以病人為中心的護理照護轉移研究進展

程 唯，張文光，楊素云

1.山西醫科大學護理學院，山西030001；2.山西醫科大學第一醫院

連續性醫療照護是指以病人為中心，在服務時間、地點、服務提供者方面獲得不間斷的醫療服務，形成不同醫療機構間信息共享、相互協作、穩定和諧的醫患關系[1]。Freeman等[2]將醫療服務連續性理論分為信息連續性、多學科連續性、時間連續性、人際關系連續性和管理連續性5部分。在為病人提供連續性醫療照護中，護理發揮著重要作用，而完整、高效、全面體現以病人為中心的護理照護交接是保證病人獲得連續性醫療照護的重要保證。21世紀初，歐美國家將護理照護轉移概念引入醫療領域，但在概念內涵和外延方面，缺乏較為深入的評判性分析[3]。現通過系統文獻回顧和評價對照護轉移概念進行分析，從而規范其在護理專業中的應用，為臨床管理者開展相關質量評價提供借鑒與啟示。

1 照護轉移概念的由來及變遷

1991年美國大陸快車2 574次航班事故充分例證了質量低劣的班次交接所帶來的危險后果。在一系列此類事件的觸發下，航空領域開發了標準化交接技術，以最大限度提高航空安全性。然而，醫院內照護轉移或班次變化的協調更具復雜性和重要性。照護轉移是將照護人類生命的責任從一個人轉移到另一個人[4]。檢索PubMed、OVID等數據庫，發現5篇對照護轉移進行概念界定的文獻，其中2篇原始文獻[5-6]，1篇質性研 究[7]，1篇 最 佳 實 踐[3]，1篇 綜 述[8]。Kullberg等[5]研 究對象為腫瘤科住院病人，認為護理照護轉移實施以病人為中心的護理，即考慮到病人需求和偏好而提供的護理。有研究顯示，照護轉移既涉及科室之間生理功能下降病人的身體運動，也涉及醫療服務團隊之間有關病人信息的交接，是醫療保健服務中的脆弱時期，與醫療錯誤和不良事件發生的風險增加息息相關[6]。高質量ICU護理轉移的關鍵因素是發送方（如ICU）和接收方（如醫院病房）醫療團隊之間的有效溝通。Stutzman等[7]對圍術期病人家屬進行質性訪談，認為照護轉移過程中，臨床醫護人員在同理心、專業性和安全性等方面的培訓可能會提高病人和家屬的滿意度。Chard等[3]進行的最佳實踐研究認為病人成功從一個護理階段安全轉移到另一個護理階段，取決于所有團隊成員的有效溝通，其中護士通常處于主導地位，他們能根據病人需求的關鍵要素和目標信息（病人轉移過程中應傳達的信息）確定問題以及選擇護理診斷。Coleman等[8]綜述顯示，病人在不同地點之間或同一地點的不同護理人員之間轉移時，為確保醫療保健的協調性和連續性而采取的一組行動。主要涉及相對較短的時間間隔（指從病人準備離開一種環境到接受下一種環境的過程）。Criscitelli[9]使用“照護轉移”描述病人從腫瘤護理轉移到另一種護理時所接受的護理變化，并定義為醫療地點（醫院到家庭）所提供的醫療服務（腫瘤、姑息、康復）和醫療目標的變化。

2 護理照護轉移的概念及內涵

2.1 護理照護轉移的基本概念 護理照護轉移至今尚未形成統一、規范且被廣泛認可的定義。盡管不同國家和地區由于文化差異，照護轉移的具體內容存在差異，但都集中體現了一些共同點，即強調以病人為中心，注重責任傳遞，保證有效溝通等特征。綜合國內外學者的觀點，將護理照護轉移定義為：在規定時間、角色和環境中，護理人員之間以病人為中心，關注病人感受，強調病人或家庭成員參與交接活動，重視環境中的安全風險評估，高效傳達病人身體、心理及治療狀況的溝通過程。護理照護轉移體現以病人為中心的特點，強調病人參與醫療照護過程，更好地保證各科室及醫療機構護理服務的同質化和規范化。

2.2 護理照護轉移的狹義內涵Criscitelli等[9]指出，由于病人在整個住院期間的照護轉移發生在多個時間點（如班次更替、休息、午餐、晚餐）和多個護理點（如護理小組之間和科室之間）。因此，在交換病人信息期間可能會導致信息不一致，從而導致醫療錯誤。安全的護理照護轉移取決于團隊成員的共同努力，其中護士之間的有效溝通對改善病人安全起到關鍵作用[3]。因此，護理照護轉移是指發生在科室內部，護士之間有關病人的治療及護理信息進行簡單、高效溝通，以保證病人獲得連續、高質量護理服務的過程。

2.3 護理照護轉移的廣義內涵

2.3.1 醫院內科室之間護理照護轉移 護理照護轉移常發生在院內科室間轉運過程中，隨著臨床學科劃分精細化和治療手段的進一步發展，為達到更好的診療效果，病人往往需要在不同科室之間進行轉運。護理人員是轉運團隊的重要組成部分，在減少轉運過程不良事件的發生以及保障病人安全方面發揮著不可替代的作用。危重癥病人發病急驟，病情危重，隨時可能發生生命危險，為了盡早識別病情變化，常需外出進行必要的檢查和治療。緊急情況下院內科室之間的照護轉移已經成為護理過程中極具挑戰性的關鍵環節[10]。危重癥病人在科室之間轉運時除考慮常規因素外，還應考慮疾病類型、年齡、血管活性藥物使用情況、有無機械通氣、去向等危險因素，從而制定轉運的質控標準，以保證重癥病人的轉運質量[11]。科室間高效的護理照護轉移對于挽救病人生命、保證病人安全發揮了重要作用。

