美國健康素養型醫療機構評價工具研究進展

薛子豪，童鶯歌*，顧利慧，夏 云，陳 巧，陳 奔，張育潔，吳怡雪，陳思亦

1.杭州師范大學醫學部，浙江311121；2.浙江大學醫學院附屬杭州市腫瘤醫院；3.溫州醫科大學附屬第一醫院

《健康中國行動（2019—2030年）》提出開展健康知識普及專項行動，并將醫務人員在診療過程中主動提供健康指導、建立醫療機構和醫務人員開展健康教育和健康促進的績效考核機制列為該專項行動的目標及主要倡導性和約束性指標[1]。但如何實現該目標以及如何評估這兩項指標目前尚未明確。美國早在2006年就開展了健康素養型醫療機構（Health Literate Healthcare Organization,HLHO）的建設和評價，在該領域的研究和實踐處于世界前列。鑒于我國目前健康素養型醫療機構的研究現狀，本研究通過對國外健康素養型醫療機構評價工具的產生背景、內容及應用進展進行綜述，旨在促進我國健康素養型醫療機構評價工具的開發和應用，為踐行健康中國行動中的相關內容及開展健康素養型醫療機構評價提供參考。

1 美國健康素養型醫療機構評價工具產生的背景

21世紀初，研究發現公眾健康素養受個體能力和醫療衛生系統的共同影響，醫療信息的可及性和可理解性是公眾健康素養的重要影響因素[2-3]，提升公眾健康素養逐步由個體視角向公共衛生視角轉變，醫療機構在提升公眾健康素養中的作用日益受到重視。2006年，Paasche-Orlow等[4]率先倡議全美進行醫療衛生系統改革以應對公眾低健康素養所致的不良影響，其理念得到了國際醫院認證評審機構及美國政府部門的認可。2007年，國際醫院聯合委員會(Joint Commission International,JCI)從醫患溝通的角度提出了一系列醫療機構提升公眾健康素養的建議[5]。2010年，美國健康與人類服務部門(Department of Health and Human Services)頒布了《提升健康素養的國家行動計劃》(The National Action Plan to Improve Health Literacy)[6]，對醫療機構及醫務人員在提升公眾健康素養方面的職責和角色做出了規定。2012年，美國醫學研究所(Institute of Medicine，IOM)組織醫療、護理、藥劑、醫院管理、醫療保險與衛生政策、醫療企業等多個領域專家召開健康素養圓桌會議，旨在探討醫療機構提升公眾健康素養的具體策略。會議在總結前期相關研究和實踐經驗的基礎上，首次提出了健康素養型醫療機構的概念：使公眾更加便捷地搜尋、理解和利用健康信息和醫療衛生服務以維持及促進自身健康的醫療機構[7-8]。此外，會議發布了《健康素養型醫療機構的10個特征》文件（以下簡稱《10個特征》），提出了健康素養型醫療機構建設的10個維度[7]：加強管理層對健康素養的重視、實施提升病人健康素養的質量管理措施、開展提升病人健康素養的員工主題培訓、注重病人參與、滿足不同健康素養病人的需求、確認病人對醫療信息的理解、提供導醫服務與設施、制定與發布多媒體醫療信息、注重高風險環節中的醫患溝通、告知醫療服務計劃及費用。

2 美國健康素養型醫療機構評價工具具體內容

美國健康素養型醫療機構評價工具的研究進程與美國健康素養型醫療機構研究與實踐的萌芽、發展和成熟的進程密切相關。健康素養型醫療機構評價工具的研制最早開展于2006年，2010年以后隨著IOM提出健康素養型醫療機構的概念及其10個特征，相應的評價工具也同步呈現出內容的改進和完善。在IOM的《10個特征》中，口頭溝通、書面溝通、導醫設施與服務是健康素養型醫療機構建設的3個重要維度[9]。由于當前美國評價健康素養型醫療機構的測評工具較多，本研究僅納入評價內容包含的上述3個維度，且已在實證研究中得到應用的工具。此外，本研究以《10個特征》為框架，對納入的4個工具進行分析。

