老年長期護理服務研究現狀

孫燕霞，俞海萍

1.同濟大學醫學院，上海200092；2.同濟大學附屬東方醫院

人口老齡化是全球關注的熱點議題。截至2018年底，我國60歲及以上老年人口數為24 949萬人，占總人口的17.9 %；超過65歲以上人口數達到16 658萬人，占總人口的11.9 %[1]。約有3 300萬老年人部分失能或全部失能，預計到2030年、2050年，我國失能老人數將達到6 168萬人、9 750萬人[2]。老齡化速度持續加快，失能及半失能比例逐漸上升，家庭成員不僅要承受經濟壓力，還面臨工作、家庭壓力[3]，對長期護理的需求持續擴大。“健康中國2030”規劃明確指出加強重點人群的健康服務，強調建立多層次、全方位的長期護理保障制度。2016年政府以我國實際國情為出發點，在15個城市率先開展了長期護理工作。現對國內外長期護理模式進行綜述，以期為老年長期護理服務的發展提供有益的參考。

1 長期護理的概念、重要性和理論

1.1 長期護理概念 世界衛生組織（World Health Organization，WHO）將長期護理定義為：由非正規照料者（家庭、朋友或鄰居）和專業人員（衛生和社會服務）進行的照料活動體系，以保證那些不具備完全自我照料能力的居民能繼續得到其個人喜歡的以及較高的生活質量，獲得最大可能的獨立程度、自主、參與、個人滿足及人格尊嚴[4]。國內學者定義為：在一段時間內，為身心功能障礙者提供醫療與生活護理支持。長期護理其主要服務對象為社區、家庭中身體功能障礙并且需要依賴他人幫助的人；其目標為提高或者維持身體功能和獨立生活能力。其服務內容為診斷、預防、治療、康復、支持或維持等一系列的護理服務及照顧[5]。

1.2 長期護理的重要性

1.2.1 失能人口劇增，家庭照護功能弱化 老齡化的加劇，提高了失能的風險。2016年第4次中國城鄉老年人調查報告顯示，我國失能老年人口超過4 000萬人。預計到2030年，我國需要長期護理服務的老年人總數將超過1億人。隨著社會的發展，家庭結構逐步趨向于小型化，青年人在兼顧工作及照顧老年人、孩子時往往身心俱疲，僅依靠家庭成員實現老年照護難以獲得可持續發展。老年人的健康和生活質量隨著家庭功能的弱化與護理職能的削弱受到嚴重影響。家庭的核心化導致對老年人照護能力減弱，老齡化帶來的照護需求家庭將無法全部承擔[6],單一的家庭養老模式不能滿足老齡化社會的養老需求。

1.2.2 現行照護制度難以滿足老齡化護理需求 我國已經形成了以基本醫療保險為主體、多層次的全民醫保制度框架，但醫療保險主要以專業醫療項目為主，缺乏專門的老年護理服務和衣食住行、生活方面的幫助與照顧[7]。此外，醫療、照護費用的不斷增長，給家庭、社會和國家都帶來了經濟重擔，也導致部分家庭出現因病致貧、因病返貧現象。因此，亟須建立長期護理保險制度。為減少老年人因接受長期護理服務所產生的經濟壓力，長期護理保險（long-term care insurance，LTCI）應運而生。LTCI是指參與保險的老年人因各種情況導致喪失部分自理能力或全部自理能力，對產生的照護費用進行補償的健康險[8]。它的目的是促進病人維持身體機能，提高老年人的生存質量。

1.2.3 提高老年人生活質量，完善社會保障 長期護理的最終目標是維持和促進身體功能的康復，保障“健康老齡化”的真正使命。LTCI是一項在被保險人因為年老、疾病、傷殘而喪失日常生活能力無法自理時，提供護理保障，解決其照料護理問題，提供經濟補償來減輕護理費用負擔。長期護理一方面積極應對老年人的護理需求，減輕家庭精神和護理負擔；另一方面能夠提供護理保障[9]，它既是一項保險產品，又是一項完善社會保障體系的基本制度。

1.3 長期護理相關理論

1.3.1 機體損耗理論1998年，鮑梅斯特等提出機體損耗理論，認為機體是不斷被消耗，達到個體不能承受時自我進行意志活動的能力或是意愿暫時下降的現象。該理論認為，人體的主要生理系統隨著時間的推移身體細胞無法自我修復，會以一定的速度不斷地被損耗，這種損害除了受基因預先決定外，生活方式和環境同樣會對其產生影響[10]。隨著年齡的增長，老年人的自理能力逐步下降，隨之而來的問題是如何解決日常所需的護理服務。因此，機體損耗理論奠定了老年長期護理需求的基礎。

