骨科全身麻醉術后病人氧氣驅動霧化吸入循證規范的制訂與應用

陶 瑩，仝 笛，劉晶晶，曾雪梅，肖 揚，陳正香

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院，江蘇210008

全身麻醉術后氣道管理是加速康復外科的重要組成部分[1]。病人全身麻醉術后因插管時間長、麻醉劑抑制、傷口疼痛以及上呼吸道正常防御功能減弱等原因，易出現咽喉部不適、咳嗽、咳痰無力，可并發肺炎、肺不張甚至呼吸功能衰竭[2-4]。有研究顯示，5%～10%的外科全身麻醉手術病人會發生術后肺部并發癥[5]。氧氣驅動霧化吸入(oxygen-driven nebulization,ODN)作為全身麻醉術后護理常規，能夠有效地潤滑氣道，稀釋呼吸道分泌物，促進排痰，改善通氣，減少術后并發癥。有調查結果顯示，28%～68%的病人不會正確配合與使用霧化器[2]，且病人體位、吸入裝置、霧化吸入持續時間、霧化氧流量等也會影響霧化治療效果[3-4,6-7]。在臨床護理工作中，氧氣驅動霧化吸入操作尚缺乏基于循證的參照標準。如臨床對氧氣驅動霧化吸入的氧流量僅有一個寬泛的范圍（4～10 L/min）,尚缺乏權威的證據支撐。骨科全身麻醉術后平臥位病人由于體位受限，應用傳統霧化吸入法不易達到最佳霧化效果，還易引起病人不適體驗，給臨床護理工作帶來挑戰。本研究旨在收集霧化吸入法的最佳證據，結合臨床情景、病人需求及醫務人員的專業判斷，構建臨床循證實踐，以期優化霧化操作流程，建立氧氣驅動霧化吸入質量控制標準，提高霧化效能，減少術后肺部感染等相關并發癥的發生，增加病人舒適度。

1 證據總結

1.1 確立問題 根據文獻檢索和現場調查得知，骨科全身麻醉術后霧化吸入的療效與吸入裝置、病人、醫療工作者3個方面都有關系，病人體位、吸入裝置、霧化吸入起始及持續時間、霧化吸入方式、霧化氧流量、霧化藥物、劑量等都會影響霧化治療的效果。因此，確定循證實踐主題為“骨科全身麻醉術后病人氧氣驅動霧化吸入法的臨床應用”，結合PIPOST原則[8]提出具體的結構化問題。P（participants，問題針對的對象）：骨科全身麻醉術后病人；I（intervention，干預措施）：全身麻醉術后進行氧氣驅動霧化吸入的規范與護理；P（professional,專業人員）：與霧化吸入相關的醫護人員；O（outcome，預期結果）：咽喉部疼痛、聲音嘶啞、咽部異物感、吞咽困難、刺激性嗆咳、憋氣、胸悶、咳嗽、咳痰的發生率以及病人舒適度評分等;S(site,場所)：南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科；T(type,類型)：外科術后病人霧化吸入規范與護理的相關指南、系統評價、證據總結、推薦實踐。

1.2 證據檢索 根據PIPOST原則分解循證問題，系統檢索PubMed、Wiley Online Library、The Cochrane Library、Springer Link、Elsevier Science Direct(SDOS)、中國期刊全文數據庫(CJFD)、維普信息資源系統、萬方 數 據 庫。英 文 檢 索 策 略：“surgery＊or surgical patients＊or operation＊or postoperation＊”AND“general anesthesia＊”AND“atomization inhalation＊or oxygen dynamic atomization＊or oxygen atomizing inhalation＊or oxygen-drived atomizing inhalation＊or oxygen-driven nebulization＊or aerosol therapy＊or inhalation therapy＊or nebulized therapy＊or nebulization inhalation＊or nebulization＊or atomization＊or inhalation”AND“sore throats＊”AND“comfortableness＊”AND“atomization effect＊”AND“nursing＊”。中文檢索策略為：“外科（病人）或手術或術后”“全身麻醉或全身麻醉或全身或麻醉”“氧氣驅動霧化吸入或氧氣驅動霧化吸入或霧化或吸入”and“咽喉腫痛”and“咽喉部不適”and“咽痛”and“并發癥”and“舒適度”and“霧化效果”and“護理”。檢索時間為建庫至2020年2月29日。

1.3 納入文獻基本情況及其質量評價結果

1.3.1 納入文獻基本情況 文獻納入標準：臨床實踐指南、系統評價和基于原始研究的證據總結；語種為中文或英文。排除標準：重復發表、未發表、未提供足夠數據的文獻；質量等級為C級的文獻；研究對象為兒童及呼吸系統疾病的文獻。本研究共納入7篇相關文獻，包 括3篇 專 家 共 識[3-4,6]、3篇 綜 述[2,9-10]、1篇 系 統評價[11]。