2.1 健康素養支持性環境評價(Health Literacy Environment Review/Health Literacy Environment of Hospitals and Health Centers,HLEHHC)哈佛大學公共衛生學院Rudd等[10]于2006年開發形成的HLEHHC是美國第一個健康素養型醫療機構評價工具，可協助醫療機構的管理人員和醫務人員識別、分析及降低醫療環境和信息的復雜性，以更好地為病人提供服務。該問卷包括導醫、書面溝通、口頭溝通、技術設施、政策與規范5個維度共100道題目，由管理人員、醫務人員或質量改進團隊進行機構自評。問卷以核查單的形式對每個條目的陳述進行評分，1分為未達到相應的陳述，2分為達到相應的陳述但需改進，3分為達到相應的陳述且做得很好；總分300分，為各條目得分之和，總分高代表所評價的醫療機構具備提高病人健康素養的支持性環境。其中0～100分、101～200分和201～300分別代表應開展針對性的行動(以降低醫療環境的復雜性)、應擴大行動并進行持續監測。HLEHHC能夠反映健康素養型醫療機構中的第2個～第8個特征，但尚未經過信效度檢驗。美國學者Smith等[11]于2010年使用HLEHHC分別對1家康復機構和1家老年獨立生活社區進行調查，發現導醫、書面溝通和口頭溝通3個維度亟須改進；2016年Oelschlegel等[12]在美國1所學術醫療中心(Academic Medical Center,AMC)開展了超過6個月的系統調查，通過分析150份病人教育資料、觀察并訪談近300例病人、接收7名環境觀察員的反饋、測試77名管理者對有關政策和規范的了解情況，計算得出該機構的評分為218.57 分，其中口頭溝通、政策與規范領域需進一步改進。2017年，Palumbo等[13]對該工具進行了修訂并將其譯為意大利語版本，在意大利3所公立醫院的調查中顯示，技術設施、政策與規范為得分較低的2個維度。

2.2 藥房健康素養評價工具(Pharmacy Health Literacy Assessment Tool)藥房健康素養評價工具由美國醫療健康研究與質量機構(The Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)于2007年制定，旨在評價大型公立醫院的門診藥房是否具備為低健康素養病人提供服務的能力[14]。該工具由藥房環境、藥房員工和病人評價3個部分組成。藥房環境評價部分：由至少2名來自藥房外部的評審員開展至少2次評價，評價內容包括藥房環境以及員工與病人的互動情況。該部分問卷共19題，其中1～18題的備選項包括未達到、已達到但需改進、做得很好、不適用4項；第19題的備選項包括是或否2項。藥房員工自評部分：由所有藥房員工，包括主管和審查人員、藥劑師、藥房技術人員開展自評。評價內容包括書面材料的可及性和易懂性、口頭溝通的有效性、對文化水平的敏感性和人口學資料4個部分，前3個部分共計30題，評分方式同環境評價中的1～18題。病人焦點小組訪談部分：應至少組織2次焦點小組訪談，每組以9～12例病人參加為宜。評價內容為病人對藥房的服務印象和體驗。2010年，Oneal等[15]將該工具修訂成社區藥房適用版本，由4名評審員、31名藥房員工和60例病人完成對美國6個社區藥房的評價。調查結果顯示，三者之間的評價結果具有不一致性；2016年，Palumbo等[16]將該工具的藥房員工問卷部分譯為意大利語版本，修訂后包括35個條目，使用Likert 9級評分，對意大利16所市政藥房的調查顯示，口頭溝通的有效性得分最高，對文化水平的敏感性和書面材料的可及性和易懂性次之。藥房健康素養評價工具可反映健康素養型醫療機構的第1個、第3個～第9個特征，但AHRQ原版本及上述2個修訂版本均未通過信效度檢驗。

