫生應充分把握好各種術式的適應癥及禁忌癥，對不同的肛瘺患者應從多方面、多角度分析，選擇適合的方法，使患者獲益最大化。與此同時，需廣大學者在臨床實踐中不斷創新，開發出更加安全、有效的新技術，以攻克高位肛瘺手術治療療效和保護功能的“兩難定律”。