1.3.2 納入文獻質量評價

1.3.2.1 專家共識的質量評價結果 本研究共納入專家共識3篇[3-4,6]，由項目組2名研究人員采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心（2016年）對專家意見和專家共識類文獻進行評價，該工具共包含6個項目，評價者需對每個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷，由項目組2名研究人員獨立完成，并最終經過小組討論，決定該研究是納入、排除還是需獲取進一步的信息，最終3篇共識均納入。具體質量評價結果見表1。

表1 專家共識的質量評價結果

1.3.2.2 綜述的質量評價結果 本研究共納入3篇綜述[2,9-10]由項目組2名研究人員使用美國約翰霍普金斯循證護理實踐中的證據評價工具[12]對本研究最終納入的3篇綜述進行評價。美國約翰霍普金斯證據評價工具根據文獻的研究類型將證據劃分為Ⅰ～Ⅴ級，根據研究結果的一致性、研究設計的合理性、結論的明確性、文獻來源的科學性和全面性等將證據質量由高至低劃分為A（高質量）、B（質量良好）、C（低質量或有重大缺陷）3個級別。經評價，3篇綜述均為Ⅴ級證據，B級推薦。

1.3.2.3 系統評價的質量評價結果 本研究共納入系統評價1篇[11]，采用系統評價的測評工具（Assessment of Multiple System atic Reviews，AMSTAR）由項目組2名研究人員獨立完成，最終納入具體結果見表2。

表2 系統評價的質量評價結果

1.4 最佳證據生成 根據JBI循證衛生保健中心發布的分級和推薦標準［8］，匯總與霧化吸入法有關的9條最佳證據。見表3。

表3 納入證據及臨床審查指標

2 氧氣驅動霧化吸入的最佳證據應用

本項目在醫院護理循證委員會主席的指導下展開循證實踐。自2020年3月—5月在我院骨科病房開展了3個階段的臨床研究，包括證據應用前的基線審查、實踐變革和證據應用后的效果評價。

2.1 基線審查

2.1.1 基線審查對象 本次基線審查研究對象為2020年3月2日—3月20日行全身麻醉骨科術后氧氣驅動霧化吸入治療的病人（觀察組）。納入標準：①年齡≥18歲；②接受骨科全身麻醉手術的病人。排除標準：①頸椎前路手術病人；②合并有呼吸系統疾病病人；③并發嚴重肝、腎功能損害者，有變態反應史者，并發其他部位感染者，服用免疫抑制劑治療者，有其他肺部疾病病人，有嚴重心腦血管疾病、腫瘤及血液系統疾病者，有心理障礙或精神失常者，合并中樞神經系統疾病者；④不能進行語言溝通、不能配合者。納入病人共50例，同時納入本科室25名護士，評價護理人員對氧氣驅動霧化吸入相關知識的掌握情況。

2.1.2 建立審查小組 本次質量審查小組共有10名成員，其中1名骨科護士長擔任組長，負責該項目的總體規劃，并對組員進行培訓，確保組員在質量審查中保持客觀一致性；2名研究人員負責組織循證小組成員進行證據檢索和文獻質量評價，其中1名人員負責實踐的研究設計；3名護士長和1名責任組長負責組織協調和項目推進；3名護理骨干負責實踐實施、數據收集和分析。

2.1.3 構建審查標準 根據JBI證據推薦級別(2014版)，A級推薦為證據有力支持，可以應用；B級推薦為證據中度支持，考慮應用；C級推薦為證據不支持。納入的證據均為B級推薦可以進行轉化。本小組成員依據FAME原則[13]對證據的可行性（feasibility）、適宜性（appropriateness）、臨床意義（meaningfulness）、有效性（effectiveness）進行評價，將上述證據轉化為臨床審查指標共9條。并根據審查指標，在我院已有氧氣驅動霧化吸入流程的基礎上，建立基于PIPOST的規范化氧氣驅動霧化吸入流程。見表4。

表4 基于PIPOST規范化的氧氣驅動霧化吸入流程

2.1.4 數據收集方法 ①問卷調查法：采用自行設計的調查表收集資料，包括病人的一般資料和氧氣驅動霧化吸入觀察指標。②訪談法：對參與本項目的護士開展焦點小組訪談，了解護士對氧氣驅動霧化吸入相關知識的掌握和對氧氣霧化吸入規范的執行情況；對參與本項目的骨科病人開展個體深入訪談，了解病人對氧氣驅動霧化吸入相關知識的了解情況和對氧氣驅動霧化吸入的依從性。③觀察法：參照優化的氧氣驅動霧化吸入流程，由3名循證小組成員對各病區護士進行統一、規范的培訓，護士長及責任組長每天通過現場觀察，記錄證據應用前后骨科護士對審查證據的執行情況。