2.3 溝通環境評價工具包(Communication Climate Assessment Toolkit,C-CAT)2008年美國醫學協會(American Medical Association,AMA)開發了C-CAT，旨在從領導力、信息收集、社區合作、人力資源發展、服務人群參與、跨文化服務、語言服務、對服務對象健康素養的敏感性和績效評價9個維度評價醫療機構的政策、文化和實踐是否能夠支持及促進開展以病人為中心的有效溝通，從而創造良好的溝通環境[17]。C-CAT包括病人(成人及兒童)版、醫療機構員工版、高層管理者版和項目團隊版4份問卷；4份問卷既能獨立使用也可配合使用，可從多個角度對醫療機構進行準確而全面的評價。C-CAT中最為常用的是病人版問卷（共45個條目）和員工版問卷（共74個條目），用于調查病人在醫療機構中的溝通體驗及臨床和非臨床工作人員與病人溝通的實踐現況，得分=[(病人問卷標準化得分+員工問卷標準化得分)/2]×100，分數越高代表所評價機構溝通環境越好。此外，病人問卷具有官方發布的英文和中文等多語言版本[18]。應用C-CAT病人版和員工版問卷對美國6家醫院和7家診所進行了大樣本應用測試，結果顯示兩問卷在9個維度上的Cronbach'sα系數 分別為0.59 ～0.90 和0.69 ～0.96 ，兩者內容效度和結構效度均較好[18-19]。C-CAT已獲得美國質量論壇(National Quality Forum,NQF)的認可[20]，能夠反映健康素養型醫療機構中的第1個～第9個特征，且已用于Northwell Health等美國大型醫療機構的健康素養型醫療機構建設[21]。

2.4 健康素養型醫療機構的10個特征問卷(The Health Literate Health Care Organization 10 Item Questionnaire,HLHO-10)基于IOM的《10個特征》，2015年Kowalski等[22]開發了HLHO-10，其調查對象為醫療機構中的員工。應用HLHO-10自評可識別醫療機構是否以及在何種程度上協助服務人群搜尋、理解、利用醫療信息和服務，并可評價機構的特征是否與健康素養型醫療機構相符，從而確定在健康素養型醫療機構的建設過程中需要改進的領域。HLHO-10共包括10個條目，分別對應健康素養型醫療機構的10個特征；其使用Likert 7級評分，調查結果以全部題項的均值表示，分值越高提示所調查醫療機構的特征與健康素養型醫療機構越相近。通過對德國51家醫院的調查測得其Cronbach'sα系數為0.89 ；χ2/df為1.27 ,近似誤差均方根（Root mean square error of approximation，RMSEA）為0.073 ,比較擬合指數（comparative fit index，CFI）為0.967 ，Tucker-Lewis指數（Tucker-Lewis index，TLI）為0.952 ，提示HLHO-10的信效度較好。目前，HLHO-10已譯為土耳其語和意大利語版本，實證調查顯示兩者Cronbach'sα系數分別為0.916 和0.867 ，提示內部一致性較高。HLHO-10已在德國、美國、土耳其和意大利的多所醫院、AMC和殘疾人服務機構得到了應用，在不同類型醫療機構間呈現出良好的區分度[22-26]。Kowalski等[22]對德國51所醫院的管理人員進行調查，發現醫院提供健康信息的充分程度與HLHO-10得分(β=0.09 ,P＜0.05 )呈線性相關；Prince等[25]對美國一所AMC的463名員工進行調查，發現具有本科或更高學歷員工的HLHO-10評分較低(P＜0.05 )；Hayran等[24]對土耳其3家醫院的調查顯示，大學附屬醫院的病人滿意度和HLHO-10得分高于州立醫院和私立醫院；Bonaccorsi等對意大利20家醫院的管理者開展調查，發現私立醫院得分最高、公立教學醫院和公立醫院次之(P＜0.05 )，且醫院為病人提供非臨床服務的優質程度隨HLHO-10評分的增加而上升(P＜0.001 )[27]。上述各項研究均顯示，得分較低的條目內容與病人溝通有關。

3 HLEHHC、藥房健康素養評價工具、C-CAT和HLHO-1 0 的適用對象、信效度、局限性

3.1 適用對象HLEHHC、C-CAT病人版及員工版問卷、HLHO-10適用于大型診療機構和中小型醫療服務場所；藥房健康素養評價適用于大型醫療機構的門診藥房和社區藥房。雖然HLEHHC最初為醫院和AMC而設計，但后續研究發現，HLEHHC在1家擁有60張床位的康復中心及1所由營利性醫療公司和大學合作的老年照護機構也具有良好的適用性。綜合研究結果可見，HLEHHC的適用對象為大型診療機構和中小型醫療服務場所。藥房健康素養評價最初為大型公立醫院的門診藥房而設計，但應用研究發現，其修訂版也適用于市區的社區連鎖藥房。C-CAT病人版及員工版問卷在全美城市、鄉村及聯邦直屬的13所醫療機構，包括大型綜合醫院、專科醫院、AMC和社區診所均體現了較好的實用性，提示其適用對象為大型診療機構和中小型醫療服務場所。HLHO-10雖然為大型醫院而設計，但多項實證研究表明，該工具不僅適用于具有1萬名及以上員工的AMC、年均6萬及以上住院人次的教學醫院等大型醫療機構，也適用于州立、教會或私立殘疾人服務機構等中小型醫療場所。