1.3.2 ERG理論 美國的克雷頓·奧爾德弗在大量實證研究的基礎上提出了ERG理論，進一步完善和升華了馬斯洛的需要層次理論，提出了人類的3種核心需要：生存的需要、相互的關系需要及成長的需要[11]。生存的需要是指這類需求關系到個體的生存，對應于馬斯洛需求的生理和安全的需求。相互關系的需要指人和人之間交往發展人際關系的需求，通過與他人的接觸及交往得到滿足，對應于馬斯洛需求中的愛與歸屬的需要、尊重的需要。成長的需要是個人自我發展及自我完善的需求，是通過發展個人潛力和才能得以滿足，對應于馬斯洛需求中尊重和自我實現需要。該理論的主要觀點：3種需要并不是嚴格的、固定的遞進順序，可以越級發展；當某一層需要少量滿足時，渴望得到更多的滿足；當低層次的需要得到滿足人們就可能向高層次發展，但是當高層次的需要受挫不能滿足時，人們可能會退而求其次追求低層次。另外，個體在某個時間點有側重的需要，但多種需要可以同時作為激勵因素。馬斯洛需求是一種剛性的階梯狀結構，而ERG理論并不認為各需求是層級剛性結構，彼此之間的界限并不明顯，它們是一個連續體而不是上升的層次關系。馬斯洛需求帶有普遍性和規律性，ERG理論對個體不同需要之間的聯系限制較少。蔣山花等[12]認為老年人的需求并非呈剛性發展的，與馬斯洛需求并不完全相符，老年人的行為模式在一定時間內可能受兩種以上的需求共同影響。由于生理、心理和社會功能的衰退，同時又受客觀條件的影響，老年人的需求表現出一定的復雜性，既希望獲得尊重和照顧，又希望能做出一定的貢獻，從而體現自我價值[13]。

1.3.3 福利多元理論1999年，約翰遜提出福利多元主義的四分法，即國家、市場、家庭、志愿組織。福利多元主義的共同特征強調福利來源不同主體。國家、市場、家庭作為福利的供給方，共同構成一個社會的福利多元組合，即由不同的共給方提供多元化的福利[14]。福利多元主義理論對于構建我國老年長期護理體系具有積極的指導意義。目前，老齡化社會導致老年群體的照護需求驟增，需求之大且具有復雜的多樣性，僅憑某一種力量尚不能解決錯綜復雜的老年照護問題，需要政策引導，鼓勵、支持社會、社區及志愿者組織等各方力量投入老年護理事業中，最終形成以政府為中心，社會、企業、組織和家庭共同參與的老年護理格局。

2 長期護理模式

2.1 國外長期護理模式 美國20世紀40年代養老模式以社區養老為主。目前，約有75%的體弱或殘障老人接受社區或居家型長期護理服務，由多學科團隊提供全面的、綜合性的醫療和社會服務。團隊成員包括保健醫生、護士、老年學專家、營養師、治療師、社會工作者、項目中心主管、家庭協調員和司機等,團隊管理者負責分配所有的資源，協調所有的服務,并評估參與者的健康產生結果。加拿大開發了綜合護理系統為老年人服務，以病人為中心,通過多學科團隊為老年人提供全方位的、整合的社區及機構護理，包括預防保健、健康教育、藥物治療、醫院協調、姑息治療、家庭及社會的人文關懷、家庭住房和養老院等機構的長期護理等服務[15]。日本的長期護理模式主要有3種，一是居家護理服務，包括上門看護、洗浴；二是社區介護，包括夜間上門看護、日托護理；三是機構介護，包括養老院、老年保健機構等。日本自2000年實施《長期護理保險法》，多次進行了修訂，2011年主要修訂內容是通過構建集生活服務、預防、護理、醫療為一體的照護體系，最終提高老年照護的質量[16]。日本長期護理保險在改革過程中強調加強社區綜合護理服務體系建設，護理機構與社區醫療機構建立緊密互助關系，進而有效銜接居家護理與醫療服務的一體化建設。近年來，居家護理以及社區護理已經逐步取代機構護理成為較主流的服務方式，政府也給予了較多政策方面的支持[17]，大多數國家朝著去機構化趨勢發展，原因在于一方面老年人喜歡在熟悉的環境中和家人一起安享老年，這樣既可以有身體的照護又能享受到心靈的慰藉；另一方面相對于機構護理，居家護理和社區護理更加節約資源、減少成本，進一步減輕家庭的負擔、減少政府財政支出。在老齡化背景下，世界各國建立了長期護理保險制度，形成了以美國為代表的商業保險模式，以德國、日本等為代表的社會保險模式。美國長期護理保險經過幾十年的發展，形成了相對成熟的長期護理體系，由商業保險公司作為經營主體,屬于商業保險的經營范疇,針對不同需求，由相應的長期護理機構為其提供服務。主要分為四類:家庭照料、持續照料退休社區、協助生活機構和專業護理機構[18]。除商業保險外為解決少數特殊人群的護理需求，政府部門為公民提供的公共長期護理保險主要來源于聯邦醫療保險計劃、醫療補助計劃、長期護理合作計劃和社區生活輔助和支持計劃等幾項保障計劃[19]。日本于1997年建立護理保險制度，并于2000年4月1日正式開始實施全民長護險計劃，40歲及以上國民必須參保長期護理保險，長期護理保險費用由政府、企業和個人共同負擔。