2.3.2 同級醫院之間護理照護轉移 照護轉移發生在同級醫院間的院際轉運中，因各醫院治療疾病的專長和特色不一，當病人患有某專科（如腫瘤專科和心血管病專科）疑難危重癥疾病時，為促進病人早日康復，往往需要轉到更具專科特色的醫院，接受更加專業的治療和護理。因此，病人在相同等級下不同醫療單位之間轉運時，護理信息的無縫隙銜接可以使病人得到及時、有效的治療。

2.3.3 上下級醫院之間護理照護轉移 護理照護轉移在上下級醫院間轉運中發揮著重要作用，分級診療原則下病人就診的醫院如不具備病人治療所需要的技術、設備，需要上轉到技術更好的醫院接受治療，或當病人的病情從急性加重期轉至康復穩定期，常需下轉到基層醫院繼續接受康復治療。上下級醫院間護理照護轉移的內容包括病人的病情、治療、檢查結果、途中病情變化與處理等。李博等[12]研究報道，針對院際危重癥病人轉運設立轉運專職護士，并制定轉運制度和流程，實施后轉運不良事件發生率明顯降低。但目前各級醫院尚未形成統一規范的護理照護轉移實施標準。因此，構建明確、具體的護理照護轉移方案有助于推動分級診療制度的順利進行，有助于保障病人轉運安全。

3 護理照護轉移相關研究現狀

3.1 醫院科室內護理照護轉移現狀 目前，科室內護理交接存在的問題有：未按照標準護理流程進行交接、低年資護士風險意識差以及交接班時護理人員注意力不集中等[13]。導致這些問題的原因是多方面的，如科室規章制度未嚴格執行、責任心缺乏、工作經驗缺乏等。因此，護理管理者對交接班質量控制要及時、到位，同時也要制定相關的質量評價標準，為護理質量管理打下基礎，為質量評價提供依據。

3.2 醫院內科室間護理照護轉移現狀 有研究報道，危重癥病人院內轉運的并發癥發生率高達70%，是造成病人病情變化的重要影響因素[14]。一項多中心研究發現，院內轉運總不良事件發生率高達79.8 %[15]。總之，病人院內轉運并發癥發生情況在不同地區和醫療機構差異較大且不容樂觀，需要加強對各個環節的質量監控，尤其是病人交接的薄弱環節，實施以病人為中心的護理照護轉移，可為病人院內轉運安全管理做出貢獻。

3.3 同級醫院間護理照護轉移現狀 轉診服務在連續性服務中占據重要地位，在更換醫療機構的轉診過程中，需將連續性服務理念貫穿其中。國內學者根據JCI標準構建院間轉運管理體系，通過對轉運環節進行監控，對交接過程設計作業程序，明確交接過程實施步驟與各部門職責；同時在交接環節上提出節點控制，明確交接次序為病人→病情→病歷[16]。因此，明確的照護轉移制度及流程使得交接過程有章可循，護士責任心不斷增強，在院際轉運過程中從容應對突發情況，提高轉運交接質量。

3.4 上下級醫院間護理照護轉移現狀 王敬偉等[17]對山西省某醫聯體內醫院之間雙向轉診運行現狀進行調查，結果顯示，缺乏統一的轉診標準、規范的轉診制度和完善的監督管理機制等是影響雙向轉診的主要原因。王欽等[18]對三級醫院和二級醫院的轉運交接進行研究，因大型醫院硬件、規模和轉運資源有限，且以診治急危重癥病人和疑難病病人為主，因此需要推進分級診療服務和區域醫聯體建設，實現跨地域、跨機構病人就診信息共享，而統一、規范的護理照護轉移操作流程可有效提高急救轉運資源的有效利用率，讓更多需要緊急搶救的病人第一時間得到救治。

4 護理照護轉移對醫療質量的影響與啟示

4.1 護理照護轉移與醫療質量的關系 據報道，大部分護理不良事件的發生是由照護轉移不到位所致。Pezzolesi等對1所英國醫院過去36個月內2 729例病人安全事件的調查發現，有334例事件與交接有關，其中45%涉及質量差或交接不完全，29%涉及完全錯誤的交接[19]。在臨床護理工作中，交班時如出現相關信息疏漏，工作人員會被重新喚回工作崗位澄清核實情況。因此，護理照護轉移質量與醫療質量密切相關。

4.2 護理照護轉移質量評價的重要性 護理照護轉移作為轉運后交接的重要組成部分，評價指標主要是自我報告的數據，包括提高病人和護士滿意度以及改善以病人為中心的護理。我國學者林燕平等[20]將護士交接質量評估量表（NASR）進行漢化，漢化后的量表信效度較好。該量表主要聚焦在交接班益處及床旁交接班缺陷，尚缺乏明確的三級指標，且在實際運用過程中，僅用于護士之間的自我評價，故有必要對其進行修訂，增加國內外最新循證指南推薦內容，并鼓勵病人參與，保證病人安全，同時結合目前信息化平臺和電子化交接工具，運用結構化文檔對病人相關信息進行交接，加強環境中的安全風險評估和隱患排查，從而豐富原有護理交接的內涵，提高護理照護轉移質量，減少護理不良事件的發生。

5 建議

有關護理照護轉移的研究尚處于探索階段，下一步的研究方向是綜述國內外學者的相關論點，結合具體情況構建一套適合我國國情的護理照護轉移模型及質量評價標準，為護理質量管理打下基礎，為病人安全提供保障。