2.2 證據應用 于2020年3月2日—3月20日，根據JBI臨床證據實踐應用系統，將證據融入實踐程序，為判斷證據應用效果，開展類實驗研究。同期便利選取符合上述納入標準的病人50例作為對照組，行傳統霧化吸入方法。

2.2.1 護理方案的制定與實施

2.2.1.1 觀察組 ①氧流量選擇：4～6 L/min。②霧化藥液配方：愛全樂1支（2 mL）+普米克1支（2 mL）+生理鹽水3 mL。③霧化頻次：手術當天回病房后霧化吸入1次，術后連續3 d。特殊病人可根據病人病情而定（后期從本研究剔除）。④霧化器具選擇：霧化器統一使用廈門天祚醫療科技有限公司生產的旋鈕霧化杯，可通過旋轉調節，實現病人在平臥位的有效霧化吸入。采用慢噴模式（頂蓋按鈕關閉），該模式霧化速度為0.20 mL/min，氣溶膠平均粒徑為3.27 μm，有效粒徑分布達81.2 %。⑤霧化的氧氣裝置選擇：氧氣裝置統一采用無須安裝濕化瓶的氧氣吸入裝置（寧波市先鋒電一儀表廠生產的浙甬械備20150120號氧氣表）。⑥霧化操作流程：具體操作步驟參照循證形成的《氧氣驅動霧化吸入流程》規范化操作。

2.2.1.2 對照組 ①氧流量選擇：6～8 L/min。②霧化藥液配方：愛全樂1支（2 mL）+普米克1支（2 mL）+生理鹽水2 mL。③霧化頻次：同觀察組。④霧化器具選擇：傳統霧化器（英特賽克有限公司生產的霧化裝置，Cirrus2霧化杯＋成人面罩）。⑤霧化的氧氣裝置選擇：傳統氧氣吸入裝置，濕化瓶內勿裝水。⑥霧化操作流程：具體操作步驟參照傳統氧氣驅動霧化吸入流程規范化操作。

2.2.2 實踐變革策略 通過該階段的證據應用，小組成員提煉出4個主要障礙因素，并制訂如下實踐變革策略。①障礙因素1：護士缺乏基于循證的相關知識。在日常操作中，護士并不完全知曉基于循證的氧氣驅動霧化吸入法的評估及實踐的最新證據，獲取相關知識的途徑也未普及。因此，對全科護士開展基于循證的氧氣驅動霧化吸入法的評估及實踐的培訓教育，利用每天晨間閱讀時間進行提問考核，如“霧化前應評估病人的哪些方面”“病人在霧化時應怎樣呼吸使藥效更好的發揮”等，加強對證據的系統學習和復習。②障礙因素2：工作流程需要基于循證依據繼續完善。現有的氧氣驅動霧化吸入評估流程中呼吸道通暢情況評估結果不全面，如結論為“否”的處理措施。審查小組決定科內更新原有的標準流程，制訂基于PIPOST規范化的氧氣驅動霧化吸入流程，即評估呼吸道通暢情況后，如結論為“否”，應指導病人有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，再行霧化治療；更新了霧化氧流量為4～6 L/min；更新細化了原有指導病人霧化時呼吸的方法，指導病人進行經口平靜呼吸，治療時應緩慢吸氣（吸氣時間5 s），增加吸氣后屏氣時間（5 s），以促進氣溶膠的肺內沉積。③障礙因素3：硬件設施不完備。臨床缺乏能滿足平臥位病人霧化吸入高效能的霧化器，經與主任及手術室護士長協商后引進新型旋鈕霧化杯，可通過旋轉調節，實現病人在平臥位的有效霧化吸入。

2.2.3 證據應用后的再審查 經過近2周的證據應用、實踐變革、行為維持，于2020年3月31日—5月26日實施效果確認，納入200例骨科全身麻醉術后行氧氣驅動霧化吸入的病人，應用隨機數字表法進行對照研究，研究策略同第一次研究。其中采取證據應用的100例病人審查工具及方法同第一次基線審查，以同樣的方法收集資料。