2.2 國內長期護理模式

2.2.1 居家長期護理模式 居家護理是我國最主要的照護模式。受儒家思想的影響，老年人多數首選居家護理，主要由家庭成員或雇請的保姆照顧。選擇居家長期護理的原因是：一方面在熟悉的環境里享受著家人的照護和陪伴；另一方面費用比機構或社區低很多[20]。目前，家庭結構越來越小型化，致使家庭照護的能力以及資源相對不足，功能逐漸弱化，家庭照護者以女性為主，未接受系統的培訓，由于缺乏專業知識無法滿足老年人的需求。2011年社會養老服務規劃進一步闡述了居家養老護理服務包含生活照料、家政服務、康復護理、醫療和保健、精神慰藉等，與以往表述不同的是增加了醫療保健。社會的進步伴隨著老年人的護理需求逐漸增多，已不是哪一種單一照護模式可以完全達到理想的要求，老年照護服務向著以社區為中心復合型的居家護理發展。

2.2.2 社區長期護理模式“十三五”時期提出以居家護理為基礎、社區衛生服務中心為依托、養老機構為補充的養老服務體系。在政策的支持下，社區護理得到了一定的發展。社區護理主要包括訪視護理、家庭病床以及日托護理中心等。家庭病床是把熟悉的家庭環境作為醫療護理場所，將家庭醫療護理、保健預防、健康教育融為一體，是一種新型的醫療模式，也是社會衛生服務的重要補充，順應社會的發展，更加有利于資源的優化。2016年民政部提出，日間照料中心可為社區內的自理、半自理老年人提供飲食服務、個人照護、養生保健、康復服務、心理慰藉等日間托養服務，是社區養老的重要組成部分，白天入托、晚上回家享受家庭的溫馨，是一種新型的養老方式。

2.2.3 機構長期護理模式 機構照護主要是通過養老機構及各級醫療單位，為病人提供全天候的住院服務包括醫療護理服務及個人的生活照料等，主要適用于病情危急或缺乏有效的家庭或社區照護的老年人，機構照護具備較強的專業性。我國長期照護機構可分為公辦及民營兩種照護機構，但部分民營照護機構由于照護能力不足，為了降低照護風險而不愿收治失能病人，收治對象大多是健康的老年人。公辦照護機構因其較低的價格而變得一床難求。

2.2.4 整合型護理模式2014年杜鵬等[21]首次引入“Integrated Care”這一概念，綜合各方面考慮將其譯為“整合照料”，從多方面、多角度對我國老齡化政策改革提出意見和建議，涵蓋醫療服務、社會照料及網絡技術的開發等，鼓勵探索符合中國國情的整合照料模式，開創了以整合照料為中心的老年研究新視角。醫養結合是整合照護的實現形式，與整合照料理念相一致，對我國養老模式的創新與發展具有重要意義及價值。社區衛生中心的老年科屬于醫療與養老相結合的模式類型，將照護者、被照護者及其家庭緊密地連接在一起，從而有效地開展家庭為主的非正式照顧服務的護理模式，使老年人保持一定的社會交往，提升了自我照護的能力。袁妙彧等[22]研究發現，以社區為基礎進行居家養老與機構養老整合是我國社會養老服務發展的趨勢，社區內的小型養老綜合體未來將超越傳統的養老機構成為我國社會養老的主流模式。

2.2.5 信息化智慧養老護理模式 信息化智慧養老是指以提高老年人生活品質為目的，將人工智能、大數據、云計算、互聯網等信息技術充分拓展到養老服務模式中，構建智慧養老平臺，既可以實現緊急救助、線上問診、居家護理等日常照料，又能夠滿足動態監測、健康教育、精神慰藉等多元化的需求，從而提供精準、優質、個性化的智慧養老模式[23]。朱麗科等[24]在智慧養老模式對改善老年身心健康狀況的效果研究中，將符合研究標準的老年人按照隨機數字表法分為觀察組和對照組各60例，分別給予智慧養老服務和常規服務，結果顯示智慧養老能夠提高老年人的日常生活能力和生活質量,豐富晚年生活,保障其醫療服務需求,同時也有利于政府養老資源的合理配置。雷梓茵等[25]調查發現，居民在養老方式的選擇方面更傾向于社區智慧養老模式，選擇這一方式的受訪者高達70.59 %，人們對社區智慧養老模式寄予了較大的期望。時代在發展，越來越多的智能設備在老年護理中發揮了作用。目前，信息化智慧養老護理服務不僅可以通過數據平臺實時將監測數據上傳醫療機構，此外還可以應用到特定慢性疾病的智慧化管理中。快速發展的科技與通信技術，讓醫療服務從醫院向外延伸，使高齡者能夠在自己熟悉的生活空間中有尊嚴地居住和生活。

