219 例兒童大腸埃希菌血流感染的臨床特點(diǎn)及耐藥分析

李飛

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

0 引言

血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，兒童由于皮膚黏膜屏障以及免疫功能尚未完全發(fā)育成熟，是發(fā)生血流感染的易感人群，且其臨床表現(xiàn)不典型，病情進(jìn)展迅速，易合并膿毒血癥、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，與成年人相比，具有高發(fā)病率、高病死率和高治療費(fèi)等特點(diǎn)引起人們的高度重視[1-3]。目前大量文獻(xiàn)已證實(shí)，大腸埃希菌(Escherichia coli, E.coli)是兒童血流感染最為常見(jiàn)的革蘭陰性菌[1,4]。更為嚴(yán)重的是隨著抗菌藥物在臨床應(yīng)用的不斷擴(kuò)大，細(xì)菌耐藥性問(wèn)題日益突出，尤其是產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的菌株逐年上升[5,6]，為兒童血流感染的早期有效治療帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)。本文通過(guò)對(duì)E.coli 感染患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討血流感染產(chǎn)ESBLs 的E.coli 耐藥情況及危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)生早期抗感染治療，預(yù)防和控制產(chǎn)ESBLs 的E.coli 血流感染的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2016 年1 月至2018 年12 月江西省兒童醫(yī)院收治的符合血流感染標(biāo)準(zhǔn)[7]且出現(xiàn)臨床癥狀、E.coli 血培養(yǎng)為陽(yáng)性的住院患兒為研究對(duì)象，對(duì)臨床特點(diǎn)、藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果、是否產(chǎn)ESBLs 及產(chǎn)ESBLs 的E.coli 耐藥情況和危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.2 檢測(cè)方法

采用全自動(dòng)血培養(yǎng)儀Bact/Alert240(梅里埃，法國(guó))進(jìn)行送檢血培養(yǎng)的菌種鑒定，質(zhì)控菌株為E.coli ATCC25922，由衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心提供。采用全自動(dòng)藥敏分析儀VITEK2(梅里埃，法國(guó))和ESBLs 實(shí)驗(yàn)對(duì)分離出的純菌落進(jìn)行藥敏鑒定和ESBLs 檢測(cè)，操作步驟及結(jié)果判斷符合2014 年美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)的相關(guān)要求，整個(gè)操作過(guò)程嚴(yán)格遵守《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用t 檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)、Fisher 精確概率法檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；將單因素分析P＜0.05 的變量納入多因素Logistic 回歸，以確定血流感染產(chǎn)ESBLs 的E.coli 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

患兒的科室分布219 例兒童E.coli 血流感染中，其中男性152 例(70.3%)，女性65 例(29.7%)，以男性患兒多見(jiàn)。患病年齡多見(jiàn)于0-1 歲的新生兒(185 例，84.5%)，主要來(lái)源于新生兒科，占34.8%，見(jiàn)表1。

患兒的臨床特點(diǎn)與預(yù)后臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見(jiàn)(101例，46.1%)，73 例的患兒的體溫＞41℃，常伴有消化系統(tǒng)的并發(fā)癥狀(79 例，36.1%)。其中有3 例患兒出現(xiàn)休克癥狀，7 例患兒發(fā)生多器官衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查中110 例患兒外周血白細(xì)胞＞10×109/L，占50.2%；62 例患兒外周血中性粒細(xì)胞比值＞70%，占28.3%；30 例患兒的血小板低于100×109/L。診斷上以敗血癥最為常見(jiàn)(83 例，37.9%)，其次為支氣管肺炎、壞死性小腸炎。絕大部分患兒經(jīng)治療后病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)(162 例，74%)，只有5 例患兒病情惡化，出現(xiàn)死亡，詳見(jiàn)表2。

菌株產(chǎn)ESBLs 情況及藥敏結(jié)果血流感染E.coli 共219 株，其中產(chǎn)ESBLs 66 株(30.13%)，非產(chǎn)ESBLs 153 株(69.87%)。血流感染產(chǎn)ESBLs 的E.coli 對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率高于非產(chǎn)ESBLs 菌株。產(chǎn)ESBLs 的E.coli 對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶及頭孢噻肟的耐藥率＞85%，耐藥率＞70%的抗菌藥物有氨芐西林和復(fù)方新諾明；非產(chǎn)ESBLs 的E.coli 對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率最高的是復(fù)方新諾明(52.9%)，其次是慶大霉素(30.1%)。兩組的耐藥率(阿卡米星除外)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，詳見(jiàn)表3。