3.2 信效度、區分度、應用目的和局限性 信效度:C-CAT病人版及員工版和HLHO-10經過了大樣本應用測試，具有良好的信效度，而HLEHHC和藥房健康素養評價未進行信效度檢驗。區分度：在納入的4項工具中，研究僅證實藥房健康素養評價和HLHO-10在不同機構間呈現出較好的區分度，前者可發現連鎖藥房、私人藥房和醫院門診藥房之間提供的服務差異[28]，后者反映公立醫院與私立醫院、教學醫院與非教學醫院之間健康素養型醫療機構建設現況的差異[23-24]。但已有研究尚未揭示HLEHHC和C-CAT在不同機構間的區分度，有待后續研究進一步驗證。應用目的：研究表明，納入的4項工具均可用于指導健康素養型醫療機構建設和質量改進項目的開展。HLEHHC在美國1所AMC的應用顯示了該機構在政策與規范、技術設施、導醫、書面和口頭溝通5個維度上的優勢或不足之處，研究人員根據調查結果針對每個維度制定了項目改進計劃[12]。藥房健康素養評價被應用于一項社區藥房質量改進項目的結果評價，綜合評審員、藥房員工和病人調查結果驗證了改進措施的有效性及不足之處[15]。C-CAT員工版問卷在全美9所醫院或診所的應用中也體現出每家醫療機構在各維度之間得分的差異[18]。HLHO-10應用于美國1所AMC，發現該機構在導醫服務與設施方面的優勢，而針對提升病人健康素養的員工培訓方面相對薄弱，因而研究中提出了加強員工培訓的對策[25]。局限性：在納入的4項工具中，HLHO-10外，其他3項工具包含近百個題項，故完整應用這3項工具進行系統性的評價需要耗費大量時間、資金和人力。因此，藥房健康素養評價工具、C-CAT和HLEHHC在實際應用中通常被拆分使用。如Shoemaker等[28]發現，部分藥房在應用藥房健康素養評價進行調查時，鑒于工具的復雜性僅節選使用了其中某一部分，進而導致各醫療機構間的評價結果無法進行橫向比較；HLEHHC在西班牙10所大型醫療機構的調查中僅使用了其中的口頭溝通部分[29]；C-CAT中最為常用的是病人版和員工版問卷[18]。

4 對我國健康素養型醫療機構評價工具開發的啟示

國務院在《健康中國行動（2019—2030年）》中把醫務人員掌握與崗位相適應的健康科普知識，在診療過程中主動提供健康指導、建立醫療機構和醫務人員開展健康教育和健康促進的績效考核機制列為第一項專項行動的目標及主要倡導性和約束性指標[1]。但我國在健康素養領域的研究和實踐集中于單項干預措施對提升公眾健康素養的有效性或公眾健康素養水平的現況調查，少有研究關注醫療機構在提升公眾健康素養中的作用或如何應對病人因健康素養不足所致的負面影響，尚未見有關健康素養型醫療機構的建設及評價研究。良好的評價工具可以發現醫療機構在協助服務人群搜尋、理解和利用醫療信息與服務的過程中存在的問題，并指導開展質量改進活動以更好地應對不同健康素養人群的需求，因此研制適用于我國醫療衛生體系背景的健康素養型醫療機構評價工具十分必要。后續研究可嘗試對較為成熟的國外健康素養型醫療機構評價工具進行漢化和跨文化調試，或以“健康中國”行動思想為指導，研發適用于我國醫療機構實際情況的評價工具以指導健康素養型醫療機構建設及醫院質量改進等活動，踐行《健康中國行動（2019—2030年）》的相關內容。