3 我國長期護理現況分析

3.1 長期護理相關政策法規不完善，缺乏頂層設計 人口老齡化、疾病慢性化帶來了一系列的社會問題，政府為了保障和改善民生問題，相繼出臺了一系列的相關政策措施[26]，由于我國的老年照護服務制度起步晚，標準的設置以及政策的落實還不夠完善，老年護理制度仍在探索當中。目前，國家尚未出臺相應的法律對長期護理保險進行規范化管理，構建長期照護服務體系任重而道遠。

3.2 長期護理失能評估、評級的現狀尚未統一 合理配置照護資源的首要環節是科學評估，它是控制護理費用、減少資源浪費的重中之重，為后續工作打下堅實的基礎[27]。目前，我國主要使用日常生活能力量表進行評估，尚無統一權威的評估標準，對老年群體內的差異性未引以關注。失能程度不同的老年人對長期照護服務的需求是不同的，是多元化、多方位的。長期護理需要根據老年人實際失能狀況進行評估嚴格分級，真正實現供需匹配。

3.3 長期護理服務內容需要進一步擴充完善 目前，開展的長期護理服務內容基本相同，包括基本生活照料和醫療護理服務，缺少康復護理以及心理干預。青島市長期護理保險主要提供的服務包括居家護理、長期照護、日間照護以及短期照護等，為解決老年失能失智人員的多樣化需求而設置。海淀區充分發揮社區作用，建立了社區日間照料和社區康復護理，白天到社區，晚間返回家中[28]。當老年人生理需求得到滿足后，他們會對高層次的精神需求寄予厚望，需要更多的精神和心理支持。

3.4 長期護理人才緊缺，服務缺乏專業性 按照國際標準護理員與失能老人配置比為1∶3，我國至少需要1 400多萬名護理員，現有護理人員30萬，其中鑒定合格的養老護理員只有4萬人。為吸引更多人投身到老年護理工作中，國家于2019年放寬了老年護理的入職條件，以解決護理人才缺乏的問題[29]。護理人員的專業性決定了護理質量的高低，目前我國還未形成規范的老年專業護理人才隊伍模式，需要對老年護理人員進行專業化培訓。

3.5 長期護理籌資缺乏獨立性 目前，長期護理險試點城市籌資均與醫保資金和政府財政補貼相關聯，在可持續發展方面存在一定的問題。因此，我國須建立多元化的籌資渠道，解決可持續發展問題。

4 思考與展望

4.1 開展相關法律法規及指南的研究 立法先行是長期護理保險制度實施的根本保障，政府應做好頂層規劃，建立規范化、權威化的老年護理工作指南，統一護理程序、評估工具，建立社會化的長期護理服務制度體系，為老年人提供安全、規范、高質量的護理服務。

4.2 構建多維度失能評估體系 組建一支失能評定專家隊伍，由具有高級職稱的醫生作為評估員，由具有醫學專業背景的工作人員作為信息采集員，確保失能評定的專業性[30]。充分考慮老年人患病情況及生活自理程度，借鑒先進國家的失能等級評價方法，研究制定適合我國國情的統一的日常生活能力量化表，對失智老人的照護級別做出明確規定。

4.3 構建長期護理護士培訓體系，滿足老年人需求 根據崗位特點及市場需求，構建長期護理學科體系，創建培訓課程和人才的培養模式，提高長期護理護士的專業水平，關注老年人心理、情感等高層次需求，滿足不同老年人多元需求。高校開設老年護理專科，培養高質量老年護理人才，使護理人才隊伍培養職業化、專業化，不斷提高護理質量。

4.4 探索穩定長期護理護士隊伍的研究 鼓勵以社區、居家長期護理服務為主、機構服務為輔的模式，積極開展長期護理從業人員的工作滿意度等研究，了解一線護理人員的工作現狀以及實際需求，一方面通過提高工資待遇；另一方面通過對護理人員人性化關懷管理留住人才，提高從業人員的職業認同感。加強社區老年人照護站點建設，設置護理中心，提供日間、夜間托管服務，服務機構中除了添加醫療設備照護用品以外，同時要注意布置的溫馨感，使老年人感受到家庭的溫暖[31]。同時注重服務內容的多元化，對于一些有特殊需求的老人根據其實際需求制定個性化方案。