2.3 應用效果評價

2.3.1 評價方法 比較最佳證據應用前后9條審查指標的達標情況。并采用自行設計的氧氣驅動霧化吸入情況調查表比較證據應用前后病人的咽喉部疼痛、聲音嘶啞、咽喉部不適、咳嗽、咳痰以及病人舒適度的改善情況，分別在術后第1次霧化吸入前、第1次霧化吸入治療結束1 h、連續霧化吸入治療3 d結束后進行統計。

2.3.2 統計學方法采用EpiData 3.1 錄入數據，SPSS 10.0 進行統計分析。定性資料采用例數、百分比（%）描述，結局指標比較采用χ2檢驗進行分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

3 應用效果

3.1 護士基于循證的氧氣驅動霧化吸入行為證據應用前后審查指標的達標情況（見表5）

表5 證據應用前后骨科護士9條審查指標達標情況（n=25） 單位：人（%）

3.2 證據應用前后病人結局指標比較（見表6）

表6 證據應用前后病人結局指標比較 單位：例

4 討論

4.1 應用最佳證據可促進病人術后快速康復，改善病人結局 圍術期氣道管理是加速康復外科的重要組成部分，圍術期進行氣道管理可提高肺功能，擴大手術人群，縮短住院時間。霧化吸入作為術后護理常規，能夠有效地潤滑氣道，稀釋呼吸道分泌物，促進排痰，改善通氣，減少術后并發癥。本研究將氧氣驅動霧化吸入的最新證據應用于骨科全身麻醉術后病人護理實踐中，使病人的咽喉部疼痛、聲音嘶啞癥狀以及病人舒適度得到改善，差異均有統計學意義（P＜0.05），咽喉部不適癥狀差異無統計學意義（P＞0.05），咽喉部不適癥狀的統計涵蓋刺激性嗆咳、咽部異物感、吞咽困難，說明改進的霧化方案對于改善咽喉部不適癥狀無明顯影響；咳嗽、咳痰發生率比較差異均有統計學意義（P＜0.05），這與霧化藥物吸入后引起的氣道反應有關，說明基于循證的改良霧化吸入方案利于濕化氣道，可達到排痰的目的。該最佳證據在原有的霧化方案基礎上進行優化，重視病人的主觀感受和體驗，促進了病人術后快速康復，有效改善了病人結局。

4.2 基于循證的實踐方案可促進臨床護理質量的持續改進 《霧化吸入療法在呼吸疾病中的應用專家共識（2016版）》[6]提到，影響霧化吸入效能的主要因素與霧化器的種類有關。本研究根據骨科全身麻醉術后病例特點應用了改良霧化器，有效解決了骨科全身麻醉術后平臥位病人的應用傳統霧化器時容易浪費藥物、噴霧面積大、易造成頭頸部不舒適的問題。目前，該版本霧化器也在積極申報專利，希望今后可以更好地改善霧化效能，增加病人的舒適度，促進護理質量持續改進。該循證護理方案的實施對原有的氧氣霧化流程進行優化，制定基于循證的骨科病人氧氣霧化操作流程，建立了氧氣驅動霧化吸入質量控制標準。

4.3 基于循證的實踐方案使護士行為更加規范化 基線審查發現，護士群體對于整個證據應用過程比較陌生，但通過知識培訓，護士對氧氣驅動霧化吸入的知識有了深刻的認知。基于循證的操作指導更具說服力，護士的接受度大大提高，基于循證的護理操作也更加規范化。此外，護士的執行力強，使得證據的臨床應用順利開展，確保研究順利進行的同時，也促進了臨床護理質量的提高。審查結果顯示骨科護士審查指標達標情況均為100%。

4.4 此次循證護理實踐的不足之處 本研究證據應用前的基線審查、實踐變革和證據應用后的效果評價，為臨床護理工作提供了最佳循證實踐證據，解決了臨床實際問題。但研究還存在以下不足：首先，納入分析的證據均為B級證據，缺乏更高質量的文獻支撐，該領域有待更多的研究探討，以期形成最佳的臨床證據；其次，研究應用的霧化氧氣流量為4～6 L/min，與證據綜合整理結果一致，未進一步就氧氣流量進行跟蹤；最后，研究對象均為骨科全身麻醉術后病人，后期可嘗試開展多中心實驗，進一步加大樣本量，擴展應用到其他專科，驗證本研究方案的有效性。

5 小結

通過此次循證護理實踐，強化循證實踐的關鍵步驟［14］，對臨床亟須解決的護理問題，進行系統、規范的證據檢索，對文獻質量嚴格評析，為開展臨床實踐形成可靠的證據推薦，并將證據與臨床問題相結合，構建基于循證的氧氣驅動霧化吸入方案，對傳統方案進行了優化，為護士操作提供依據，提高了病人舒適度。