2.1 血流感染產(chǎn)ESBLs 的E.coli 單因素分析

對(duì)患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、臨床特征和住院時(shí)間進(jìn)行單因素分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs 組與非產(chǎn)ESBLs 組在早產(chǎn)兒、肝腎功能受損、休克、器官衰竭、白血病、敗血癥、置管、使用呼吸機(jī)、入院前抗菌藥物應(yīng)用、體溫＜36℃、體溫＞39℃、外周血白細(xì)胞＜4×109/L、外周血中性粒細(xì)胞比值＜50%以及住院時(shí)間＞7d 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，單因素分析顯示，上述因素可增加產(chǎn)ESBLs 的E.coli 血流感染的風(fēng)險(xiǎn)，詳見(jiàn)表4。

2.2 血流感染產(chǎn)ESBLs 的E.coli 多因素Logistic 回歸分析

將上述具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的單因素變量納入多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)敗血癥(OR=5.27, P=0.03)、置管(OR=4.68, P=0.02)、入 院 前 抗 菌 藥 物 應(yīng) 用(OR=8.14, P=0.001)、體 溫＜36℃(OR=2.18, P=0.041)、外周血白細(xì)胞＜4×109/L (OR=3.24, P=0.01)、住院時(shí)間＞7d(OR=4.21, P=0.007)是產(chǎn)ESBLs 的E.coli血流感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見(jiàn)表5。

3 討論

在本研究中，E.coli 血流感染的患兒主要來(lái)源于新生兒科，提示新生兒為大腸埃希菌血流感染的高危群體，由于嬰幼兒皮膚黏膜屏障以及免疫功能尚未完全發(fā)育成熟，是發(fā)生血流感染的易感人群[2,8]。7 例出現(xiàn)多器官衰竭的患兒年齡均小于1 歲其中1-6 個(gè)月5 例，6-12 月2 例，推測(cè)新生兒感染E.coli后，病情進(jìn)展迅猛復(fù)雜，免疫低下的新生兒常常在血培養(yǎng)結(jié)果以前，已經(jīng)十分危重，這可能與在嬰兒階段，體內(nèi)的抗體水平總體低下，新生兒出生時(shí)體內(nèi)IgM 幾乎為零有關(guān)[3,9]。此外，E.coli 血流感染的患兒常伴有基礎(chǔ)疾病，最常見(jiàn)的是血液系統(tǒng)的白血病占21.6，可能與這部分患兒在化療后中性粒細(xì)胞缺乏導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)院獲得性感染。

由于臨床上抗菌藥物的不合理使用，如頭孢類(lèi)藥物的濫用，常常誘導(dǎo)產(chǎn)ESBLs 菌株的產(chǎn)生，這類(lèi)產(chǎn)ESBLs 的E.coli菌株往往多重耐藥，不僅對(duì)β 內(nèi)酰胺類(lèi)耐藥，且對(duì)喹諾酮類(lèi)和磺胺類(lèi)也耐藥[10-12]。在本研究中，產(chǎn)ESBLs 的E.coli 菌株對(duì)大多數(shù)藥物的耐藥性明顯高于非產(chǎn)ESBLs 的E.coli 菌株，產(chǎn)ESBLs 的E.coli 對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶及頭孢噻肟的耐藥率＞85%，對(duì)阿卡米星的耐藥率最低為4.5%，提示阿卡米星可作為產(chǎn)ESBLs 的E.coli 血流感染的首選抗生素，但是阿卡米星具有嚴(yán)重的耳毒性和腎損害[13]。此外，研究表明產(chǎn)ESBLs 和非產(chǎn)ESBLs 的E.coli 菌株對(duì)碳青霉烯類(lèi)抗生素均高度敏感，耐藥率低，與國(guó)內(nèi)外研究相符合[5,14,15]。綜合藥物敏感性結(jié)果，碳青霉烯類(lèi)可能是治療E.coli 血流感染最佳藥物。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)近期使用抗生素、出現(xiàn)敗血癥表現(xiàn)、置管以及住院時(shí)間＞7 天是血流感染產(chǎn)ESBLs 的E.coli 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與不合理使用抗菌藥物容易篩選出產(chǎn)ESBLs菌株、各種侵入性操作如留置導(dǎo)尿管、胃管、醫(yī)院暴露時(shí)間越長(zhǎng)越容易導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs 的菌株出現(xiàn)有關(guān)[16,17]。提示我們臨床中合理使用抗生素，嚴(yán)格控制各種侵入性操作的使用指征以及操作時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則，對(duì)長(zhǎng)期住院患兒進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，可能是減少和預(yù)防住院患兒發(fā)生產(chǎn)ESBLs 的E.coli 血流感染的重要措施。